1 心房顫動的分類
國際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫持續(xù)時間將房顫分為5類:首發(fā)房顫(首次發(fā)生的房顫)、陣發(fā)性房顫(持續(xù)時間＜48h，可以自行終止)、持續(xù)性房顫(持續(xù)時間＞7d)、持久性房顫(持續(xù)時間＞1年)、慢性房顫(房顫持續(xù)存在且患者已處于適應(yīng)狀態(tài))。除此之外，因血栓栓塞并發(fā)癥或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫定義為·隱匿性房顫。
2 心房顫動的臨床癥狀分級———EHRA評分
新版指南中建議應(yīng)用簡單的評分系統(tǒng)(EHRA評分)對患者相關(guān)癥狀進(jìn)行分級。主要依據(jù)患者癥狀以及對日常生活的影響分為4個等級，即EHRAⅠ:無癥狀EHRAⅡ:癥狀輕微，日常活動不受限制EHRAⅢ:癥狀嚴(yán)重，日?；顒用黠@受限EHRAⅣ:不能從事任何活動。該分級為臨床評價房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評估房顫管理后的效果提供了一個簡單方便的工具，可能具有廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級方法中提到的“癥狀”僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過節(jié)律或心室率控制獲得改善的癥狀。
3 急性房顫的治療
急性房顫包括兩種情況，即初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。對初發(fā)房顫，根據(jù)血流動力學(xué)受影響的程度、患者癥狀的明顯程度、是否為高危栓塞患者以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇律而決定是否住院治療和治療策略。陣發(fā)性房顫發(fā)作期應(yīng)結(jié)合病人既往發(fā)作持續(xù)的時間、發(fā)作的頻率、心室率的快慢及心臟本身情況考慮處理方法和是否住院。
急性房顫的處理：急性房顫的處理宜個體化。主要依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征穩(wěn)定與否、此次房顫持續(xù)的時間、此次發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病不同而不同。臨床實(shí)用的分類是將患者分為血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫又可分為發(fā)作持續(xù)時間<48h者和≥48h者。
3.1 血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫
3.1.1 控制心室率
一般房顫急性發(fā)作時心室率多在110～130次/min以上，如靜息狀態(tài)下心室率>150次/min，提示存在高腎上腺素水平。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫，不論持續(xù)時間長短，均宜控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/min以下，最好在70～90次/min。這樣可以緩解癥狀，保護(hù)心功能。
控制心室率的藥物包括：β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃制劑。
β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑禁用于收縮功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黃制劑。但如果合并二尖瓣狹窄，在使用洋地黃制劑控制心室率不滿意時，慎用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑，因?yàn)樵谶@類病人，減慢心室率，延長舒張期，增加舒張期心室充盈，對改善肺循環(huán)淤血有重要意義。
β-受體阻滯劑禁用于合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房顫患者，對于這類病人可使用鈣拮抗劑。房顫合并預(yù)激綜合征時，心室率往往偏快（>200次/min）。對這類病人不能使用上述藥物，否則這些藥物阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)后，心房激動經(jīng)房室旁路快速傳導(dǎo)，心室率反而增快，甚至發(fā)生室顫。藥物治療可選用胺碘酮（有或無器質(zhì)性心臟病、心功能不良）、普羅帕酮（無器質(zhì)性心臟病或無心功能不良），既有減慢心室率的作用，也可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。常用的β-受體阻滯劑有美托洛爾和艾司洛爾，美托洛爾一般用量為4mg（國產(chǎn)制劑4mg/支）或5mg（進(jìn)口制劑為5mg/支）靜脈注射，間隔5min后重復(fù)，總量可達(dá)到12～15mg。艾司洛爾的負(fù)荷劑量0.5mg/kg，靜脈注射1min，繼以50μg·kg-1·min-1靜脈注射4～5min；如無效，可重復(fù)負(fù)荷劑量并繼以100～300μg·kg-1·min-1靜脈注射4～5min或0.05～0.2mg·kg-1·min-1靜脈滴注，由于艾司洛爾半衰期極短（9min），用于控制心室率時需持續(xù)靜脈用藥，且價格昂貴，故一般不作為首選，但對于病情不穩(wěn)定的患者仍可應(yīng)用，30min后藥物作用即可消失。靜脈用鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑可較迅速地產(chǎn)生控制心室率的作用，一般在10min左右起效，最大起效時間為30～60min。
