圍麻醉期突發(fā)心肌缺血與急性心肌梗死
一、圍麻醉期突發(fā)心肌缺血與
急性心肌梗死的發(fā)生情況及危害
近年來冠心?。╟oronary artery disease，CAD）在我國的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢，手術(shù)患者中伴有冠心病的患者數(shù)量也相應(yīng)增多。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其他因素的影響，冠心病患者在圍麻醉期可發(fā)生冠狀動脈的供血和心臟需血失衡，導(dǎo)致冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，從而引起心肌急劇的缺血缺氧（圍麻醉期心肌缺血，peri-anesthesia myocardial ischaemia），甚至心肌的壞死（圍術(shù)期急性心肌梗死，peri-anesthesia myocardial infarction，PMI）。由于此類患者手術(shù)風(fēng)險顯著大于一般患者，因此，及時、有效地診斷和治療圍麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明顯改善患者的預(yù)后。
一般而言，心肌缺血主要發(fā)生在術(shù)后，與心肌梗死（MI）和心血管其他并發(fā)癥密切相關(guān)。相反，術(shù)中心肌缺血相對少見，且很少與心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。因此，就麻醉本身而言，無論是全身麻醉還是區(qū)域麻醉，只要未出現(xiàn)并發(fā)癥，都不是高危心臟病患者行非心臟手術(shù)的危險因素。相反，沒有并發(fā)癥的麻醉反而能提高心肌缺血發(fā)生的閾值。圍麻醉期中的手術(shù)操作及術(shù)后應(yīng)激，是心肌缺血、梗死及心源性死亡的主要促發(fā)因素。
在發(fā)生圍麻醉期急性心肌梗死之前，幾乎所有患者術(shù)后都存在持續(xù)的（＞100分鐘）ST段壓低型心肌缺血，而ST段抬高型心肌梗死在術(shù)后相對少見。多數(shù)圍麻醉期急性心肌梗死發(fā)生在術(shù)后最初24?48小時，且絕大部分圍麻醉期急性心肌梗死缺乏明顯的臨床癥狀，心電圖一般都表現(xiàn)為無Q波型心肌梗死。非外科患者心肌梗死與圍麻醉期急性心肌梗死的主要區(qū)別在于發(fā)生心梗的地點、診斷出心肌梗死的時間和狀況。大多數(shù)非外科患者心梗發(fā)生在院外，當(dāng)患者就診時已出現(xiàn)進展期心肌梗死的癥狀和體征，或已發(fā)生心肌梗死，而圍麻醉期急性心肌梗死都發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，可以前瞻性地預(yù)測在術(shù)后短期內(nèi)（1?5天）圍麻醉期急性心肌梗死發(fā)生的可能性。因此，對于圍麻醉期急性心肌梗死而言，患者通常處于嚴(yán)密監(jiān)護之下。因為心電圖監(jiān)測具有獨一無二的優(yōu)勢，連續(xù)的心電圖監(jiān)測應(yīng)始于麻醉開始之前，并持續(xù)到麻醉后數(shù)小時或者數(shù)天?，F(xiàn)今使用的12導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)監(jiān)測輔以肌鈣蛋白測定等方法，使圍麻醉期心肌缺血和心肌梗死之間具有更好的相關(guān)性。
對于冠心病患者，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動者，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖，每日做一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖，并與術(shù)前心電圖相比較。若術(shù)后突然出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、心律失常或充血性心力衰竭征象時，均應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能，應(yīng)立即進行心電圖和有關(guān)血清酶學(xué)檢查，以便及早診斷和及時處理。
1.心肌完全依賴有氧代謝，其細(xì)胞內(nèi)氧和ATP貯存很少，一旦發(fā)生缺血，心肌迅速從有氧代謝轉(zhuǎn)化為無氧代謝，從而產(chǎn)生大量的乳酸，使心肌細(xì)胞內(nèi)pH降低，繼而離子泵運轉(zhuǎn)失調(diào)，大量Ca2+進入細(xì)胞內(nèi)，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞解體等不可逆的改變。
