病理和病理生理
1，引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%～90%）。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較小。
2，肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓；右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時(shí)心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。
3，栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣;毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷，呼吸面積減??；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性低肺泡通氣。
4，由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE 時(shí)很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導(dǎo)致肺梗死。
5，PTE 所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢，對(duì)發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。
若急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH），繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。
輔助檢查
一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽性(>500mg/l)； PaO2下降。
二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。
三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。 但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。
四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；
五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；
六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。
七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽性率>95%。V/Q顯像的表現(xiàn)可分為
(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。
(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。
八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。
有一定創(chuàng)傷性。
1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；
2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。
九、下肢深靜脈檢查：
1、血管超聲多普勒檢查
2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。
鑒別診斷
由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好PTE的鑒別診斷，對(duì)及時(shí)檢出、診斷PTE有重要意義。
?。ㄒ唬┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/strong>冠心病）
一部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。
（二）肺炎
當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。
?。ㄈ┨匕l(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓
CTEPH通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。CTEPH亦需與其他類型肺動(dòng)脈高壓相鑒別。
?。ㄋ模┲鲃?dòng)脈夾層
PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。
?。ㄎ澹┢渌蛩碌男厍环e液
PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。
?。┢渌蛩碌臅炟?
PTE有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
（七）其他原因所致的休克
PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀：
1）呼吸困難和胸痛：發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗死。
2）焦慮：可能為疼痛或低氧血癥所致。
3）咯血：慢性肺梗死可有咯血。
4）暈厥：常是肺梗死的征兆。由于右心室擴(kuò)大、室間隔左移使左心功能受損、心輸出量下降所致。
2.體征：
1）常見的體征：為呼吸增快、發(fā)紺、肺部濕性啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液。
2）循環(huán)系統(tǒng)體征：有心動(dòng)過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
3）發(fā)熱：約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。
臨床分型
（一）急性肺血栓栓塞癥
1．大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。
2. 非大面積PTE （non-massive PTE）不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn),未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm），屬次大面積PTE（sub-massive PTE）亞型。
?。ǘ┞匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓（CTEPH ）
多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>3OmmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度>5mm），符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
治療
1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
1）對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?/strong>
2）絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力。
3）適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳及舒張支氣管等相應(yīng)的對(duì)癥治療。
4）采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。
5）對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺。
6）若出現(xiàn)血壓下降可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。
7）對(duì)于液體負(fù)荷療法須持審慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。
2.特異性方法
包括溶栓、抗凝和手術(shù)治療。
1）溶栓治療
a.適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE??；對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不推薦溶栓。
b.禁忌證：溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
c.相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中，10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。
d.溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。
2）抗凝治療
a.適應(yīng)證：臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。
b.禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。
c.抗凝血藥物：主要有肝素、低分子肝素和華法林。
d.注意事項(xiàng)：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝禁忌證。
e.抗凝方案、劑量與注意事項(xiàng)：
①普通肝素的推薦用法：予3000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值得1.5～2.5倍。
?、诘头肿痈嗡氐挠梅ǎ焊鶕?jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。
?、廴A法林：在肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法林。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。
抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除。例如，服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。
妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林需注意避孕。
華法林的主要并發(fā)癥是出血。
3）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)
4）肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓
5）放置腔靜脈濾器
6）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療
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