鈣拮抗劑中最常使用的藥物有地爾硫卓和維拉帕米，地爾硫卓可以給予10～20mg緩慢靜脈注射，15min后可以重復(fù)一次，心室率控制后可以5μg·kg-1·min-1或5～15mg/h的速度維持靜脈點(diǎn)滴。靜脈應(yīng)用維拉帕米對心肌的負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，可引起低血壓，臨床上對潛在心功能不良和有心臟病的患者應(yīng)慎重使用，但可用于孤立性和特發(fā)性房顫患者，維拉帕米首次可給予5～10mg緩慢靜脈注射，15～30min后可再給予5mg靜脈注射，也可以5mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴，每日總量不超過50～100mg。
目前可供靜脈使用的洋地黃制劑主要為毛花苷丙（西地蘭），首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射，10～20min后可重復(fù)一次。洋地黃制劑主要減慢休息狀態(tài)下的心率，用藥后40～50min起效，最大起效時間可能在用藥后幾小時，高腎上腺素水平時效果差。毛花苷丙可以和β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。
3.1.2 復(fù)律
對于房顫患者的長期治療，控制心室率和復(fù)律并維持竇性心律一直存在爭議，RACE試驗(yàn)和AFFIRM試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律優(yōu)于控制心室率，且持續(xù)時間越長的房顫患者，維持竇性心律越困難。
但對于初發(fā)或陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性房顫，其中一些患者可以嘗試復(fù)律并維持竇性心律，尤其是孤立性房顫、發(fā)作時癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心力衰竭、存在抗凝禁忌證和控制心室率失敗的患者。但目前尚沒有對比初發(fā)房顫節(jié)律控制和頻率控制優(yōu)越性的研究。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，如果癥狀不嚴(yán)重，則應(yīng)根據(jù)房顫發(fā)作的時間、患者的年齡、以前復(fù)律的情況決定，如果此次房顫持續(xù)時間肯定<48h，并且沒有禁忌證，則應(yīng)積極復(fù)律。對于持續(xù)時間<24h的患者到達(dá)急診室后，可以先控制心室率觀察一段時間，部分房顫可以自動復(fù)律；對于≥24h的患者復(fù)律應(yīng)更積極些，因?yàn)榉款澴詣訌?fù)律的可能性明顯減少，另外一旦房顫持續(xù)≥48h，可經(jīng)食管心臟超聲檢查排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律或進(jìn)行常規(guī)抗凝3周后轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù)時間>1周的房顫幾乎不能自動復(fù)律，需要在常規(guī)抗凝3周，并行經(jīng)胸心臟超聲檢查排除心臟內(nèi)血栓才能進(jìn)行復(fù)律治療。對于急性房顫患者積極復(fù)律將會縮短患者住院時間。
復(fù)律的方法包括藥物復(fù)律和直流電同步電復(fù)律，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，藥物復(fù)律不需要麻醉和鎮(zhèn)靜，但會使患者恢復(fù)竇性心律有一定延遲，并且有致心律失常風(fēng)險（3％～5％），復(fù)律后需要心電監(jiān)護(hù)至12h以上，尤其是使用新的三類抗心律失常藥物，以期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。藥物復(fù)律成功率50％～80％，而電復(fù)律成功率約90％；電復(fù)律成功率高，但需要鎮(zhèn)靜或麻醉。
藥物復(fù)律可選用的藥物包括普羅帕酮和胺碘酮等。普羅帕酮常用于沒有器質(zhì)性心臟病的急性房顫患者，首次給予70mg緩慢靜脈注射，必要時可以在15～30min重復(fù)一次；對于存在器質(zhì)性心臟病的患者首選胺碘酮，首先給予150～300mg緩慢靜脈注射，然后以1mg/min的速度靜脈滴注，若轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用藥持續(xù)達(dá)6h，可減慢滴注速度為0.5mg/min，24h總量在1200～1800mg為宜。胺碘酮復(fù)律的效果不優(yōu)于普羅帕酮，對于有器質(zhì)性心臟病的患者比普羅帕酮安全。另外，一次頓服普羅帕酮450～600mg或氟卡尼300mg也有較好的復(fù)律效果。最近國外研究認(rèn)為伊布利特和多菲利特等復(fù)律效果優(yōu)于上述藥物，但存在致心律失常作用（尖端扭轉(zhuǎn)性室速3％～5％）。洋地黃類藥物沒有復(fù)律作用。
