講者介紹
薛張綱 教授
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肌松藥的應(yīng)用歷史
對(duì)外科來(lái)說(shuō)，麻醉讓外科手術(shù)從野蠻走向了科學(xué)，但也不是有了麻醉，問(wèn)題就都解決了。全身麻醉剛出現(xiàn)時(shí)，外科醫(yī)生希望做胸腹部手術(shù)時(shí)患者的肌肉能夠松弛一些，但那時(shí)還沒(méi)有肌松藥，麻醉醫(yī)生只能使用大量的鎮(zhèn)靜類麻醉藥，使患者達(dá)到一個(gè)“深麻醉”狀態(tài)，然而，這樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高、不良反應(yīng)極大。
1912年，外科醫(yī)生Arthur Lawen使用箭毒輔助氣管插管和人工呼吸。1930年，美國(guó)醫(yī)生從南美洲獲得大量箭毒，并開(kāi)始系統(tǒng)研究，Horace Holaday設(shè)計(jì)了“rabbit head drop test”用于測(cè)定箭毒的純度和標(biāo)準(zhǔn)化箭毒的濃度。據(jù)此，得到了半純化的箭毒“Intocostrin”。1939年，Abram Bennet將“Intocostrin”用于預(yù)防驚厥患者骨折。1942年，來(lái)自加拿大蒙特利爾的Harold Griffith和Enid Johnson首次在臨床麻醉中使用了“Intocostrin”。
肌松藥的應(yīng)用目的
肌松藥是臨床麻醉的常用藥物之一，其主要用途包括：為氣管插管提供肌松條件；滿足各類手術(shù)或診斷性操作對(duì)肌松要求；減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直；消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗。值得注意的是，肌松藥只能應(yīng)用于麻醉之后控制呼吸的患者，禁用于自主呼吸患者，是一種“既安全，又危險(xiǎn)”的藥物。
肌松藥的分類
肌松藥的基本藥理作用是通過(guò)與神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜N2型乙酰膽堿受體的相互作用，阻斷突觸信號(hào)傳導(dǎo)，按作用時(shí)間分為以下幾類。
ERAS理念下的肌松管理
肌松管理要解決的問(wèn)題
1選擇何種肌松藥？
2保持何種程度的“肌松效應(yīng)”？
3術(shù)畢如何使患者的肌力恢復(fù)，避免“殘余肌松”的發(fā)生？
4是否需要監(jiān)測(cè)肌松藥的效應(yīng)？
1.選擇何種肌松藥？
ERAS理念推薦首選非去極化的中時(shí)效肌松藥，代表藥物包括甾類（羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）和芐異喹啉類（阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨），同時(shí)建議避免使用長(zhǎng)時(shí)效的肌松藥，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)效的肌松藥會(huì)增加術(shù)后殘余肌松和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率。
2.術(shù)中保持何種程度的“肌松效應(yīng)”？
肌松程度分為4個(gè)等級(jí)，極度肌松狀態(tài)：強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）為0，四個(gè)成串刺激（TOF）為0；深度肌松狀態(tài)：PTC為1~2，TOF為0；中度肌松狀態(tài)：TOF為1~3，淺肌松狀態(tài)：TOF為4，但有衰減，即T4/T1＜1。
臨床上，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)類型選擇合適的肌松水平，堅(jiān)持個(gè)體化原則。普通的外科手術(shù)選擇中度肌松一般可滿足手術(shù)要求；顯微外科、眼科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)等操作需要選擇極度肌松；而腹腔鏡、胸腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等是否需要深度肌松目前仍有爭(zhēng)議，個(gè)人建議上述手術(shù)術(shù)中應(yīng)保持深度肌松狀態(tài)；淺肌松或無(wú)肌松一般用于無(wú)肌松要求的淺表手術(shù)及復(fù)合使用區(qū)域麻醉的手術(shù)，如四肢手術(shù)、腹部外科手術(shù)等。
腹腔鏡手術(shù)保持“深度肌松”狀態(tài)具有增加腹腔容積、改善手術(shù)野暴露以及降低人工氣腹壓力、減少生理擾亂、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)，但保持“深度肌松”也有相應(yīng)的缺點(diǎn)，如術(shù)后肌力恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、潛在增加殘余肌松發(fā)生率以及增加肌松藥用量、費(fèi)用等。
2017年發(fā)表在BJA上的一項(xiàng)Mate分析對(duì)比了深度肌松和中度肌松對(duì)手術(shù)野的暴露情況和臨床結(jié)局。研究表明，深度肌松能夠改善外科手術(shù)野暴露，有利于使用低人工氣腹壓力，減輕術(shù)后疼痛程度，但深度肌松是否有利于減少術(shù)中并發(fā)癥、改善術(shù)后結(jié)局還需要進(jìn)一步研究。
