圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉
筆記 杭博 排版 羅娜
一、圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況及危害
術(shù)中知曉是指患者在全身麻醉手術(shù)中存在意識和明確的記憶，是全身麻醉的并發(fā)癥之一。
意識由皮質(zhì)下介導(dǎo)的大腦覺醒和由丘腦皮質(zhì)系統(tǒng)介導(dǎo)的主觀體驗(yàn)構(gòu)成，記憶由內(nèi)隱記憶（無意識記憶）和外顯記憶（有意識記憶）構(gòu)成。其中，具有外顯記憶的術(shù)中知曉是患者和麻醉醫(yī)師共同關(guān)心的問題，其可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理后遺癥，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
術(shù)中知曉的發(fā)生率可以定義為全身麻醉手術(shù)中未能抑制覺醒、體驗(yàn)和外顯記憶的發(fā)生率。最早術(shù)中知曉是1950年Winterbottom提出的一個病案報告，其患者對疼痛有明確的回憶，且有麻痹的感覺和聽到了醫(yī)師之間的會話。其后大量的前瞻性研究證實(shí)術(shù)中知曉的存在。美國和歐洲的研究顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率平均為每1000例患者中有1?2例，相比亞洲國家為低，可能與麻醉技術(shù)的不同有關(guān)。在亞洲地區(qū)，如我國和泰國，術(shù)中知曉的發(fā)生率相對較高。我國術(shù)中知曉發(fā)生率平均為每1000例患者中有3?4例，泰國的術(shù)中知曉發(fā)生率為1.05%。但我國的研究樣本量相對較小，尚缺乏有關(guān)術(shù)中知曉的大樣本多中心研究。
術(shù)中知曉是一種不愉快的經(jīng)歷，是全身麻醉期間嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中知曉一旦發(fā)生后會給患者造成不同程度的影響，輕時患者僅有聽覺的感知和回憶，無疼痛或其他感知；重時患者還會有對疼痛的感知、麻痹感（如感到被束縛感、不能說話和呼吸）、焦慮、窒息、瀕死等。術(shù)后嚴(yán)重時會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（post-traumaticstressdisorder,PTSD）,表現(xiàn)為心理和行為異常、失眠、重復(fù)噩夢、懼怕手術(shù)甚至醫(yī)院、精神失常等，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。目前，醫(yī)院的核心制度包括醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從此目的出發(fā)，研究術(shù)中知曉已是刻不容緩。
既往普遍認(rèn)為全身麻醉期間術(shù)中知曉是一種罕見的并發(fā)癥，但隨著對術(shù)中知曉（尤其是內(nèi)隱記憶）的深入研究和心理學(xué)測試方法的不斷發(fā)展，全身麻醉期間監(jiān)測到術(shù)中知曉的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。術(shù)中知曉可以導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重心理應(yīng)激或精神障礙，甚至形成惡性醫(yī)療糾紛；同時，術(shù)中知曉也對當(dāng)事麻醉醫(yī)師帶來頗為棘手的被動局面?？梢姡砺樽硇g(shù)中知曉引發(fā)的醫(yī)患安危值得我們深思。
二、圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉的原因分析
據(jù)報道，全身麻醉期間發(fā)生術(shù)中知曉與以下危險因素有關(guān)：女性患者、術(shù)中應(yīng)用喉罩進(jìn)行氣道管理、麻醉維持過程中一段時間未用或全程沒有用揮發(fā)性麻醉劑、術(shù)中血壓波動明顯、術(shù)前未用苯二氮?類等順行性遺忘作用的藥物及不恰當(dāng)?shù)臏\麻醉等。因此，若全身麻醉患者有以上高危因素時，我們宜警惕發(fā)生術(shù)中知曉。
