高血壓病是指一種以動脈收縮壓和(或)舒張壓升高為特征的,可伴有心臟、血管、腦、腎臟和視網(wǎng)膜等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。中醫(yī)學(xué)對高血壓病的認(rèn)識,多歸屬于 “頭痛”、“眩暈”等范疇，后期則可涉及“心悸”“胸痹”、“水腫”、“中風(fēng)”等病證。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病的形成是一個長期的病理生理過程，不是單一因素，而是由素體、精神、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致的。體質(zhì)的陰陽偏盛或偏衰、稟賦不足、臟腑虧損等為發(fā)病的內(nèi)因；情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、勞倦虛衰等為發(fā)病的常見因素。
長期精神緊張，憂思郁怒，使肝氣郁滯，日久化火，肝火亢盛，火耗傷陰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，則出現(xiàn)頭痛頭暈，面赤心煩，目澀而干，耳鳴等癥。若肝陽暴亢，陽亢動風(fēng)，血隨氣逆，挾痰挾火擾動心神，則見四肢面部或唇舌發(fā)麻，筋惕肉瞬，手足顫抖等，甚則出現(xiàn)口眼歪斜，中風(fēng)暈厥。
飲食不節(jié)如喜食肥甘，飲酒過度，或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，痰濁阻滯經(jīng)脈，挾肝火上擾清竅，或肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，或下焦陽氣虛衰，水濕不化，阻遏氣機(jī)升降，亦可致血壓升高，產(chǎn)生頭暈頭痛，頭重如裹，胸悶胸痛，嘔惡等癥。
年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致陰虛陽亢；水虧不能上濟(jì)心火，或勞心過度，耗傷陰血，心火熾盛，下汲腎水，均可致心腎不交，則見心悸怔忡，失眠健忘等癥。元?dú)馓潛p，無力運(yùn)行血液，血行不暢，而致氣虛血瘀，產(chǎn)生眩暈心悸，神疲肢倦，氣短乏力，心痛舌紫等癥。誠如景岳所言：“眩暈一癥，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！?/p>
婦人因多育或天癸將竭之際，腎氣虛衰，沖任失調(diào)，血海漸枯，腎虛于下，火炎于上，亦可發(fā)本病。
瘀血也與本病密切相關(guān)，這就是“眩暈者，有因于死血者。諸陽上行于頭，諸經(jīng)上行于目，血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄也，薄則上虛而眩暈生?！?（《景岳全書》）
總之，高血壓病多由于肝、腎、心、脾的陰陽平衡失調(diào)和陽亢、內(nèi)火、痰濁、血瘀等邪擾亂所致。
【診斷要點(diǎn)】
一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)
1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓病學(xué)會（WHO/ISH）提出的18歲以上成年人高血壓定義為：在未服用降壓藥物下持續(xù)性血壓增高或非同日多次（3次以上）檢測血壓達(dá)到或超過正常上限，即常規(guī)血壓測量SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg。動態(tài)血壓監(jiān)測正常值：24小時＜130/80mmHg,白晝＜135/85mmHg,夜間＜125/75mmHg，自測血壓正常值＜135/85mmHg。
1. 根據(jù)血壓水平的高血壓定義及分類
類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)
理想血壓 <120 <80
正常血壓 <130 <85
正常高值 130-139 85-89
1級高血壓(“輕度”) 140-159 90-99
亞組：臨界高血壓 140-159 90-94
2級高血壓(“中度”) 160-179 100-109
3級高血壓(“重度”) ≥180 ≥110
單純收縮期高血壓 ≥140 <90
亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90
注：患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg,亦應(yīng)診斷為高血壓。