藥物復(fù)律不成功的患者可應(yīng)用電復(fù)律，如果復(fù)律后即刻房顫復(fù)發(fā)，則不再增加能量電復(fù)律，需要在應(yīng)用藥物的基礎(chǔ)上再進(jìn)行電復(fù)律。
3.2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫
血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如沒有禁忌證，即刻予以同步直流電復(fù)律；對于永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)意識到房顫可能不是主要的原因，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評價，并針對病因進(jìn)行相應(yīng)治療。房顫合并預(yù)激綜合征時，如心室率過快（>200次/分）時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。
急性房顫的抗凝治療：因?yàn)榉款澇掷m(xù)時間超過48h，有可能形成血栓，建議開始抗凝治療。當(dāng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，還應(yīng)抗凝治療至少4周。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者即刻給予肝素，同時給予復(fù)律治療。
建議：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首先控制心室率，將心室率控制在100次/min以下，最好在70～90次/min。可選用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）或洋地黃制劑（毛花苷丙等）；對于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物，宜首選復(fù)律。
對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，選擇復(fù)律的指征尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于持續(xù)時間≥48h的患者，可選擇抗凝治療或食管超聲后復(fù)律；對于持續(xù)時間<48h的患者，可以積極復(fù)律；對于持續(xù)時間<24h的患者可以先控制心室率。藥物復(fù)律和電復(fù)律各有利弊。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫，如果沒有禁忌證，即刻給予同步直流電復(fù)律；對于永久性房顫或復(fù)律不成功者立即控制心室率。
4 轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律
房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。陣發(fā)性房顫和新近（24h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時間愈長，復(fù)律的機(jī)會愈小。
藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時間更長的則采用電復(fù)律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。
藥物復(fù)律：新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70％以上，但持續(xù)時間較長的房顫復(fù)律成功率較低。靜脈注射依布利特復(fù)律的速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30～40min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，比靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾的療效更好。依布利特的主要不良作用是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，對患有心動過緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應(yīng)慎用。
靜脈應(yīng)用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復(fù)律。胺碘酮復(fù)律的速度較慢，劑量≥1g靜脈給藥約需要24h才能復(fù)律，雖然控制心室率的效果在靜脈給予300～400mg時已達(dá)到。對持續(xù)時間較短的房顫，Ic類藥物氟卡尼和普羅帕酮在2.5h復(fù)律的效益優(yōu)于胺碘酮。而氟卡尼和普羅帕酮的復(fù)律效益無差異?？焖凫o脈應(yīng)用艾司洛爾（esmolol）對復(fù)律房顫有效，而洋地黃制劑對復(fù)律無效。目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物時應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。
