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目前，幾乎所有的肩胛體或頸骨折仍以非手術(shù)治療為主。那么，肩胛骨骨折究竟要不要進(jìn)行手術(shù)治療呢？今天結(jié)合相關(guān)解剖、分型為大家講解肩胛骨骨折的手術(shù)入路和手術(shù)指征！

肩胛骨骨折發(fā)生率較低，占全身骨折的 0.5% ～ 1%，占肩部骨折的 3% ～5%。從高到低排列，其發(fā)生骨折的幾率依次為：肩胛骨體部、肩胛頸、肩胛盂緣、肩胛盂、肩峰、肩胛岡、喙突。

圖源 DOI：10.1097/TME.0000000000000068

約 65% 肩胛骨骨折為混合型，通常由肩背部高能量損傷所致，直接暴力沖擊肩胛骨或通過間接暴力，肱骨頭撞擊肩胛盂，其中交通事故占 73.2%，高處墜落占 17.1%。

DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

• Superior：上緣

  coracoid process 喙突；scapular notch 肩胛切跡
  

• Lateral（axillary）: 外側(cè)緣（腋緣） 
  

• Medial（vertebral）：內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣）

2、Three corner：三角

• Superior angel：上角：約平齊第二肋骨
  

• Inferior angle：下角：約平齊第七肋骨或第七肋間隙    
  

• Lateral angle：外側(cè)角：關(guān)節(jié)盂，盂上、下結(jié)節(jié)
  

3、Three processes：三突

• Coracoid process 喙突；

• Acromion process 肩峰；

• Glenoid process 關(guān)節(jié)盂
  

4、Two surfaces：兩面

• Anterior surface 前面觀：subscapular fossa：肩胛下窩

• Posterior surface 后面觀：spine of scapular 肩胛岡；supraspinous fossa 岡上窩；infraspinous fossa 岡下窩。
  

5、肌肉附著

Rotator cuff 肩袖

Supraspinatus 岡上肌；Infraspinatus 岡下??；teres minor 小圓肌

Subscapularis  肩胛下肌

肩胛骨主要通過肌肉與軀干形成軟組織連接，因此肩胛骨穩(wěn)定性主要由肌肉連接完成，肩胛骨對穩(wěn)定上肢及發(fā)揮上肢功能起重要作用。

1、多發(fā)傷的 「 哨兵 」，肩胛骨合并損傷

• 肺部損傷占 15% ～ 55%；

• 肋骨骨折 25% ～ 45%；

• 鎖骨骨折 26%；

• 顱腦損傷 25%；

• 臂叢神經(jīng)損傷 5% ～ 10%；

• 同側(cè)上肢損傷 12%；

• 脊柱骨折 8%。

2、影像學(xué)檢查 —— X 片

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

True AP view 真正的前后位 X 線片穿過肩關(guān)節(jié)間隙，與矢狀面斜 35°

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

Lateral view 投照中心平行于肩胛骨面與矢狀面呈向后 35°

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

Axillary view 肩胛骨腋位片

3、影像學(xué)檢查 —— 三維 CT

絕大多數(shù)需要 CT 掃描，有助于更明確骨折分型，有助于術(shù)前擬定合理的手術(shù)方案，手術(shù)方式、手術(shù)入路。

肩胛骨形態(tài)極不規(guī)則，各部位骨折的意義和治療指征不同，很難進(jìn)行一個(gè)全面的分類涵蓋所有的骨折情況，因此多數(shù)學(xué)者按照解剖部位進(jìn)行分型。