2. 癥狀 原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期無癥狀，或有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，亦可以多年自覺良好而偶于體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。
3. 體征 高血壓患者多數(shù)無體征。也可在體檢時聽到主動脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動脈瓣區(qū)收縮雜音或收縮早期喀喇音。長期持續(xù)高血壓患者可以有左心室肥厚并可聞及第四心音。
4. 檢驗與檢查 為了原發(fā)性高血壓的診斷、了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物的目的，必須進(jìn)行下列實驗室檢查：血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血脂，血糖，電解質(zhì)，心電圖及心臟彩超，胸部X線檢查，眼底檢查等。早期患者上述檢查可以無異常，后期高血壓患者可出現(xiàn)尿蛋白增多及尿常規(guī)異常，腎功能減退，胸部X線片可見主動脈弓迂曲延長、左心室增大，心電圖及心臟彩超可見左心室肥大勞損。部分患者可伴有血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白、膽固醇的降低，也常有血糖或尿酸的水平增高。
5. 常見并發(fā)癥
心 長期高血壓可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展并使心肌耗氧量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
腦 長期高血壓可形成小動脈的微動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促使腦粥樣硬化的發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可引起高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。
腎 長期持久血壓升高可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。
血管 除心、腦、腎血管病變以外，嚴(yán)重高血壓可促使形成主動脈夾層并破裂，?？芍旅?/p>
二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)
高血壓病病機(jī)關(guān)鍵是肝腎陰陽失調(diào)，而以陰虛為本；病理因素有風(fēng)、陽、火、痰、瘀；病位主要在肝腎，可涉及于心脾和沖任；證多虛實夾雜，早期以實證或本虛標(biāo)實為主，晚期以虛證為主。具體言之首當(dāng)辨清病理性質(zhì)，掌握陽亢與陰虛，標(biāo)實與本虛的主次；再當(dāng)區(qū)別病理因素，標(biāo)實為主者，應(yīng)分清風(fēng)、火、痰的主次、兼夾，以及審察臟腑病機(jī)，本虛為主者，應(yīng)鑒別肝、腎、心的主次。
【辨證施治】
一、治療原則
應(yīng)緊緊抓住陰虛是本，陽亢是標(biāo)這基本病機(jī)，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，調(diào)整肝、腎、心、脾陰陽氣血的偏盛偏衰，祛除風(fēng)、火、痰、瘀等實邪，以恢復(fù)機(jī)體的正常功能。具體而言，虛者應(yīng)予以滋陰，陰虛及陽者又當(dāng)溫養(yǎng)，或柔肝、滋腎、養(yǎng)心、健脾；實者當(dāng)據(jù)證予以潛陽、熄風(fēng)、清火、化痰。
二、分證論治
1. 肝火亢盛證
主癥 頭痛頭暈，面紅耳赤，煩躁易怒，便干溲赤，口干口苦，舌紅苔黃或厚膩，脈弦或弦數(shù)有力為臨床常見癥狀。
治法 平肝潛陽，瀉熱降火。
方藥 龍膽瀉肝湯加減。常用藥物如：龍膽草12克，黃芩10克、梔子10克、澤瀉10克、木通10克、菊花15克、夏枯草15克、石決明各20克。
如便秘苔黃燥，形氣俱實者，酌加枳實、厚樸、蘆薈、生大黃以行氣通便；頭痛眩暈甚者，酌加珍珠母、白蒺藜以平肝熄風(fēng)安神；頸項強(qiáng)痛者，酌加地龍，白芍，葛根以解痙通絡(luò)；肢麻者，酌加法夏、竹茹、膽南星、豨薟草以化痰通絡(luò)。
2. 陰虛陽亢證
主證 頭暈頭痛，頭重腳輕，耳鳴眼花，失眠健忘，五心煩熱，心悸多夢，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)等為臨床常見癥狀。