上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院李德媛醫(yī)生關(guān)于“胸科手術(shù)深度肌松和中度肌松的比較”的研究提示，深度肌松能夠提高術(shù)者對(duì)肌松滿意度的評(píng)價(jià)，降低術(shù)中不良事件發(fā)生率，胸科患者宜采用“深度肌松”的策略。
2017年發(fā)表在Anesth Analg上的一項(xiàng)研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中，沒(méi)有足夠的證據(jù)能夠證明深度肌松優(yōu)于中度肌松。而2019年發(fā)表于Eur J Anaesthesiol上的一項(xiàng)研究結(jié)果正好相反，該研究提示，在胃分流手術(shù)中，深度肌松能夠提高術(shù)者對(duì)肌松滿意度的評(píng)價(jià)。
3.手術(shù)結(jié)束如何使患者恢復(fù)肌力？
國(guó)內(nèi)使患者恢復(fù)肌力的方法有3種。第1種是給予機(jī)械通氣，等待患者肌力自然恢復(fù)，當(dāng)TOF＞0.9時(shí)拔管。該方法簡(jiǎn)單、方便，無(wú)殘余肌松作用的顧慮，但患者恢復(fù)時(shí)間難以預(yù)計(jì)（可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)），效率低下。第2種是靜脈注射新斯的明+阿托品逆轉(zhuǎn)肌松作用。該方法能夠使患者肌力恢復(fù)加速，提高PACU運(yùn)轉(zhuǎn)效率，但也有3個(gè)缺點(diǎn)：不可避免的藥物不良反應(yīng)；有“再箭毒化”可能；不能逆轉(zhuǎn)深度肌松。第3種是應(yīng)用羅庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨的患者可以靜脈注射舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)肌松作用。該方法快速、可靠，但舒更葡糖鈉價(jià)格昂貴，且有一定的不良反應(yīng)。
一項(xiàng)即將發(fā)表在Anesth Analg上的研究對(duì)比了新斯的明與舒更葡糖鈉的拮抗效果。
結(jié)果顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗，外科醫(yī)生的評(píng)價(jià)更好，術(shù)后患者肌肉乏力的癥狀更少，同時(shí)殘余肌松的發(fā)生率更低。
2020年發(fā)表于Anesthesiology上的一項(xiàng)研究對(duì)比了新斯的明與舒更葡糖鈉對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗，肺部并發(fā)癥發(fā)生率減少30%，肺炎發(fā)生率減少47%，呼吸衰竭發(fā)生率減少55%。
舒更葡糖鈉可以拮抗任何深度的神經(jīng)肌接頭阻滯，能夠快速達(dá)到最大拮抗效應(yīng)，且無(wú)膽堿能效應(yīng)（既無(wú)擬膽堿作用，也無(wú)抗膽堿作用）、無(wú)封頂效應(yīng)（即確保TOF＞0.9），即使過(guò)量使用也不會(huì)產(chǎn)生肌肉效應(yīng)（麻痹/抽搐）。
4.是否需要監(jiān)測(cè)肌松藥物的效應(yīng)？
肌松藥的個(gè)體差異較大，凡使用肌松藥的患者都需要監(jiān)測(cè)骨骼肌收縮力，需認(rèn)真觀察患者體征，推薦常規(guī)使用外周神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)神經(jīng)-肌肉接頭的功能和肌松藥的效應(yīng)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)肌松藥的使用，TOF＞0.9是神經(jīng)肌接頭功能恢復(fù)和肌松藥作用被逆轉(zhuǎn)的比較可靠的指標(biāo)。
是否存在理想的肌松藥&肌松拮抗藥？
1975年，發(fā)表于Anesthesiology上的一篇文章指出，理想的肌松藥應(yīng)具有4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)蓄積的非去極化肌松效應(yīng)；快速起效，快速恢復(fù)；有確切的逆轉(zhuǎn)藥物；無(wú)心血管不良反應(yīng)。遺憾的是，目前這樣理想的肌松藥還沒(méi)有出現(xiàn)。針對(duì)理想肌松藥的標(biāo)準(zhǔn)，理想的肌松拮抗藥也有以下要求：可以用于逆轉(zhuǎn)任何肌松藥；可以用于逆轉(zhuǎn)任何深度的神經(jīng)肌接頭阻滯；無(wú)膽堿能效應(yīng)；無(wú)組胺釋放；不依賴于器官排泄；無(wú)封頂效應(yīng)；無(wú)去極化阻滯作用；低成本；最好具有水針劑。同樣遺憾的是，目前也沒(méi)有一種理想的肌松拮抗藥。
總結(jié)
促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)是外科和麻醉學(xué)發(fā)展的方向，因此，麻醉醫(yī)生在“ERAS”中發(fā)揮重要的作用。肌松藥是一把雙刃劍，既有它獨(dú)特的令人驚嘆的肌松作用，是外科醫(yī)生的福音，同時(shí)它又有抑制呼吸致命的驚險(xiǎn)之處，如何正確使用肌松藥，做到收放自如，讓肌松藥為我所用，應(yīng)該是每一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生的基本功！
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