目前普遍認(rèn)為，全身麻醉期間術(shù)中知曉是一種無法避免的麻醉并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)中知曉的因素很多，如麻醉醫(yī)師因素、患者自身因素、麻醉儀器設(shè)備因素等。這些因素導(dǎo)致術(shù)中知曉原因復(fù)雜，比如：實(shí)施麻醉的醫(yī)師的技術(shù)水平；為了手術(shù)的要求使用肌松藥使麻醉深度變淺；麻醉醫(yī)師在使用足量的肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，而忽略了意識抑制的作用；為了保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師有意識的減淺麻醉；患者對藥物反應(yīng)的個體差異，如女性患者更易較男性發(fā)生術(shù)中知曉；全麻藥物停用過早；麻醉儀器設(shè)備出現(xiàn)異常沒有被及時發(fā)現(xiàn)等。
針對全身麻醉期間術(shù)中知曉，目前已經(jīng)開展了多種防范措施。為了避免術(shù)中知曉，要求術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷和技術(shù)關(guān)懷。術(shù)前麻醉醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行充分評估,極早發(fā)現(xiàn)易發(fā)生術(shù)中知曉的患者,對有高危因素患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通甚至必要時運(yùn)用藥物減輕其心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要約束自己的行為，不要談?wù)摶颊叩牟∏?，抱怨手術(shù)的進(jìn)程及必須禁止所有不尊重患者或?qū)е禄颊呔駝?chuàng)傷的評論，重視患者的隱私；同時麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對患者麻醉深度的監(jiān)測，合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛、肌松和麻醉藥，保持麻醉于適當(dāng)?shù)纳疃?。術(shù)后一天內(nèi)對患者進(jìn)行回訪，確定或疑似術(shù)中知曉患者必須盡早給予處理。
由于麻醉操作和監(jiān)測技術(shù)較之前有了很大的進(jìn)步，術(shù)中知曉的危險因素也可能發(fā)生了變化。目前，這些因素一般屬于與患者和手術(shù)相關(guān)的因素?；颊叻矫娴囊蛩匕ǎ?/p>
①患者對麻醉藥物產(chǎn)生遺傳型抗藥或獲得性耐藥。
②習(xí)慣性飲酒的患者可能需要更多劑量的麻醉藥。
③心血管手術(shù)患者本身心功能儲備低，不能耐受高劑量麻醉藥，低劑量麻醉下易發(fā)生術(shù)中知曉。
④氣管插管困難的患者發(fā)生術(shù)中知曉的危險性大，可能是因?yàn)樵陂L時間插管嘗試期間未能保證足夠的麻醉深度。
⑤黑色素皮質(zhì)素受體基因發(fā)生突變的患者比沒有發(fā)生這種突變的患者對吸入性麻醉有更高的要求。
手術(shù)相關(guān)因素包括：
①肌肉松弛藥的使用可以增加術(shù)中知曉的發(fā)生率。
②與吸入麻醉相比，全靜脈麻醉發(fā)生術(shù)中知曉的比例更高，可能是因?yàn)槲肼樽碇?，麻醉醫(yī)生可以使用現(xiàn)代技術(shù)對患者呼出的麻醉氣體進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測并設(shè)置低濃度報警，而靜脈麻醉不具備這些條件。
③人為錯誤，如麻醉藥劑量的計算錯誤等。
三、圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉的應(yīng)對策略
目前認(rèn)為，以下措施有利于減少圍術(shù)期術(shù)中知曉的發(fā)生：
①術(shù)中不能避免實(shí)施淺麻醉時（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)或剖宮產(chǎn)等）可在術(shù)前與這些患者進(jìn)行討論，告知他們可能有術(shù)中知曉發(fā)生的危險。
②術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，如苯二氮?類和東莨菪堿，尤其是針對我們可以預(yù)料到那些術(shù)中可能處于淺麻醉狀態(tài)的患者。