治法 滋陰平肝，疏郁解熱。
方藥 天麻鉤藤飲加減。常用藥物如：天麻10克，鉤藤15克、石決明15克、黃芩15克、菊花15克、生地黃15克、牛膝15克、桑寄生15克、杜仲各15克，夜交藤20克。
如口干舌燥甚者，酌加石斛、玄參以滋陰生冿；大便秘結(jié)者，酌加火麻仁，柏子仁以潤腸通便；如胸悶心痛者，酌加丹參，瓜蔞活血化痰通絡(luò)；若肝腎陰虛較甚，致風(fēng)陽上擾，癥見頭痛劇烈，肢體麻木，甚則抽搐肉瞬者，酌加代赭石、龍骨、牡蠣、白芍、天門冬、川楝子、白蒺藜以平肝熄風(fēng)。
3. 肝腎陰虛證
主證 頭昏眼花，目澀而干，耳鳴，手足心熱，失眠多夢，腰酸腿軟，足跟痛，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)干紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)或細(xì)弱等為臨床常見癥狀。
治法 滋腎養(yǎng)肝。
方藥 首烏延壽丹加減。常用藥物如：制何首烏20克，牛膝15克、菟絲子15克、女貞子15克、豨薟草15克、杜仲15克、桑寄生15克、旱蓮草15克、龜板膠15克、生地黃15克、磁石各15克。
如腰酸腿軟甚者，酌加續(xù)斷、豬脊髓以補(bǔ)腎強(qiáng)腰；目澀者，酌加草決明、枸杞子以滋補(bǔ)肝腎；耳鳴、目眩者，酌加菊花，蟬蛻以平肝明目，夜尿頻者，加覆盆子，桑螵蛸以收澀止遺；若腎陰虛不能上交于心，出現(xiàn)失眠，煩躁，多夢，遺精等心腎不交證侯者，酌加酸棗仁、柏子仁、桂心以交通心腎，養(yǎng)心安神。
4. 陰陽兩虛證
主證 頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，步履不穩(wěn)，失眠易驚，形寒肢冷，便溏納差，遺精陽痿，舌質(zhì)淡瘦，舌苔薄白，脈細(xì)弱為臨床常見癥狀。
治法 育陰助陽。
方藥 金匱腎氣丸加減。常用藥物如：制附片10克，肉桂5克，生地黃、山藥、山茱萸、茯苓各15克，丹皮、澤瀉各10克，杜仲、牛膝各20克。
如手足心發(fā)熱，失眠，頭面烘熱者，去肉桂，酌加何首烏、龜板、憋甲以滋陰生津；如婦女絕經(jīng)期陰陽兩虛，沖任失調(diào)，證見眩暈頭痛，耳鳴心悸，失眠多夢，腰酸腿軟，筋惕肉瞤，顏面烘熱，舌淡或紅，苔白，脈弦細(xì)者，治宜調(diào)理沖任，方用二仙湯加減，常用藥物如：仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸各10克，杜仲、續(xù)斷、牛膝各15克、黃柏、知母各5克。
5. 痰濕阻逆證
主證 頭暈頭重，身重如裹，心煩胸悶，食少，嘔惡痰延，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑為臨床常見癥狀。
治法 祛痰化濕。
方藥 濕膽湯加減。常用藥物如：陳皮、法半夏、茯苓、竹茹、枳實各10克,蒼術(shù)、厚樸各15克，黃連、甘草3克。
如眩暈甚者，酌加僵蠶，膽南星、石菖蒲以化痰泄?jié)幔蝗缣刀嘈貝炚?，酌加桔梗、瓜蔞以理氣化痰；痰黃口苦者，酌加菊花，黃芩，貝母，天竹黃以清熱化痰；如微惡風(fēng)寒，小便量少，小腹脹悶不適，舌淡苔白潤者，改用五苓散加減以散寒邪利水濕，藥如桂枝，生姜各10克，豬苓、茯苓、澤瀉各20克，紫蘇、藿香、厚樸、白術(shù)各15克。
6. 氣虛血瘀證
主證 頭暈?zāi)垦?，神疲肢倦，氣短乏力，胸悶心痛，心悸怔仲，舌紫暗貨有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)或澀為臨床常見癥狀。
治法 益氣養(yǎng)陰活血。
方藥 益氣化瘀方。藥用黃芪、丹參各30克,赤芍、川穹、澤瀉各10克，葛根、川牛膝各15克。
如頭痛頭脹，面赤，大便干者，酌加菊花、鉤藤、枳殼、桃仁以平肝潛陽、行的氣活血；如胸悶甚者，酌加瓜蔞、薤白、郁金以化痰寬胸散結(jié)；挾痰濁者，酌加半夏、南星、地龍、僵蠶以泄?jié)峄硖?；兼陰虛者，加生地黃、枸杞以養(yǎng)陰滋腎；兼陽虛者，酌加菟絲子、杜仲、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽。
以上分證論治既適用于緩進(jìn)型高血壓病，又適用于急進(jìn)型高血壓病，臨證時根據(jù)病情輕重緩急、舌脈等變化，加減用藥，中醫(yī)分證與西醫(yī)分期之間有一定相關(guān)性，但非絕對，一般規(guī)律是肝火亢盛，陰虛陽亢證多分布于臨界高血壓和Ⅰ期；肝腎陰虛證分布于Ⅰ、Ⅱ期；陰陽兩虛和氣虛血瘀證多分布于Ⅲ期望；痰濕阻逆證則高血壓?、瘛ⅱ?、Ⅲ期均可見到。
【驗方偏方】
