『肌肉松弛藥』（簡(jiǎn)稱肌松藥）選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭，可逆性的阻斷神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛。自1942年開始應(yīng)用于臨床以來，肌松藥一直是全身麻醉中的三劍客之一（鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛藥，肌松藥）。
既然是麻醉醫(yī)生這么熟悉的藥物，那各位麻醉同道們，在拿起肌松藥時(shí)，您是否想過以下幾個(gè)問題？
在氣道管理中監(jiān)測(cè)肌松程度目前『證據(jù)不足』。若要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，專家建議可選擇『皺眉肌』，皺眉肌對(duì)肌松藥的敏感性及其藥物動(dòng)力學(xué)與喉部肌肉相當(dāng)。
目前臨床上將『TOF值≥0.9』作為肌松恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。新斯的明是乙酰膽堿酯酶抑制劑，研究表明當(dāng)對(duì)TOF有四種反應(yīng)時(shí)，即相當(dāng)于TOF≥0.2，才能使用新斯的明。
建議在拇內(nèi)收肌監(jiān)測(cè)肌松程度的情況下給予新斯的明，按理想體重的40-50 ug/Kg（圖1）。當(dāng)肌松殘留輕微時(shí)，建議將新斯的明的劑量減半。肌松程度越深，新斯的明完全拮抗所需時(shí)間越長(zhǎng)，因此建議在給予新斯的明后持續(xù)監(jiān)測(cè)肌松程度，直至TOF≥0.9。
圖1 使用新斯的明拮抗非去極化肌松藥的殘留用流程圖
建議根據(jù)理想體重及羅庫溴銨的殘留程度調(diào)整舒更葡糖的用量，并定量監(jiān)測(cè)肌松程度（圖2）。
圖2使用舒更葡糖拮抗非去極化肌松藥的殘留用流程圖
當(dāng)TOF=0.5時(shí)，舒更葡糖0.22mg/Kg可逆轉(zhuǎn)肌松；
當(dāng)拇內(nèi)收肌四個(gè)成串刺激出現(xiàn)4個(gè)反應(yīng)時(shí)，1.0mg/Kg舒更葡糖可在5分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)肌松；
當(dāng)拇內(nèi)收肌四個(gè)成串刺激出現(xiàn)2個(gè)視覺或觸覺的反應(yīng)時(shí)，2.0mg/Kg舒更葡糖可在5分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)肌松；
PTC 1-2時(shí)，4.0mg/Kg舒更葡糖可在5分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)肌松；
使用1.0-1.2mg/Kg羅庫溴銨后，8.0mg/Kg舒更葡糖可在5分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)肌松 。
電驚厥治療時(shí)，建議短效肌松藥（如琥珀膽堿）。
對(duì)于重度肥胖的患者（BMI≥40Kg/m2），插管時(shí)推薦使用短效肌松藥，如琥珀膽堿按實(shí)際體重1mg/Kg。專家建議根據(jù)肥胖患者的理想體重給予非去極肌松藥。
『目前還沒有足夠的證據(jù)支持肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)采用深度肌松』。此類人群應(yīng)按實(shí)際體重給予新斯的明0.04mg/Kg及阿托品0.02mg/Kg；中等程度肌松，按理想體重給予舒更葡糖2.0mg/Kg；深度肌松則需4.0mg/Kg。
建議使用『快速起效的非去極化肌松藥』來改善兒童靜脈誘導(dǎo)時(shí)的插管條件。在傳統(tǒng)的麻醉方案中建議琥珀膽堿作為兒童快速誘導(dǎo)的一線藥物，若琥珀膽堿是禁忌癥，建議使用羅庫溴銨。沒有足夠的證據(jù)支持兒童使用肌松藥可提高面罩置入成功率、改善面罩通氣質(zhì)量及相關(guān)并發(fā)癥的處理，也無證據(jù)支持術(shù)中監(jiān)測(cè)肌松程度及肌松殘留程度。
對(duì)于原發(fā)性肌肉損傷或運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體上調(diào)（慢性運(yùn)動(dòng)障礙）的患者，不推薦使用琥珀膽堿。神經(jīng)肌肉疾病的患者使用肌松藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松程度，使用舒更葡糖拮抗肌松。
對(duì)肝/腎衰竭的患者，可推薦阿曲庫銨或順阿曲庫銨。建議無論使用哪種肌松藥，肝/腎衰竭患者的初始劑量不變，使用舒更葡糖拮抗肌松時(shí)推薦按常規(guī)劑量給予。
參考文獻(xiàn)：Plaud B , Baillard C , Bourgain J L , et al. Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia adductor pollicis *, **[J]. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 2020, 39(1).
內(nèi)容 | 陳林娜
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編輯 | 陳林娜
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