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熱者寒之，這五種寒以清熱之法你會(huì)用么？

2022.03.16

| 導(dǎo)讀：發(fā)熱是臨床最為常見的癥狀，六經(jīng)為病均可見發(fā)熱，表、里、半表半里都有可能存在發(fā)熱，陰證可以發(fā)熱，陽證也可發(fā)熱。但并不是所有的發(fā)熱都要用清熱之法，同時(shí)，寒涼藥物的選擇需要我們準(zhǔn)確辨證，因證施藥，才能做到清熱法的“精準(zhǔn)應(yīng)用”。本期為大家分享馬家駒老師主講的《清熱法臨床應(yīng)用的幾個(gè)注意事項(xiàng)》，供諸位同道參考。（編輯：木易火耳）

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

發(fā)熱不見得一定清熱

發(fā)熱只是一個(gè)癥狀，發(fā)熱并不見得都是陽證。我們說寒者熱之、熱者寒之。只有在熱證的時(shí)候才能用寒涼的方法治療，也就是所謂的清熱。臨床上發(fā)熱是癥狀并不是證，發(fā)熱是否要清熱，需要看發(fā)熱背后有沒有熱證。

臨床中看病的思路是辨證論治，辨的是證，治療的同樣是證，而不是癥狀。發(fā)熱只是癥狀，從六經(jīng)角度來看，表、里、半表半里都有可能存在發(fā)熱，陰證可以發(fā)熱，陽證也可發(fā)熱，因此六經(jīng)皆有發(fā)熱，這時(shí)候我們需要判別。首先需要明確陰證的發(fā)熱是絕對(duì)不能清熱的。其次陽證的發(fā)熱，還需要辨別病位。

表陽證的發(fā)熱，是正邪交爭于表，陽氣郁遏不達(dá)所致，雖有發(fā)熱，并非熱證，因此也不能用清熱的辦法去治療，怎么治療？用辛溫的麻黃湯發(fā)汗解表，可以汗出熱退。正如內(nèi)經(jīng)所謂的體若燔炭汗出而散。所以表陽證太陽病的發(fā)熱，不能清熱，而是用辛溫的方法去治療。

在半表半里證的少陽病的發(fā)熱，是和解少陽，只有病位在里的陽明病的發(fā)熱，我們才能用清熱的方法。既然要清熱，寒以清熱，就要用到性味屬寒的藥物，但寒性的藥物又分辛寒、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒等。所以我們還需要進(jìn)一步了解。

辛寒、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒的臨床應(yīng)用

表熱的時(shí)候解表散熱，里熱的時(shí)候清解里熱，半表半里熱的時(shí)候和解熱邪。治療原則不容混淆。

辛寒，顧名思義，味辛能散，所以在需要透熱外達(dá)且兼有表證的時(shí)候，治療應(yīng)用的范圍比較廣，比如我們之前所講的是以生石膏為代表。在之前我們談過為何與麻黃相配的都是石膏，而不是黃連，就在于石膏味辛，可以達(dá)熱出表。

苦寒的代表藥是黃連，主要方劑為黃連解毒湯等。苦寒可以直折，苦寒可以堅(jiān)陰，里熱郁遏在里的時(shí)候，多用苦寒。另外濕熱證的時(shí)候也多用苦寒，外科瘡瘍的時(shí)候多用苦寒藥物外敷，也體現(xiàn)了苦寒燥濕的作用。

甘寒的藥物以生地、麥冬為代表，既能夠清熱，又能夠甘寒養(yǎng)陰。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候熱盛會(huì)導(dǎo)致津傷，在津傷的時(shí)候，就需要照顧到津液不足，就需要養(yǎng)陰清熱，這就是生地、麥冬的臨床治療作用。生地、麥冬、玄參在一起，又稱為增液湯，從增液湯方劑名就能夠看出其功效為甘寒養(yǎng)陰，養(yǎng)陰能不能清熱？是可以的，雖然說甘寒養(yǎng)陰的，但大劑量的甘寒養(yǎng)陰藥物是能夠清熱的，少量的水是潤燥生津的，但大量的水，一盆水上去是可以滅火的。所以增液湯在臨床上治療陽明病的陰虛便秘兼有火熱的時(shí)候，是需要大劑量的應(yīng)用，小劑量無濟(jì)于事。

咸寒，我們一般指的就是動(dòng)物類的藥物，比如三甲復(fù)脈湯中的三甲，牡蠣、鱉甲、龜板，這些動(dòng)物藥物咸寒養(yǎng)陰，但同時(shí)因?yàn)閯?dòng)物類藥物屬于介質(zhì)，其性動(dòng)，還有一定的軟堅(jiān)散結(jié)、活血逐瘀的作用，這就是為什么在金匱要略中的鱉甲煎丸，以鱉甲為命名。青蒿鱉甲湯治療溫病后期邪伏陰分證，其實(shí)就是熱邪深入陰分，陰虛而熱不解。青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，涉及青蒿與鱉甲的配伍，體現(xiàn)了鱉甲咸寒養(yǎng)陰清熱的作用。

酸寒，可能大家首先會(huì)想起來白芍，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。芍藥、甘草配伍酸甘化陰。我們都非常熟悉，用于肝陰不足的治療。但需要我們知道烏梅的酸、五味子的酸，在熱證時(shí)候的應(yīng)用，大家有沒有感覺到，當(dāng)你腦海中浮現(xiàn)烏梅味酸的時(shí)候，你的口腔有變化嗎？曹操的望梅止渴故事，也充分體現(xiàn)了烏梅的酸以斂津，夏季的酸梅湯就是如此。在如五味子的酸，配合上麥冬、人參，就是生脈散，可以益氣生津而補(bǔ)心氣。

熱者寒之，但這個(gè)寒怎么去選用也是大有不同的，我們今天簡單分析了上述辛寒、甘寒、苦寒、咸寒、酸寒的區(qū)別。在養(yǎng)陰的時(shí)候，也需要注意，大家要以經(jīng)方六經(jīng)體系為主，適當(dāng)借鑒一些后世理論來拓展我們的思路。

在臟腑辨證體系下，五臟心肝脾肺腎都有陰虛不足的時(shí)候，我們需要養(yǎng)陰，陰虛就要補(bǔ)，養(yǎng)陰具體落實(shí)到不同的臟腑上，具體用藥也不同，比如心陰不足，我們常常用生脈散，用麥冬來養(yǎng)心陰，脾胃陰傷的時(shí)候，多參考葉天士開創(chuàng)的胃陰理論，采用石斛來養(yǎng)胃陰。在肝陰不足的時(shí)候，我們都非常熟悉，用芍藥甘草湯，也就是以芍藥來養(yǎng)肝陰，在肺陰不足的時(shí)候，我們往往用沙參，如用治肺胃陰傷的沙參麥冬湯，在腎陰不足的時(shí)候，我們就采用地黃來養(yǎng)腎陰，如六味地黃丸等。這是五臟陰虛補(bǔ)法，各不相同。

簡單小結(jié)一下，辛寒透熱，苦寒直折，甘寒養(yǎng)陰，酸寒?dāng)筷帲毯肽I。補(bǔ)陰的時(shí)候，可以參看清代柳寶怡的說法：生地滋腎陰，白芍滋肝陰，石斛養(yǎng)胃陰，沙參養(yǎng)肺陰，麥冬養(yǎng)心陰。

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