如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正?；驘o器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。新近經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)并已投放市場的Ⅲ類藥多菲利特（dofetilide），在1999年發(fā)表的EMERALD對照研究結(jié)果表明，能有效地復(fù)律，但多菲利特沒有與Ic類藥直接對比，其復(fù)律的療效有待進(jìn)一步確定。
對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進(jìn)行復(fù)律。如用Ic類藥進(jìn)行復(fù)律，頓服劑量[普羅帕酮450mg（體重<70kg），普羅帕酮600mg(體重>70kg)，或氟卡尼300mg]可使70％～80％的房顫患者在平均4h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。該劑量歐美國家常用，對我國患者是否適當(dāng)尚不能定論。
直流電復(fù)律
體外直流電復(fù)律體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為持續(xù)性（非自行轉(zhuǎn)復(fù)的）房顫發(fā)作時伴有血流動力學(xué)惡化患者的一線治療。起始能量以150～200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。電復(fù)律必須與R波同步。
房顫患者經(jīng)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和抗凝治療，電復(fù)律并發(fā)癥很少，但也可發(fā)生包括體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性或持續(xù)性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等。體外電復(fù)律對左心室功能嚴(yán)重?fù)p害的患者要十分謹(jǐn)慎，因?yàn)橛邪l(fā)生肺水腫的可能。體外直流電復(fù)律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進(jìn)等。恢復(fù)竇性心律后可進(jìn)一步了解竇房結(jié)功能狀況或房室傳導(dǎo)情況。如果患者疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。
對新近發(fā)生的房顫采用藥物復(fù)律，需要仔細(xì)分析患者的臨床情況，對擬用抗心律失常藥物的藥理特性要有充分了解。無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，靜脈應(yīng)用或口服普羅帕酮是有效和安全的，而對有缺血性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、心力衰竭或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)該避免用Ic類藥物。胺碘酮、索他洛爾和新Ⅲ類藥物如依布利特和多菲利特，復(fù)律是有效的，但有少數(shù)患者（1％～4％）可能并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，因此在住院期間進(jìn)行復(fù)律較為妥當(dāng)。對房顫電復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，在擇期行電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾等藥物可提高房顫復(fù)律的成功率。對房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療。
復(fù)律后維持竇性心律
無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會復(fù)發(fā)。因而，通常需要應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。維持竇性心律治療的目標(biāo)是消除癥狀、防止因房顫所致的血栓栓塞、改善心功能等。
藥物維持竇性心律：使用任何抗心律失常藥物前，應(yīng)檢查有無心血管疾病和其他相關(guān)因素。首次發(fā)現(xiàn)的房顫、偶發(fā)房顫或可以耐受的陣發(fā)性房顫，很少需要預(yù)防性用藥。β-受體阻滯劑對僅在運(yùn)動時發(fā)生房顫的患者比較有效。
近年不斷增多的抗心律失常藥物可用于房顫復(fù)律后（自行轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)藥物和/或電轉(zhuǎn)復(fù)）長期竇性心律的維持。在選擇抗心律失常藥物時，首先要評估藥物的有效性、安全性及耐受性。有研究提示，現(xiàn)有的抗心律失常藥物在維持竇性心律中，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率。選擇藥物應(yīng)在考慮其療效的同時，需注意以下問題：①臟器的毒性反應(yīng)。普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、多菲利特、丙吡胺對臟器的毒性反應(yīng)相對較低。②致心律失常作用。一般說來，在結(jié)構(gòu)正常的心臟，Ic類藥物很少誘發(fā)室性心律失常。在有器質(zhì)性心臟病的患者，致心律失常作用的發(fā)生率較高，其發(fā)生率及類型與所用藥物和本身心臟病的類型有關(guān)。I類藥物一般應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。