1、針箭顆粒（鬼針草、鬼箭羽、山萸肉、玄參、澤瀉、防己），日一劑，水煎，分兩次服用。適應(yīng)于高血壓合并胰島素抵抗者。
2、澤瀉降壓顆粒（澤瀉50g、益母草、車前子、夏枯草、草決明、丹皮、桑寄生各15g、鉤藤20g），日一劑，分兩次服用。適應(yīng)于高血壓肝陽上亢、內(nèi)風(fēng)暗動患者。
3、玄參丹參飲（玄參、桑寄生、淮牛膝、枸杞子、杜仲、車前子各15g，丹參何首烏各15g，鉤藤、石決明各12g），日一劑，水煎，分兩次服用。本方具有滋陰潛陽、熄風(fēng)降壓之功，適應(yīng)于高血壓病陰虛陽亢、欲化風(fēng)者。
4、外敷降壓散 以膽制吳茱萸50g，龍膽草醇提取物1g，硫黃5g醋制白礬10g，朱砂5g合研為細(xì)粉備用。用藥前，先將患者肚臍部用溫水洗凈，每次用藥粉200mg，倒入臍窩內(nèi)，上壓棉球，最后用膠布固定。每周換藥1次。
【針灸推拿】
1. 針灸治療
（1） 體針 主穴：風(fēng)池、百會、合谷、神門、曲池、足三里、三陰交、風(fēng)關(guān)、陽陵泉、太沖、涌泉等穴。實證用毫針瀉法，虛證用毫針補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉。
（2）耳針 取降壓溝、降壓點(diǎn)、內(nèi)分泌、交感、神門、心等耳穴等。耳針方法包括：毫針刺法，每次留針1～2小時，分組交替用穴；或穴位貼壓法，每次取3～4個穴位埋王不留行籽，再貼麝香壯骨膏等藥。
（3）穴位敷貼 敷貼常用穴位包括臍周、心俞、腎俞、關(guān)元等穴。
【臨證備要】
1. 以上“分證論治”中的六個證型既適用于緩進(jìn)型高血壓病，又適用于急進(jìn)型高血壓病，臨證時根據(jù)病情輕重緩急、舌脈等變化，加減用藥，中醫(yī)分證與西醫(yī)分期之間有一定相關(guān)性，但非絕對，一般規(guī)律是肝火亢盛，陰虛陽亢證多分布于臨界高血壓和Ⅰ期；肝腎陰虛證分布于Ⅰ、Ⅱ期；陰陽兩虛和氣虛血瘀證多分布于Ⅲ期望；痰濕阻逆證則高血壓病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均可見到。
2. 對部分尚沒有臨床癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)的早期高血壓患者，可以根據(jù)中醫(yī)對眩暈（高血壓）的病機(jī)演變的認(rèn)識進(jìn)行辨證治療。
3. 中醫(yī)用辯證等方法治療高血壓病，目前一般是建立在用西藥的基礎(chǔ)上。這主要是中醫(yī)藥降壓強(qiáng)度不夠，對此一方面在臨床實踐中繼續(xù)積極尋找更有效的降壓中藥，另一方面是發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，糾正機(jī)體陰陽的失調(diào)，改善臨床癥狀和代謝障礙，以及減少靶器官損傷等。
4. 高血壓病常見癥狀有頭痛，眩暈，耳鳴，肢麻及血壓持續(xù)升高等，有時可因癥狀突出，影響常規(guī)辯治，此時可專門給予對癥治療。
（1） 頭痛不休 因長期飲酒或過食肥甘，蘊(yùn)成肝經(jīng)郁熱，郁久化火，腑氣不降，或大怒氣逆，上攻清竅所致。此時，鎮(zhèn)肝則肝郁愈甚，補(bǔ)肝則腑氣愈滯，清肝則揚(yáng)湯止沸，治當(dāng)用承氣湯類苦降通下方藥以瀉火降氣，推蕩積滯，使郁火逆氣從大便而解，可奏釜底抽薪之功。方用大承氣湯加減：大黃（后下）9克，芒硝、枳實、厚樸、梔子各10克，白芍、夏枯草各15克。 還可采用針灸療法和藥物外敷法配合治療，以緩標(biāo)證之急。針刺療法：取百會、太沖、肝俞、行間，用瀉法平肝潛陽。外敷法：以吳茱萸研為細(xì)粉，醋調(diào)成糊狀，敷于涌泉穴，再用膠布固定，每日或隔日1次。
（2） 眩暈 不息肝木體陰而用陽，陰虛陽亢，肝陽化風(fēng)則眩暈不息，甚則筋惕肉瞤，手足顫抖等。養(yǎng)陰柔肝雖屬治本之道，但僅用此類方藥亦難抑其成的亢逆之勢；平肝潛陽雖能在一定程度上解標(biāo)證之急，但陰不復(fù)則陽不潛，無異舍本求末。此時，治須標(biāo)本兼顧，方用羚羊鉤藤湯加減：山羊角粉20克，鉤藤、白芍、生地黃、菊花各15克,地龍、僵蠶各12克。還可以采用針灸療法配合治療，以緩標(biāo)證之急。針刺療法：取百會、風(fēng)池、太沖、肝俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、合谷、陽陵泉，用瀉法以平肝息風(fēng)。外敷法：取吳茱萸、川穹各半，研為細(xì)粉備用。用藥前以溫水洗凈臍部，然后將藥粉適量，填放入臍窩，再以棉球壓蓋，膠布固定，每日1次。