③合理使用肌松藥和鎮(zhèn)痛藥，以及其他靜脈麻醉藥，避免單純的肌肉松弛。除非手術(shù)需要，應(yīng)保持四個成串刺激監(jiān)測在最低限。監(jiān)測麻醉藥物濃度，至少給予0.6?0.8MAC的吸入麻醉藥。
④充足的誘導(dǎo)劑量，體動是淺麻醉或麻醉深度不足的重要標(biāo)志。對困難氣管插管的患者還要注意及時追加鎮(zhèn)靜藥物量。
⑤應(yīng)用鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀。腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）可減少術(shù)中知曉的發(fā)生率。
⑥手術(shù)室人員避免不恰當(dāng)?shù)脑u論、笑話、討論其他患者或不相關(guān)的話題或給患者使用耳塞，減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生。
⑦定期對麻醉機(jī)及其蒸發(fā)器進(jìn)行保養(yǎng)和維修,實(shí)施麻醉前要慎重檢查麻醉機(jī)及呼吸機(jī),確認(rèn)各種裝置和監(jiān)測設(shè)備的可靠性。
⑧麻醉醫(yī)師應(yīng)對使用過β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥，以及那些可掩蓋淺麻醉狀態(tài)所導(dǎo)致生理反應(yīng)藥物，保持警惕。
患者一旦被發(fā)現(xiàn)遭遇術(shù)中知曉，目前通常的做法是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時釆取措施與患者及其家屬溝通，盡量促使患者恢復(fù)身心健康。
1.麻醉醫(yī)師和患者的有效溝通
2.早期心理干預(yù)
3.改善患者睡眠
四、圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉的思考
現(xiàn)今尚未發(fā)現(xiàn)一種麻醉深度監(jiān)測儀器和方法完全可以用來判斷麻醉后患者意識消失的準(zhǔn)確界限。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對患者的人文和技術(shù)關(guān)懷可以減少術(shù)中知曉，但目前尚無法從根本上預(yù)防術(shù)中知曉。因此，完全避免全身麻醉期間術(shù)中知曉仍是全球一項艱巨的任務(wù)和挑戰(zhàn)，只有真正理解意識產(chǎn)生的機(jī)制及不同麻醉藥物對意識成分的影響才是根本解決途徑。
1.預(yù)防術(shù)中知曉藥物與監(jiān)測方法的再評估目前一致認(rèn)為，術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物可以有效地預(yù)防術(shù)中知曉。咪達(dá)唑侖是苯二氮?類藥物，有很好的順行性遺忘作用，同時具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，很多醫(yī)院已被常規(guī)用于預(yù)防全身麻醉期間術(shù)中知曉的發(fā)生。
現(xiàn)今臨床監(jiān)測麻醉深度的方法有兩種:一種是常規(guī)的麻醉深度監(jiān)測，如監(jiān)測麻醉藥物的劑量和濃度及患者的生命體征（血壓、心率，以及有無體動、出汗、流淚、瞳孔大小等）。常規(guī)監(jiān)測的重視可以使術(shù)中知曉率下降，但常規(guī)監(jiān)測的敏感度低并且缺乏相對特異性，以致其對防止術(shù)中知曉的作用不大。另一種監(jiān)測為神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，常用的有腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）等監(jiān)測，臨床上認(rèn)為BIS＜60可以有效防止術(shù)中知曉，但是BIS數(shù)值的大小并不是和術(shù)中知曉的發(fā)生有著必然的聯(lián)系，存在著個體差異；研究顯示BIS>60且維持超過4min時患者也未發(fā)生術(shù)中知曉，但也有報道，一例患者BIS值僅47還是發(fā)生了術(shù)中知曉。因此，BIS、AEP等雖然能較客觀地反映鎮(zhèn)靜的程度，指導(dǎo)麻醉用藥使之更加合理化，但僅僅憑借B1S和AEP值也很難準(zhǔn)確反映大腦和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制程度，這些客觀指標(biāo)值目前還不能被確認(rèn)為是監(jiān)測麻醉深度的金標(biāo)準(zhǔn)。如何選擇監(jiān)測手段而有效地監(jiān)測全身麻醉深度，完全杜絕術(shù)中知曉，還需要深入研究。