按照上述以及幾個大系列心肌梗死后包括I類藥、索他洛爾、多菲利特和胺碘酮的研究資料提示，其用藥原則的共同特點(diǎn)如下：（1）若無器質(zhì)性心臟病，首選Ic類藥物；索他洛爾、多菲利特、丙吡胺和Azimilide可作為第二選擇。（2）若伴高血壓，藥物的選擇與(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，故胺碘酮可作為第二選擇。但對有顯著心室肥厚（室間隔厚度≥14mm）的患者，I類抗心律失常藥不適宜。（3）若伴心肌缺血，避免使用I類藥物?？蛇x擇胺碘酮、索他洛爾，也可選擇多菲利特與β-受體阻滯劑合用。（4）若伴心力衰竭，應(yīng)慎用抗心律失常藥物，必要時可考慮應(yīng)用胺碘酮，或多菲利特加一個適當(dāng)?shù)摩?受體阻滯劑。（5）若合并預(yù)激綜合征（WPW綜合征），應(yīng)首選對房室旁路行射頻消融治療。（6）對迷走神經(jīng)性房顫，丙吡胺具有抗膽堿能活性，療效肯定；不宜使用胺碘酮，因該藥具有一定的β受體阻斷作用，可加重該類房顫的發(fā)作。對交感神經(jīng)性房顫，β-受體阻滯劑可作為一線治療藥物，此外還可選用索他洛爾和胺碘酮。（7）對孤立性房顫可先試用β-受體阻滯劑；普羅帕酮、索他洛爾和氟卡尼的療效肯定；胺碘酮和多菲利特僅作替代治療。
何時停用抗心律失常藥物：在藥物治療過程中，如出現(xiàn)明顯副作用或患者要求停藥，則應(yīng)該停藥；如藥物治療無效或效果不肯定，應(yīng)及時停藥。
建議：維持竇性心律防止房顫復(fù)發(fā)，對保護(hù)心功能、減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)有的抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)雖有一定效果，但副作用較多，且不降低總病死率。采用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)過程中，要密切注意和妥善處理其致心律失常作用；對用胺碘酮治療的患者則需注意和盡可能防止其對臟器的毒性作用。鑒于目前已有的抗心律失常藥物的局限性，應(yīng)加強(qiáng)新藥研究?，F(xiàn)有研究支持，在維持竇性心律方面經(jīng)導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療。
5 控制心室率
房顫時最常見的癥狀，多由于快心室率和不規(guī)則心律所引起?？刂菩氖衣视兄跍p輕或消除癥狀。對于部分房顫患者而言，心室率控制后可顯著減輕或消除癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。
控制心室率作為一線治療：房顫增加患者病死率和病殘率，因此，理論上對陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，應(yīng)盡可能通過藥物和/或射頻消融方法恢復(fù)竇性心律。有些房顫患者盡管控制了心室率但仍有癥狀（主要為心悸和疲乏），則治療的重點(diǎn)就應(yīng)當(dāng)是復(fù)律和維持竇性心律。藥物維持竇性心律和控制心室率的研究提示，沒有發(fā)現(xiàn)控制心室率在死亡率和生活質(zhì)量方面遜于維持竇性心律的治療。主要原因可能是復(fù)律并維持竇性心律治療過程中的風(fēng)險，尤其是抗心律失常藥物的副作用，抵消了維持竇性心律所帶來的益處，故在降低房顫復(fù)發(fā)率的同時并沒有改善患者的預(yù)后。因此，長期用藥時應(yīng)評價抗心律失常藥物的益處和風(fēng)險?？刂菩氖衣试谝韵虑闆r可作為一線治療：①無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫；②有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，在沒有其他方法干預(yù)的情況下（如經(jīng)導(dǎo)管消融治療），即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律；③抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng)險；④心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。
控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是：①大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；②與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)；③相對減少了抗心律失常藥物的副作用。控制心室率的缺點(diǎn)是：①由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；②達(dá)不到竇性心律的血流動力學(xué)效果；③控制心室率的藥物有時可致嚴(yán)重心動過緩；④房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療。
心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動過速性心肌病。控制標(biāo)準(zhǔn)是靜息時心室率60～80次/min，而運(yùn)動時90～115次/min。24h動態(tài)心電圖監(jiān)測記錄的頻率趨勢圖是評定心室率控制的有用方法，也可采用運(yùn)動試驗(yàn)來評價運(yùn)動耐量。