1、Zdarvkovic-Damholt 分型

• I 型：肩胛體骨折；

• II 型：骨突部位骨折，包括肩峰和喙突；

• III 型：肩胛骨上外側(cè)區(qū)骨折，包括肩胛頸和關(guān)節(jié)盂

2、關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折：Ldeberg 分型

圖源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004

• I 型：關(guān)節(jié)盂邊緣（前 or 后）撕脫骨折

• II 型：骨折線通過關(guān)節(jié)盂下部的橫行/橫行骨折
  

• III 型：骨折線通過關(guān)節(jié)盂上半部的斜行骨折
  

• IV 型：骨折線通過肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的橫行骨折
  

• V 型：IV 型合并關(guān)節(jié)盂下部的骨折
  

3、肩峰骨折：Kuhn 分型

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

• I 型：無移位

• II 型：骨折移位，肩峰下間隙沒有縮小

• III 型：骨折移位，肩峰下間隙變窄

4、喙突骨折：Ogawa 分型

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

• I 型：喙鎖韌帶附著點(diǎn)以近的骨折

• II 型：喙鎖韌帶附著點(diǎn)以遠(yuǎn)的骨折

5、肩胛頸骨折

• I 型 骨折無移位

• II 型 骨折移位大于 1 cm 或成角大于 45°

1、前方入路 —— 三角肌、胸大肌間隙入路

該入路能充分顯露喙突，盂緣前部，盂緣下部。適用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者，喙突骨折和盂緣前部骨折者。

分離三角肌胸大肌間隙時(shí)，注意避免損傷頭靜脈；分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱表面筋膜時(shí)，應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行，以避免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng)；

tips：如需切開肩胛下肌，為避免損傷腋神經(jīng)，應(yīng)上肢外旋位；如需處理喙突，可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，此時(shí)臂叢神經(jīng)血管遠(yuǎn)離喙突。

2、上方入路

用于盂窩上半橫形骨折或盂窩中央橫行骨折；

可以作為單獨(dú)的上方切口，也可以作為后方或前方入路的延伸；顯露肩峰；

沿斜方肌及其下方岡上肌肌腱的纖維方向分離，顯露肩盂上部，切勿傷及肩胛上神經(jīng)及血管。

3、后方入路：Judet 手術(shù)入路

用于肩胛盂后上方骨折、盂窩骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折和肩胛體上、外方骨折及部分肩峰骨折。

圖源：DOI：10.1007/s11999-008-0635-3

從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣，至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛骨下角，呈 L 形。

切斷三角肌后部纖維，并將其向外翻轉(zhuǎn)后暴露下方的岡下肌和小圓肌。

沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡剝離岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部。

Tips：注意「 四邊孔 」、「 三邊孔 」及肩胛上神經(jīng)與動(dòng)脈

1、肩胛骨體部骨折

肩胛骨骨折中比例最高（35% ～ 53%），合并傷發(fā)生率最高，大部分可保守治療，早期功能鍛煉；骨不連發(fā)生率低；畸形愈合癥狀嚴(yán)重可切除骨性突出部分

移位 ＞ 10 mm，成角 ＞ 45°，盂極角 ＜ 20°，存在手術(shù)指征。圖源：10.5435/JAAOS-20-03-130

2、肩胛岡骨折

多伴肩胛體部骨折；可合并肩袖損傷；畸形愈合可能影響肩袖功能；移位明顯的骨折如行非手術(shù)治療，骨折部位可能遺留疼痛；移位 ＞ 8 mm，可考慮手術(shù)治療。

3、肩峰骨折

如肩峰下間隙變窄，建議手術(shù)治療，防止肩關(guān)節(jié)撞擊。

4、喙突骨折

移位大于 1 cm，建議手術(shù)治療

5、肩胛頸骨折

I 型：保守治療，II 型：手術(shù)治療。

6、肩胛盂骨折

占肩胛骨骨折 10%，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；

肩關(guān)節(jié)懸吊韌帶復(fù)合體（SSSC）：由一環(huán)形結(jié)構(gòu)同上下兩個(gè)骨性突起共同組成。

肩胛骨周圍有很多肌肉包繞，血供豐富，骨折愈合率非常高。

肩胛骨體部，后方有岡上肌，岡下肌附著，前方為肩胛下肌，形成「 肌肉夾板 」，維持骨折塊穩(wěn)定，并起到保護(hù)作用。

肩胛骨特殊的「 肌肉夾板 」和較高的愈合率，決定了大多數(shù)患者可以通過保守治療獲得較好療效，但究竟什么是肩胛骨骨折的最精確的手術(shù)指征，目前沒有統(tǒng)一定論，每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的理解不同，也會選擇不同的治療方式。