（3） 耳鳴不安 多由年老體虛，天癸漸竭，髓?？仗?，或縱欲過度，或重施苦降，使肝陰虧損，肝木失養(yǎng)，虛陽上亢，而成上盛下虛癥候。治宜補(bǔ)陰配陽，填精補(bǔ)髓。前提選用耳聾左慈丸加減，收效后選用大補(bǔ)陰丸加減：左慈丸：生地黃、山藥、白芍各15克，山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、五味子各10克，柴胡5克，磁石、牡蠣各30克。大補(bǔ)陰丸：熟地20克，天冬，山茱萸，山藥，龜板個15克，知母（鹽水炒）、黃柏（鹽水炒）各5克，豬脊髓100克，神曲10克。此外，還可采用針刺療法輔助治療。選用翳風(fēng)，聽會，聽宮，腎俞，中渚，照海，足臨泣，后溪，涌泉，關(guān)元等穴，用補(bǔ)法以補(bǔ)腎平肝息風(fēng)。
（4） 肢體麻木 肝陽久亢，耗血傷陰而血枯氣虛，或肝陽化風(fēng)，風(fēng)陽挾痰流竄經(jīng)絡(luò)，均可使四肢麻木，治療當(dāng)分清虛實，辨證選方遣藥。血枯氣弱者，以肢麻而顫抖無力，五心煩熱，形體消瘦，舌干紅少津，脈細(xì)數(shù)等為臨床常見癥狀，其基本病機(jī)為血弱氣虛，筋脈失養(yǎng)，治宜養(yǎng)血益氣，佐以通絡(luò)息風(fēng)，方用生脈散化裁：熟地、白芍、桑葚、天冬、制何首烏各20克，西洋參、五味子、甘草各10克,地龍，鉤藤15克。風(fēng)痰竄絡(luò)者，以肢麻而脹，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦滑或弦數(shù)為臨床常見癥狀，其基本病機(jī)為陰虛陽亢，風(fēng)痰內(nèi)阻，治宜滋陰潛陽，化痰通絡(luò)，方用導(dǎo)痰湯加減：生地，天地，桑葚，白芍，牡蠣各20克，菊花，鉤藤，膽南星，貝母，枳實各10克,茯苓，竹瀝，嫩桑枝，地龍各15克。
5. 降壓中藥：已被現(xiàn)代藥理研究有降壓作用的常用中藥有青木香、杜仲、黃芩、葛根、小薊、馬蔸鈴、夏枯草、野菊花、草決明、木賊、黃連、黃柏、葛根、梔子等，在臨證時結(jié)合辨證加用數(shù)味，對提高降壓效果，改善癥狀有一定促進(jìn)作用。
6. 外敷降壓散：以膽制吳茱萸50克，龍膽草醇提取物1克，硫黃5克醋制白礬10克，朱砂5克合研為細(xì)粉備用。用藥前，先將患者肚臍部用溫水洗凈，每次用藥粉200mg，倒入臍窩內(nèi)，上壓棉球，最后用膠布固定。每周換藥1次。
7. 針刺療法：遼寧中醫(yī)學(xué)院針灸學(xué)教授彭靜山所創(chuàng)降壓十法療效較為肯定，適合于多種證型的血壓持續(xù)不降。①人迎動針。②膈俞皮內(nèi)針。③耳后降壓溝刺血。以上三法在針后10秒鐘內(nèi)降壓。④眼針降壓（雙眼雙肝區(qū)）。⑤鼻針降壓（取印堂、素醪刺血）。⑥太沖瀉法。⑦太淵脈刺。以上四法針刺后5分鐘內(nèi)降壓。⑧合谷透后溪。⑨三里降壓用補(bǔ)法。⑩石門降壓用于女性患者。
8. 臨床注意高血壓病的鑒別診斷：主要與繼發(fā)性高血壓相鑒別，此類高血壓占高血壓病1%～5%。常需鑒別的有腎性高血壓內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減低；腎上腺疾病，包括原發(fā)性醛固酮增多癥、柯興氏綜合癥（包括腎上腺皮質(zhì)增生）、嗜鉻細(xì)胞瘤等；甲狀旁腺疾病和垂體疾病（肢端肥大癥）。神經(jīng)源性疾病，如包括呼吸性酸中毒、腦部炎癥和腫瘤、腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤等。妊娠高血壓病綜合癥。醫(yī)源性（白大衣性）高血壓等。
【驗案舉隅】
驗案一
譚某某，男，35歲，干部。患神經(jīng)衰弱3年，后因飲食不節(jié)，經(jīng)常胃痛泛酸，食欲不好。鋇餐造影診斷為潰瘍病。雖服中西藥治療，胃痛時輕時重，日益加劇，影響睡眠。心悸氣短，頭暈頭痛，后因工作稍累，昏眩仆于地。經(jīng)急救回蘇后，檢查血壓195/125mmHg。脈細(xì)數(shù)無力，舌質(zhì)紅無苔。證屬：肝腎陰虛，肝陽上亢；治宜：補(bǔ)益腎陰，潛陽鎮(zhèn)逆；處方：鉤藤、沙苑蒺藜各30克，生地、何首烏、石決明各24克，桑寄生、杜仲各18克，磁石、地龍各15克，五味子12克，膽南星9克，人參1.8克，琥珀1.5克，朱砂0.9克（后3味研面沖服）。
二診：連服3劑，能安睡，頭暈痛減輕，心悸氣短不明顯。胃脘滿悶作痛，食少納呆。脈弦虛，右沉弦滑，舌尖紅，是胃氣郁滯，運(yùn)化失職，腎陰虛損，交相發(fā)作。胃為資化之源，若胃氣不展，徒有益陰潛陽之劑，應(yīng)先和胃調(diào)理中氣，使胃納恢復(fù)，再大劑益陰潛鎮(zhèn)方能奏效。故以健脾和胃，育陰安神法。處方：地骨皮30克，生山藥24克，紫貝齒18克，何首烏、杜仲、磁石各15克，地龍12克，木香、枳殼、膽南星、乳香、紫河車、白術(shù)各9克，人參、琥珀各1.5克，朱砂0.9克（后3味研面沖服）。