控制心室率的治療措施：目前以藥物治療為主，對藥物控制心室率不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法。
藥物治療房顫時心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動力學(xué)。這些藥物包括β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。
β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。普萘洛爾（propanolol）、阿替洛爾（atenolol）和美托洛爾（metoprolol）長期口服是安全的，可以降低交感神經(jīng)張力。β-受體阻滯劑對控制運(yùn)動時快心室率的效果比地高辛好，而且β-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。在心力衰竭未得到控制的患者，β-受體阻滯劑要慎用。
鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急癥情況下靜脈注射療效迅速。該類藥對運(yùn)動引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。
洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運(yùn)動時的心室率無效。由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨(dú)作為一線藥物。
合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動。對這類患者，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律。對血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射。房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療對藥物治療不能有效控制心室率而有嚴(yán)重癥狀的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕癥狀，減少患者的住院率和心力衰竭的發(fā)生率，但術(shù)后持續(xù)性房顫的發(fā)生率增加，特別是75歲以上或合并其他心臟疾病的患者。阻斷房室結(jié)后，極少數(shù)患者可能發(fā)生與消融相關(guān)的心臟性猝死，多發(fā)生于術(shù)后兩天內(nèi)，術(shù)后一段時間內(nèi)提高心室的起搏頻率有利于降低心臟猝死的發(fā)生率。
建議：控制房顫時的心室率十分重要，可以減輕患者的癥狀和改善血流動力學(xué)，也可預(yù)防心動過速性心肌病。所有房顫患者都需要適當(dāng)?shù)乜刂菩氖衣省檠杆俚乜刂菩氖衣?，可?jīng)靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑或維拉帕米、地爾硫卓；β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑有助于控制運(yùn)動和休息時的心室率，洋地黃（例如地高辛）僅用于伴有慢性心力衰竭的房顫患者；有些患者可能需要地高辛、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用才能滿意控制心室率；對伴有房室旁路前傳的房顫患者，禁用鈣拮抗劑、洋地黃和β-受體阻滯劑；對有房室旁路前傳且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選直流電復(fù)律；血流動力學(xué)異常不明顯者，靜脈注心房顫動射普羅帕酮、胺碘酮或普魯卡因胺。對藥物治療無效或不能耐受藥物治療且癥狀嚴(yán)重的房顫患者，消融阻斷房室傳導(dǎo)植入永久性心臟起搏器治療。
6 抗栓治療
抗栓治療的選擇應(yīng)基于腦卒中/血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險和相對風(fēng)險以及獲益。新版指南建議CHADS2評分系統(tǒng)作為評估非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險的簡單初始方法。該評分系統(tǒng)將危險因素分為主要危險因素和非主要危險因素兩類。主要危險因素是指有血栓栓塞史(腦卒中、短暫性缺血發(fā)作、或全身性栓塞)、年齡≥75歲、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，每項(xiàng)計(jì)2分。只要患者存在1個主要危險因素即為腦卒中的高危患者。非主要危險因素包括高血壓、心力衰竭或中度至重度左室功能不全(射血分?jǐn)?shù)≤40％)、糖尿病、女性、年齡65～74歲和血管疾病(心肌梗死、主動脈復(fù)合斑塊、頸動脈疾病、外周動脈疾病)，每項(xiàng)計(jì)1分。除非存在禁忌證，建議CHADS2分?jǐn)?shù)≥2的患者應(yīng)用華法林長期口服抗凝藥物(OAC)治療并將INR維持在2.0～3.0。CHADS2分?jǐn)?shù)為0～1(即僅有一項(xiàng)非主要危險因素或無危險因素)的房顫患者應(yīng)考慮主要和非主要腦卒中風(fēng)險因素，進(jìn)行更具體全面的腦卒中風(fēng)險評估。