2.心肌缺血幾秒鐘即可引起收縮力減弱，缺血1?5分鐘恢復(fù)再灌注，其收縮功能需數(shù)小時甚至24小時才能恢復(fù)正常。若缺血＞20分鐘恢復(fù)再灌注，心肌就不可能完全恢復(fù)并在其缺血中心部位發(fā)生壞死，通常從心內(nèi)膜向心外膜波及。
3.心肌缺血對機體的不利影響在于干擾心臟泵注功能，首先是舒張功能的改變，對心室順應(yīng)性的影響，取決于心肌氧供與氧耗情況。若冠狀動脈血流量減少80%，可引起心臟收縮無力。冠狀動脈血流量減少95%，則出現(xiàn)心室動力障礙。
4.心肌缺血嚴(yán)重時，可發(fā)生血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致心律失常、肺水腫、心肌梗死、休克甚至心搏驟停。
(1)冠狀動脈血流下降。
①冠狀動脈狹窄：冠狀動脈粥樣硬化(冠狀動脈血流下降最主要的因素，也是術(shù)前心肌缺血的重要原因)及冠狀動脈痙攣等。
②主動脈舒張壓降低：當(dāng)失血過多、麻醉過深等因素導(dǎo)致血壓過低時，主動脈舒張壓降低可引起心肌灌流不足、缺血，伴有主動脈瓣關(guān)閉不全的患者尤為明顯。
③低血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全。
④心率增快：麻醉過淺、血容量不足，導(dǎo)致心肌灌流量減少，從而引起心肌缺血。
⑤血液攜氧能力降低：血紅蛋白含量減少，如失血、貧血；氧合血紅蛋白解離曲線異常，如堿中毒；血氧飽和度下降。
(2)肺換氣和(或)肺通氣功能下降。
(1)心率增快，見于麻醉過淺、發(fā)熱、疼痛等，可顯著增加心肌氧需，降低心肌氧供，從而誘發(fā)心肌缺血。
(2)室壁張力增加：①前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室容積和半徑增加，室壁張力相應(yīng)增加，心肌收縮就要消耗更多能量及氧，見于圍麻醉期輸血、輸液過多等；②后負(fù)荷增加常見于高血壓，心臟為了有效泵出血液，需要額外消耗更多的能量和氧氣。
(3)心肌收縮性增強，見于應(yīng)用正性肌力藥物、交感-腎上腺系興奮。
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缺血性心臟病(包括心肌梗死)的治療是一個綜合的過程，其治療的優(yōu)先目標(biāo)是盡可能地延長患者的生命。
包括戒煙，低脂肪、低膽固醇飲食控制體重，定期的有氧運動，有效控制高血壓、糖尿病、肥胖及高脂血癥。還應(yīng)糾正貧血、低血壓、低血容量、酸堿與電解質(zhì)失衡、控制心率并給予恰當(dāng)?shù)男g(shù)前藥物，為控制心絞痛發(fā)作，術(shù)前用β受體拮抗藥治療者不必停藥。
體表小手術(shù)者應(yīng)選用局麻：四肢、下腹部手術(shù)可選用區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉；創(chuàng)傷重且時間長宜選用氣管內(nèi)全身麻醉。麻醉手術(shù)中需充分供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定、避免心率和血壓劇烈變化。
誘導(dǎo)時盡量消除心血管應(yīng)激所引起的心率和血壓的劇烈波動，芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、苯磺阿曲庫銨需合理配伍運用。心功能欠佳者可改用依托咪酯0.2?0.3mg/kg。
術(shù)中維持適宜的麻醉深度，及時補充血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。加強呼吸管理，確保呼吸道通暢；防止高碳酸血癥和低二氧化碳血癥；維持血氣在正常范圍之內(nèi)。
（1）β受體拮抗藥：治療心絞痛的主要藥物，常用普荼洛爾、美托洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等，此類藥物可治療心絞痛、減慢心率、降低心肌耗氧并增加冠狀動脈血流。若劑量過大，可能抑制心肌收縮力。其禁忌證為有嚴(yán)重的心動過緩、病竇綜合征、嚴(yán)重的反應(yīng)性氣道疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及未控制的充血性心力衰竭。最常見的不良反應(yīng)是疲勞和失眠。