三診：連服4劑，胃脘脹滿已減，疼痛消失，食欲增進(jìn)，頭痛減輕，睡眠好。脈弦虛，是陰氣漸復(fù)，脾胃較前健運(yùn)，血壓178/105,mmHg應(yīng)以育陰潛鎮(zhèn)安神法以降血壓。處方：地骨皮30，夏枯草、鉤藤、石決明、元參各24克，杜仲、磁石各18克，地皮、桑寄生各15克，五味子、膽南星各9克，人參2克，琥珀、朱砂各0.9克（后3味同研沖服）。
連服4劑，頭暈痛消失，8劑后血壓下降至160/100mmHg。后連服20劑，血壓恢復(fù)到145/95mmHg，后以此方配成丸劑，調(diào)理鞏固而愈。
按語：
華岫云按:經(jīng)云諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝,頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅,所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳,甚則有昏厥跌仆之虞。治應(yīng)清肝潛鎮(zhèn),故用桑寄生、芍藥養(yǎng)肝陰，珍珠母、代赭石、鬼扳平肝潛陽，夏枯草、鉤藤、山梔清肝熱，柴胡、香附疏肝氣，并佐以和胃降逆之品，眩暈漸平，血壓下降。
《河間六書.五運(yùn)主病》云：諸風(fēng)掉眩,皆屬肝木。風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，陽多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”治療上應(yīng)予育陰潛陽，平肝熄風(fēng)。方中所選用旱蓮草、生地、地骨皮、何首烏養(yǎng)肝陰，石決明、紫貝齒、生龍骨、生牡蠣、生鐵落重鎮(zhèn)潛陽，夏枯草、草決明、鉤藤、青葙子青瀉肝火，諸藥合用，補(bǔ)肝腎之陰，使上亢之肝陽得平，以達(dá)降壓之目的。
驗案二
楊某某，女性，40歲，小學(xué)教師?；颊唛L期高血壓，血壓波動于210/130至190/130mmHg之間?，F(xiàn)覺頭痛、頭暈，眼花，心悸，心急，食欲亦差。左側(cè)肢體麻木感，尤以上肢為重，不能舉手和握物。尿黃，大便數(shù)日一解。診查脈象伏匿，望診見患者口角歪斜，苔滿厚膩。證屬肝陰暗虧，肝血不足，兼有風(fēng)陽內(nèi)動之癥候。治宜祛風(fēng)養(yǎng)血，調(diào)和陰陽。擬用旋代烏梅湯加味治之。處方：桑寄生15克，杜仲15克，葛根15克，鉤藤15克，地龍9克，代赭石9克，烏梅15克，黃柏3克，黃連1.5克，干姜3克，黨參3克，桂枝3克，當(dāng)歸3克，細(xì)辛1.5克，附子1.5克，炒川椒1.5克。3付，隔日1付。
二診：藥后頭痛，頭暈大減，右上肢能上舉、握物。尿色轉(zhuǎn)清，大便通調(diào)。唯納食尚差，左下肢麻木。脈左虛右弦無力。11月4日處方加焦三仙各4.5克，砂仁1.5克，伸筋草15克，木瓜9克，懷牛膝9克，3付，隔日1付。
三診：自覺口苦、納呆、肢麻諸癥皆見好，囑原方繼服3付，隔日1付。
四診：諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，尚感下肢無力，左手指麻木。切脈寸盛尺衰，此為肝腎不足。故原方加女貞子9克，旱蓮草9克，以益腎陰，繼續(xù)調(diào)治。
按語：
患者病已久，肝陰漸虧，肝血消耗，陰虛陽亢而見頭痛、頭暈、肢體麻木，手指不能握物，口角歪斜，有風(fēng)陽內(nèi)動之象。治療上應(yīng)養(yǎng)血祛風(fēng)，調(diào)和陰陽，和胃降逆。此例陰陽失和，寒熱錯雜，故以烏梅丸丸加味。烏梅味酸，補(bǔ)肝陰瀉肝陽；肝經(jīng)有熱，心腎之熱也隨之而起，故用黃連、黃柏苦寒泄熱；陰陽失和，故用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、川椒溫補(bǔ)腎陽，桑寄生、杜仲、女貞子、旱蓮草滋腎陰。本方寒熱并用，以烏梅泄肝陽補(bǔ)肝陰為主，配合諸藥，祛寒除熱，調(diào)陰陽，和氣血，而使病癥好轉(zhuǎn)。
驗案三
陸某 ，女，45歲 ，2008年12月29日就診。診斷為高血壓病5年。刻下：頭暈多發(fā)于活動時，口干，脈小弦，舌淡暗，苔根薄黃膩。體格檢查：BP 140/95mmHg, HR78bpm，律齊。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、痰瘀互阻，內(nèi)風(fēng)暗動，治以平肝益腎、化痰祛瘀。用藥如下：枸杞子12克、制首烏藤各30克、山萸肉12克、紫丹參15克、葛根30克、僵蠶10克、蟬蛻9克、潼白蒺藜各12克、雞血藤30克、赤白芍各15克、天麻12克 、鉤藤后下12克、制黃精30克。