具有1種主要或≥2種非主要風(fēng)險因素的患者為高風(fēng)險人群，除存在禁忌證，建議進(jìn)行OAC治療(例如應(yīng)用華法林，劑量調(diào)整使INR維持在2.0～3.0)。具有1種非主要風(fēng)險因素的患者為中等風(fēng)險人群，建議進(jìn)行抗凝治療，可口服調(diào)整劑量的華法林或阿司匹林(75～325mg)每日一次無危險因素的患者為低風(fēng)險人群(年齡＜65歲的孤立性房顫，無其他血栓風(fēng)險因素)，可服用阿司匹林75～325mg/d或不進(jìn)行抗血栓治療。拒絕OAC治療或有明確禁忌證(如不能定期監(jiān)測抗凝強(qiáng)度)的患者，如出血風(fēng)險較低，可應(yīng)用阿司匹林75～100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg預(yù)防腦卒中。指南強(qiáng)調(diào)如選用華法林治療，一定要達(dá)到有效劑量(INR2～3，目標(biāo)值2.5)，如INR值在1.8～2.5，血栓發(fā)生風(fēng)險仍高達(dá)2倍，而INR＜1.5則視為無效抗凝。指南同時指出心房撲動的抗凝治療同房顫。
抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，2006版指南中僅對出血風(fēng)險做了低危、中危、高危的定性分析。在2010版指南將HAS-BLED評分(高血壓、腎/肝功能異常、腦卒中、出血史或易出血狀態(tài)、INR不穩(wěn)定、年齡＞65歲、吸毒或酗酒)作為評估出血風(fēng)險的更準(zhǔn)確的方法，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險。分?jǐn)?shù)≥3表示出血風(fēng)險較高，抗栓治療時(不論使用華法林還是阿司匹林)需謹(jǐn)慎用藥且密切隨訪觀察。
新版指南認(rèn)為除房顫低風(fēng)險患者(孤立房顫，年齡＜65歲或具有禁忌證)外，所有房顫患者均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防血栓栓塞的抗血栓治療，對抗栓治療提出了更高、更嚴(yán)的要求，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)個體化對待。獲益是否大于患者所承擔(dān)的風(fēng)險，甚至其血栓風(fēng)險是否真正達(dá)到需要華法林抗凝的程度都應(yīng)在開始抗凝治療前的考慮范圍之內(nèi)。
指南建議無論采用何種轉(zhuǎn)復(fù)方式(電擊或口服、靜脈用藥)，房顫持續(xù)≥48h或持續(xù)時間不詳?shù)幕颊咴谛呐K復(fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)進(jìn)行OAC治療(INR2.0～3.0)而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急心臟復(fù)律的房顫患者，可使用肝素(普通肝素先推注隨之滴注，或根據(jù)體重調(diào)節(jié)治療劑量的低分子肝素)情況下緊急心臟復(fù)律，再行OAC治療至少4周。心房撲動患者心臟復(fù)律后的抗凝治療與房顫患者相同。
CHA2DS2一VASe的評分方法
危險因素
分值
充血性心力衰竭／左心室功能不全
1
高血壓
1
年齡≥75歲
2
糖尿病
1
中風(fēng)／TIA／血栓史
2
血管病變
1
年齡65～74歲
1
性別(女性)
1
總分值
9
根據(jù)CHA2DS2—VASc的評分方法，新的指南建議預(yù)防血栓藥物的選擇見表1
表1 房顫患者預(yù)防血栓的藥物選擇
危險因素
CHA2DS2-VASc
推薦的抗栓治療
1個“主要”危險因素或≥2個“臨床有關(guān)的非主要”危險因素
≥2
OAC
1個“臨床有關(guān)的非主要”危險因素
1
OAC或阿司匹林75-325mg/日，優(yōu)先考慮OAC
無危險因素
0
阿司匹林75-325mg/日或不處理，優(yōu)先考慮不處理
新的指南除了對中風(fēng)的危險性進(jìn)行評估外，也對出血的風(fēng)險進(jìn)行了考慮，一種新的出血風(fēng)險評估方法(HAS-BLED)被推薦，見表2。
表2 HAS-BLED出血風(fēng)險評估表
臨床表現(xiàn)
分值
H
高血壓
1
A
肝或腎功能異常（1分/個）
1或2
S
中風(fēng)
1
B
出血史或出血傾向
1
L
不穩(wěn)定/過高的INR
1
E
年齡＞65歲
1
D
其他影響凝血的藥物或酗酒（1分/個）
1或2
根據(jù)對于出血風(fēng)險的評估，新的指南認(rèn)為在給予抗血栓治療(維生素K拮抗劑或阿司匹林)前就應(yīng)考慮。采用HAS—BLE出血風(fēng)險評估表評估時，當(dāng)分值≥3，提示“高風(fēng)險”，需提高警惕和定期評估出血情況。
在新的指南中，也提出新的口服抗凝藥物有可能替代維生素K拮抗劑，最終將被考慮臨床應(yīng)用。
7 圍手術(shù)期房顫處理
圍手術(shù)期大多數(shù)房顫為短暫性發(fā)作，往往有一定的可逆性原因。致房顫的原因主要有：（1）自主神經(jīng)過度興奮；（2）某些病理生理狀態(tài)如低氧、代謝和電解質(zhì)紊亂以及體溫異常；（3）藥物相互作用、毒性作用或過量；（4）手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、心房壓力增高及心肌的缺血損傷等。明顯影響血流動力學(xué)的房顫必須給予處理。