2.全身麻醉術(shù)中知曉與麻醉醫(yī)師職業(yè)保護(hù)：麻醉醫(yī)師在為患者提供全身麻醉，解決病痛的同時導(dǎo)致術(shù)中知曉，以致患者利益受損而燃及自身；在此事件中如何保障麻醉醫(yī)師合法利益值得關(guān)注。
（1）全身麻醉方案的優(yōu)化與遵守
（2）全身麻醉術(shù)中知曉處理流程的制定:全身麻醉期間術(shù)中知曉一旦不幸發(fā)生，對照制定的處理流程，按照既定的程序應(yīng)對醫(yī)患沖突，有利于避免當(dāng)事麻醉醫(yī)師一時的慌亂,有利于管理者明辨是非，有利于醫(yī)患雙方利益的保護(hù)。
（3）管理部門的合理調(diào)節(jié)：患者不愿意全身麻醉期間術(shù)中知曉對其身心健康造成多余的傷害，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員也無可奈何術(shù)中知曉的發(fā)生。面對醫(yī)患雙方的陳述，相關(guān)的管理部門或協(xié)調(diào)人員應(yīng)該尊重客觀事實(shí)，調(diào)解沖突，化解矛盾，促進(jìn)共識，力求維護(hù)雙方合理利益，履行雙方義務(wù)，共同接受、思考和解決術(shù)中知曉引發(fā)的問題。
(4)麻醉醫(yī)師維護(hù)職業(yè)權(quán)益能力的提升：麻醉醫(yī)師面對患者及其家屬因術(shù)中知曉的指責(zé)及相關(guān)投訴的心態(tài)宜坦誠，不刻意回避；有錯改之，無則加勉；勇于擔(dān)當(dāng)，積極面對術(shù)中知曉引發(fā)糾紛的系列處理程序。當(dāng)事麻醉人員宜認(rèn)真分析與總結(jié)這次術(shù)中知曉的原因及其處理全過程，在合適的情況下，通過合適的方式，可以與同道們分享與共勉。
五、圍麻醉期突發(fā)患者術(shù)中知曉的典型案例分享
患者，女性，32歲，體重48kg,診斷為小乳癥，擬在全身麻醉下行隆乳術(shù)。術(shù)前評估顯示一般情況良好，ASA評級為I級。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和SpO2，測得基礎(chǔ)心率75次/min,血壓105/65mmHg,SpO2 100%。開放外周靜脈，吸氧去氮后麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、羅庫溴銨35mg,順利置入4號喉罩。喉罩充氣后接麻醉機(jī)，查雙側(cè)呼吸音對稱，胸廓起伏正常，無漏氣現(xiàn)象，行控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PCO2 在4.5?5.0kPa(lkPa≈7.5mmHg),吸入藥物維持為2%七氟醚。麻醉后35分鐘時手術(shù)開始，切皮時出現(xiàn)體動，立即靜脈內(nèi)給予芬太尼0.1mg、丙泊酚50mg和維庫溴銨2mg。在麻醉90分鐘時再次出現(xiàn)體動，即刻給予丙泊酚50mg和芬太尼0.05mg靜脈注射。于本次加藥后20分鐘因體動再次給予丙泊酚50mg,同時發(fā)現(xiàn)七氟醚揮發(fā)罐缺藥。給予添加后，七氟醚吸入濃度為2%,直至手術(shù)結(jié)束未有體動。從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束歷時135分鐘，整個手術(shù)過程中患者心率維持在55?70次/min,平均動脈壓維持在65?70mmHg,術(shù)中監(jiān)測儀上未有異常。手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉七氟醚，停止機(jī)控呼吸后5分鐘呼吸恢復(fù)。送患者到蘇醒室繼續(xù)觀察10分鐘后拔出喉罩。5分鐘后患者清醒時情緒異常激動，哭泣，訴說術(shù)中知曉及醫(yī)生談話等內(nèi)容。此時麻醉醫(yī)生確認(rèn)此患者發(fā)生了術(shù)中知曉，立即給予心理疏導(dǎo)，并即刻靜脈內(nèi)給予咪達(dá)唑侖2mg、丙泊酚50mg,隨后以丙泊酚50mg/h的速度微量泵輸注。同時麻醉人員在患者耳旁給予心理疏導(dǎo)和解釋,此時患者處于淺睡眠狀態(tài)，能按指令點(diǎn)頭。90分鐘后停止丙泊酚輸注，患者清醒，情緒較前穩(wěn)定后送返病房。術(shù)后連續(xù)2天隨訪無特殊。
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