服藥7劑,頭暈明顯減輕,治守原法, 體格檢查：BP 130/85mmHg, HR78bpm，律齊，上方繼服3個月鞏固療效。
按語：
原發(fā)性高血壓病臨床上常見眩暈、頭痛、頭重、胸悶、脈弦滑或澀，舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)、舌苔膩等痰濁、瘀血征象，此與高脂血癥、肥胖、煙酒過量等相關(guān)，該類病因?qū)е職庋蛞捍x紊亂，津停為痰、血留為瘀，痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈，反之，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂，痰迷瘀閉，久則臟腑虛損，進(jìn)一步加重痰瘀互結(jié)和對絡(luò)脈的損傷。治療則應(yīng)痰瘀兼顧，因祛痰有利于化瘀,化瘀有利于祛痰。痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木，恢復(fù)氣血運(yùn)行和臟腑正常功能，所以說痰瘀同治是高血壓病治則的不可忽視的重要一法。本例高血壓病患者在運(yùn)用常規(guī)常法的滋腎平肝熄風(fēng)基礎(chǔ)上，又伍入化痰祛瘀法而取良效就是很好的實例。
驗案四
張某某，男，46歲，干部。1996年10月31日就診?；颊咴V有陣發(fā)性胸悶、胸痛3年，每在活動時發(fā)作，進(jìn)食過快或情緒緊張亦可誘發(fā)。近來發(fā)作加劇，不活動時也有發(fā)作，胸部壓榨感及痛感向肩部放射，發(fā)作次數(shù)最高每天近50～60次，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘不等。10天前，半夜醒來，突然左側(cè)肢體麻木不能活動約20分鐘。10天來常有發(fā)作性左半身肢體活動欠靈及麻木感。入院體檢：血壓190/100mmHg，心界向左擴(kuò)大，心率76次/分，胸透示左心室肥大。眼底檢查示高血壓眼底動脈硬化。心電圖見T波變化，血糖在正常范圍。診斷為高血壓病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。刻下：患者頭腦昏眩，目糊耳鳴，有時肢麻，言語謇澀，脈弦細(xì)數(shù)。夜半醒后即作胸悶，煩躁不寐，有時心絞痛。又加體肥多濕，舌苔中膩。辨證為腎虧肝亢，心氣不足。治以柔肝益心，兼以暢氣清曠為要。方藥如下：紫石英20克（先煎），雙鉤藤15克（后下），沙白蒺藜各15克，白茯苓15克，杭白芍15克，泡遠(yuǎn)志10克，旋覆花10克（包），廣郁金10克（生打），八月札12克克，仙半夏9克（杵），橘葉皮各6克五分，白豆蔻3克（原料杵）。4劑。
二診：脈來弦細(xì)而小數(shù)，頭昏耳鳴，心悸汗泄，胸次失曠，煩躁少寐，有時心膠痛。尚有肢麻，不能屈伸，言語謇澀之象。舌苔已薄。再以柔和為要。方藥如下：紫石英20克（先煎），蒼龍齒20克（先煎），左牡蠣20克（先煎），雙鉤藤15克（后下），沙白蒺藜各15克，夏枯草15克，白茯苓15克，杭白芍10克，旋覆花9克（包），廣郁金10克（生打），仙半夏9克，橘葉絡(luò)各6克，白豆蔻3克（原料杵），朱燈心15克。4劑。
三診：脈來弦細(xì)。頭昏耳鳴，目糊羞明，心悸汗泄。左半身麻木間發(fā)作。胸悶煩躁，夜不安寐，有時心膠絞痛。舌苔較薄。再當(dāng)柔肝熄風(fēng)、益心安神為要。方藥如下：蒼龍齒20克（先煎），左牡蠣30克（先煎），靈磁石10克（先煎），全蝎尾5克，雙鉤藤15克（后下），沙白蒺藜各15克，夏枯草15克，白茯苓15克，旋覆花10克（包），竹瀝半夏9克，橘葉絡(luò)各9克，明礬水拌炒廣郁金9克，八月札9克，路路通15克。7劑。
四診：頭昏耳鳴已減，夜寐尚安。目糊汗泄，心悸煩躁，尚作心絞痛，左半身麻木屢發(fā)。脈濡緩。治法用藥，均守前診。7劑。
五診：頭昏耳鳴漸差，自汗已減，心悸較寧，煩躁轟熱已少，左半身麻木漸瘥，感覺亦較敏捷。脈濡緩。再當(dāng)柔肝熄風(fēng)、益心安神為治。方藥如下：蒼龍齒20克（先煎），紫石英20克（先煎），左牡蠣30克（先煎），靈磁石30克（先煎），全蝎尾5克，雙鉤藤15克（后下），朱茯苓15克，旋覆花9克（包），竹瀝半夏9克，明礬水拌炒廣郁金6克，橘葉絡(luò)各6克，浮小麥15克。15劑。
按語：
《景岳全書》：“非風(fēng)一證，即時人所謂中風(fēng)證也。非風(fēng)多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”?！叭擞谥心曛?，多有此證，其衰可知，經(jīng)云人年四十而陰氣自半，正以陰虛為害也?！?/p>