心臟手術(shù)前房顫患者的預(yù)防和處理：風(fēng)濕性瓣膜病術(shù)前的房顫發(fā)生率高達(dá)65.24％，其中二尖瓣病變的發(fā)生率為75.26％，主動脈瓣病變的房顫發(fā)生率為58.88％。二尖瓣手術(shù)后持續(xù)房顫的患者占93.89％，自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律占6.1％，術(shù)前竇性心律而術(shù)后變?yōu)榉款澱哒?5.71％。冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)后房顫的發(fā)生率為10％～40％。為避免手術(shù)病人快速房顫對術(shù)后血流動力學(xué)的影響和減少房顫的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)重視對房顫的預(yù)防和治療。
預(yù)防用藥：心臟手術(shù)后有15％～50％的患者會發(fā)生房顫、房撲和其他快速房性心律失常,可導(dǎo)致低血壓和慢性心力衰竭,增加發(fā)生卒中的風(fēng)險。根據(jù)相關(guān)資料其預(yù)防用藥建議如下:
①若有預(yù)防心臟術(shù)后房顫的指征,包括術(shù)前長期使用β-受體阻滯劑且術(shù)后需要繼續(xù)服藥者,建議使用β-受體阻滯劑。②索他洛爾可考慮用于術(shù)后房顫的預(yù)防,但副作用較大。③有β-受體阻滯劑禁忌證的患者,應(yīng)考慮使用胺碘酮。④不建議使用維拉帕米和地爾硫卓。⑤不建議常規(guī)使用鎂制劑預(yù)防心臟手術(shù)后的房顫/房撲。⑥不建議單獨(dú)使用洋地黃制劑預(yù)防房顫。
心室率控制術(shù)前房顫伴心功能不良的患者多為慢性房顫，心房內(nèi)會有多發(fā)的附壁血栓，因此不宜術(shù)前復(fù)律，而應(yīng)采取心室率控制。房顫心室率較快，特別是達(dá)130次/min以上，且有心功能不良者首選洋地黃類藥，使心率在休息情況下保持60～80次/min，而在輕度活動時不超過100次/min，對腎功能不全及年老體弱患者用藥時要酌情減量；缺氧、電解質(zhì)紊亂者易致中毒，需慎用或不用。地高辛控制心室率平均9.5h才達(dá)到效果，不適合用于陣發(fā)性房顫的心室率控制，但對于伴有左心功能不全的患者，地高辛仍可選用。維拉帕米、地爾硫卓和β-受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，應(yīng)慎用于有中、重度心力衰竭的患者?？鼓委熑绾翁幚硎中g(shù)前抗凝問題主要依據(jù)病人發(fā)生血栓栓塞的危險性。慢性房顫病人血栓栓塞的風(fēng)險較低,術(shù)前停用一段時間的華法林可以接受；如果是機(jī)械瓣換瓣的病人合并房顫,則不允許出現(xiàn)抗凝的空白,必須輔以肝素治療。
長期口服抗凝藥的病人術(shù)前有4種方法可供選擇:(1)術(shù)前停用華法林4～5d,術(shù)后恢復(fù),并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)；(2)術(shù)前停用華法林4～5d，代之以術(shù)前使用低劑量肝素(5000U皮下注射)或預(yù)防劑量的低分子肝素,術(shù)后使用低劑量肝素和華法林；(3)術(shù)前停用華法林4～5d,代之以全劑量肝素或低分子肝素,如為靜脈肝素,則于術(shù)前5h停用；(4)術(shù)前4～5d開始降低華法林劑量至INR1.3～1.5,術(shù)后恢復(fù)使用華法林,并可輔以低劑量肝素。
心臟手術(shù)后房顫患者的預(yù)防和處理
藥物復(fù)律建議如下：（1）對于心力衰竭患者，維持竇性心律相當(dāng)重要,建議應(yīng)用胺碘酮。（2）對于無心力衰竭的患者,建議應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾或伊布利特,或選用Ⅰa類藥物。（3）復(fù)律后常需行4～6周的抗心律失常鞏固治療。（4）對于心臟術(shù)后房顫患者,不建議Ⅰc類藥物及多菲利特復(fù)律。
控制心室率(1)對于不需要緊急復(fù)律的術(shù)后房顫或房撲患者，建議將β-受體阻滯劑作為一線藥物。(2)對于術(shù)后房顫或房撲患者，建議將鈣拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米作為二線藥物。(3)在術(shù)后發(fā)生房顫或房撲時，不考慮將胺碘酮作為一線或首選藥物。（4）在術(shù)后發(fā)生房顫或房撲時，不考慮將地高辛作為一線或首選藥物。
抗凝治療在心臟手術(shù),特別是在進(jìn)行心肺分流術(shù)時,凝血狀態(tài)變得復(fù)雜:凝血因子減少、血小板功能改變且纖溶產(chǎn)物增加。此時，必須權(quán)衡對心臟手術(shù)后房顫患者抗凝治療的利與弊,以減少患者發(fā)生血栓栓塞和腦卒中危險。
具體建議如下:（1）對涉及開心術(shù)后不久發(fā)生的房顫且持續(xù)>48h的患者,如果出血風(fēng)險不大,建議使用華法林,目標(biāo)INR為2.0～3.0。由于存在心房肌頓抑，心房功能在復(fù)律3周后方可完全恢復(fù)正常，故復(fù)律后要繼續(xù)抗凝至少4周。（2）對于置入生物瓣合并房顫的病人,建議長期口服華法林治療，目標(biāo)INR為2.0～3.0。（3）對于房顫合并機(jī)械瓣置換術(shù)后的病人,適當(dāng)調(diào)高抗凝強(qiáng)度。在高抗凝強(qiáng)度的同時如出現(xiàn)全身栓塞，須加用阿司匹林。（4）對于非瓣膜性房顫的病人，一般只用阿司匹林或華法林,兩藥不宜聯(lián)用,以免增加出血風(fēng)險。