（2）鈣通道阻滯藥：常用維拉帕米，此類藥物作用獨特，可減慢心率，擴張冠狀動脈而防治心肌缺血，還可用于治療高血壓。但禁用于嚴(yán)重充血性心力衰竭的患者，共同的不良反應(yīng)為低血壓、外周水腫及疼痛等。
（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：常用卡托普利，卡托普利可擴張冠狀動脈，增加血流，又可降低血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥推薦用于所有冠狀動脈疾病的患者，尤其是那些伴有高血壓、左心室功能障礙或糖尿病的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的禁忌證包括對藥物不耐受或過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄及腎衰竭患者。
（4）硝酸甘油：硝酸甘油對全身大動脈和靜脈均有擴張作用，增加側(cè)支循環(huán)，降低左心室舒張末壓和室壁張力，減少心肌氧耗，且有利于冠狀動脈血流從心外膜流向心內(nèi)膜，從而改善全層心肌供血。需注意當(dāng)收縮壓＜90mmHg、心率＜60次/分或大于100次/分，以及低血容量者禁用。
硬膜外鎮(zhèn)痛泵、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等均可擴張冠狀動脈、減慢心率、減少心肌耗氧、緩解心絞痛。
冠狀動脈溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)。
麻醉醫(yī)生應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)心肌梗死，正規(guī)治療包括即刻再通（包括血管再通及血管重建術(shù)），應(yīng)用阿司匹林和β受體拮抗藥，禁用鈣通道阻滯藥，左心室功能差的患者禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。對進行性心肌梗死的患者，主動脈球囊反搏（IABP）可增加冠狀動脈血流，同時降低心臟負(fù)荷。
圍麻醉期突發(fā)心肌缺血與急性心肌梗死是圍麻醉期死亡的主要原因，對麻醉醫(yī)生是一個很大的考驗。
五、圍麻醉期突發(fā)心肌缺血與
急性心肌梗死的典型案例分享
患者，男性，72歲，體重70kg，以“反復(fù)左上腹痛10年，加重2個月”為主訴入院，診斷為“胃潰瘍”，擬于全身麻醉下行“胃大部切除術(shù)”?；颊呒韧哐獕?0余年，口服阿司匹林、地奧心血康、尼群地平控制（具體劑量不詳）。術(shù)前血壓控制良好，一般在140/70mmHg。曾被診斷為冠心病、陳舊性下壁心肌梗死（具體診療內(nèi)容不詳）。入院后患者一般情況良好，營養(yǎng)中等，主動體位，查體合作。心電圖示：竇性心律、ST-T改變。超聲心電圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)50%?；颊呷胧中g(shù)室后突然大汗淋漓，面罩給氧，快速輸入膠體液500ml，測血壓65/45mmHg，SpO295%，Ⅱ?qū)?lián)心電圖示竇性心律，心率52次/分。靜脈給麻黃堿10mg，血壓回升至130mmHg左右，患者自覺癥狀緩解。考慮到患者有高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死病史，遂即請心內(nèi)科會診。心電圖示V7、V8、AVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低，提示側(cè)壁、后壁心肌梗死，立即給予1mg嗎啡、l00mg多巴胺加入500ml生理鹽水，硝酸甘油5mg加入500ml0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。數(shù)分鐘后患者突發(fā)呼吸困難，意識喪失，呼吸驟停，立即面罩加壓給氧，胸外心臟按壓。2分鐘后患者意識恢復(fù)，測血壓110/65mmHg，SpO297%，迅速送往ICU，診斷為急性側(cè)壁、后壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死。心電監(jiān)護提示竇性停搏、交界性逸搏。冠狀動脈造影示：左主干散在斑塊；前降支全程彌漫斑塊；回旋支彌漫斑塊；右冠狀動脈全程彌漫斑塊。結(jié)論：三支病變累及冠狀動脈左主干、回旋支、右主干。急行冠狀動脈支架置入術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。
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