本例病人肢體半身活動欠靈活，感覺麻木及言語謇澀，其病機(jī)正如《景岳全書·非風(fēng)》所云：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽爾昏憒，卒然仆倒?！憋L(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所勝，飲食變痰，痰濁盤踞，而見胸悶、胸痛。治療上以平肝熄風(fēng)，化濕清曠為主，輔以益以安神。
高血壓病臨床多見肝腎陰虛，肝陽上亢型，且病程持續(xù)較久者多兼有血瘀，故治療上應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)，加用活血化瘀藥物協(xié)助降壓。蟲類藥物平肝熄風(fēng)通絡(luò)效佳，對降壓、預(yù)防中風(fēng)有效，且能發(fā)送腦細(xì)胞的功能。高血壓病患者實證、熱證應(yīng)用苦寒藥物時應(yīng)注意，長期重用苦寒藥易傷陰敗胃，故不宜久用，或配合養(yǎng)陰藥物同用。
驗案五
孫某，女，63歲，1992年3月16日初診。患者體胖，平素易著急生氣，自5年前始，時常頭暈?zāi)垦?，胸悶時發(fā)憋，心悸，氣短，血壓在180/90mmHg左右徘徊。西醫(yī)診為高血壓Ⅲ期，冠心病，勞力型心絞痛，心房纖顫。近因家庭瑣事與家人生氣，致使諸癥加重，又因連服4盒黃連上清丸，致使大便溏瀉，每日3～4次?？滔鲁娚习Y外，又見兩顴微紅，心慌，夢多，動則氣知加重，腿腫，按則微凹，舌體胖，質(zhì)暗紅，中苔灰膩，脈結(jié)代來往不勻。既往從事高度緊張工作，無藥物過敏史，亦無家族高血壓史。辨證屬肝陽上亢，氣滯血瘀，心神失養(yǎng)，兼脾虛濕停。治以平肝潛陽，理氣活血，養(yǎng)心安神，兼以益氣健脾利濕。藥用天麻10克，鉤藤15克（后下），赤白芍各10克，石決明、生牡蠣、生龍骨各30克（打碎，先煎），懷牛膝15克，郁金6克，丹參15克，炒棗仁15克（打碎），夜交藤30克，茯苓30克，澤瀉10克，生黃芪15克。7劑，每日1劑，水煎服。停服黃連上清丸，忌食辛辣油膩及生冷。
藥后諸癥均減，從二診至七診均據(jù)病情變化以本方加減進(jìn)劑，連服60余劑，終使頭暈、目眩、胸悶發(fā)熱、心悸等癥大減，二便正常。
至第八診，除見口干口苦，乏力，心慌，盧差外，又見手心熱，腹脹納少等，且舌紅苔少，脈結(jié)代中帶細(xì)數(shù)。血壓160/80mmHg。證屬氣陰兩虛，心神失養(yǎng)，兼脈瘀濕停，脾虛胃弱。治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，佐以通脈利濕，健脾開胃。藥用西洋參5克（另煎兌服），麥冬10克，五味子3克（打碎），生龍骨、生牡蠣各30克（打碎，先煎），炒棗仁15克（打碎），茯苓30克，丹參15克，夜交藤30克，陳皮6克，炒枳殼6克，生苡仁30克，赤小豆30克，炒谷芽15克。續(xù)進(jìn)7劑。
九診：心慌已，頭暈、口干口苦、氣短出汗、腿腫均減輕，身感有力，唯余胸稍悶伴陣發(fā)性發(fā)熱、納少、納后腹脹等。血壓130/80mmHg原方續(xù)進(jìn)10劑。十診，胸悶發(fā)熱，口干口苦，出虛汗等基本消失，納增，腹脹，腹脹、腿腫大減。舌紅苔少，脈細(xì)弦無力，血壓同上，仍乏力眠差。上方去枳殼、炒谷芽，五味子增至4克，再進(jìn)10劑，以善其后，并囑其平日要暢情志，勿著急生氣，按時起居，適當(dāng)運(yùn)動，以強(qiáng)健身體。
按語：
該患者年愈六旬，患病日久，肝腎陰虛，兼之既往從事高度緊張工作，平素易著急生氣，此次發(fā)病又以情志刺激為誘因，肝陽上亢，氣滯血瘀，見頭暈、目眩、胸悶發(fā)憋；氣虛脾弱，故服黃連上清丸后大便溏瀉，心神失養(yǎng)而見心慌等。治療上應(yīng)以去實為主，用天麻、鉤藤、生龍牡等平肝潛陽，郁金、丹參、赤芍等理氣活血，加用養(yǎng)心安神、健脾益氣藥。治療一階段時間后，頭暈、目眩、胸悶發(fā)熱、心悸等癥大減，見口干口苦、乏力、心慌、眠差，腹脹納少，舌紅苔少，脈結(jié)代中帶細(xì)數(shù)，肝陽漸平，主證為氣陰兩虛，心神失養(yǎng)，故治療以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神為主。從本案治療經(jīng)過來看，治療高血壓病應(yīng)辨明虛實，抓住主證，依據(jù)先后實后補(bǔ)虛或主證兼證并治的原則，就能取得較好療效。
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