白城市人力資源和社會保障局
當(dāng)前，白城市社會保障卡發(fā)放應(yīng)用工作已經(jīng)到了深入推廣階段。在我市社會保障卡以加載醫(yī)保功能為突破口，為全體市民朋友提供了便捷、高效的服務(wù)，持卡人員都可以通過社會保障卡實(shí)現(xiàn)看病、就醫(yī)、買藥，等等。在實(shí)際應(yīng)用過程中，由于醫(yī)療保險相關(guān)知識具有較強(qiáng)的專業(yè)性，部分市民存在這樣或那樣的困惑，為此，我們將利用一段時間，集中向廣大市民朋友講解醫(yī)療保險相關(guān)知識。請各位朋友積極參與互動，我們將定期解答各位的問題。
社會保障卡醫(yī)療保險功能
2016年白城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策深入解讀
第一期
歡迎加入到醫(yī)療保險行列中來，為了使您能夠更好的了解醫(yī)保政策、方便就醫(yī)，下面我們將有關(guān)醫(yī)保政策做以簡要介紹，希望對您能有所幫助。
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哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
凡具有本市行政區(qū)域內(nèi)非農(nóng)業(yè)戶口并在城鎮(zhèn)居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的少年兒童、在校學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及常年在本市居住的外地非從業(yè)人員。
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參保居民每年什么時候繳納下一年的醫(yī)療保險費(fèi)？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（含少年兒童），每年1月1日開始至當(dāng)年的6月30日止一次性繳納當(dāng)年全年醫(yī)療保險費(fèi)，過期將不再受理居民保險繳費(fèi)業(yè)務(wù)。除終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的人員、本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的新生、新出生的嬰兒、新遷入人員、退伍軍人等情況外，將不再接受中途參保和繳費(fèi)申請。低保人員從今年開始由個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
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參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2016年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
1、60歲以上低收入家庭老人每人每年繳費(fèi)130元。
2、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)190元。
3、學(xué)生兒童每人每年繳費(fèi)40元。
4、持證的重度殘疾人每人每年繳費(fèi)58元
5、民政低保人員每人每年繳費(fèi)58元
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居民辦理參保手續(xù)后該如何繳費(fèi)？
（1）已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民在續(xù)繳（補(bǔ)繳）醫(yī)療保險費(fèi)時，憑身份證或醫(yī)?？ǖ奖臼?、縣（市、區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)直接繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)人員在補(bǔ)繳費(fèi)用時，應(yīng)享受的政府補(bǔ)助由個人承擔(dān)。居民參保繳費(fèi)后，所繳費(fèi)用不予退還。
（2）未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民辦理參保手續(xù)時，需攜帶身份證（非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的常住人口攜帶暫住證）、1寸彩色免冠近照一張到居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，然后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納當(dāng)年費(fèi)用。
（3）在校學(xué)生每年9月份以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，新參保學(xué)校需攜帶辦學(xué)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件及在校學(xué)生學(xué)籍證明材料。
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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇是怎樣的？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。
使用乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目的，由個人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。
參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒醫(yī)療費(fèi)支付限額參照白城市職工生育保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按本方案規(guī)定相應(yīng)居民住院報銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應(yīng)住院報銷比例相同。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計最高支付限額為16萬元。
具體報銷比例是：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 住院起付標(biāo)準(zhǔn) | 醫(yī)保支付比例起付線以上至3萬 | 醫(yī)保支付比例3萬以上至6萬 | 醫(yī)保支付比例6萬以上至16萬 |
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 400元 | 70% | 75% | 80% |
市級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 800元 | 65% | 70% | 75% |
省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1100元 | 55% | 60% | 65% |
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的住院醫(yī)療費(fèi)，報銷比例按當(dāng)?shù)叵鄬?yīng)的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和費(fèi)用分段支付比例降低10個百分點(diǎn)（見上表）
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城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)？
（1）城鎮(zhèn)居民大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，對需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。
（2）城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償基數(shù)為11000元（年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計計算，補(bǔ)償基數(shù)不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分）。
（3）支付比例分段遞增，補(bǔ)償基數(shù)以上至1萬元（含1萬元）支付50%；1萬元至5萬元（含5萬元）區(qū)間每增加1萬元，支付比例提高1%；5萬元至10萬元（含10萬元）支付65%；10萬元以上至30萬元支付80%。
（4）城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。
（5）城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當(dāng)年度大病保險補(bǔ)償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。
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居民醫(yī)療保險的報銷時限？
居民醫(yī)療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，報銷時限不得超過下年度12月31日前。
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城鎮(zhèn)居民辦理參保手續(xù)后什么時間能夠享受待遇？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（含在校學(xué)生和少年兒童），須按自然年度連續(xù)繳費(fèi)。每年1月1日開始至當(dāng)年的6月30日止一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費(fèi)，待遇享受期限為當(dāng)年7月1日起至下年度6月30日止。除終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的人員、本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的新生、新出生的嬰兒、新遷入人員、退伍軍人等情況外,并設(shè)置90天等待期。
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參保居民住院怎樣辦理就醫(yī)？
參保居民持居民醫(yī)?？ɑ蛞豢ㄍ?、本人身份證到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
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什么情況下門診或住院不給報銷？
1、在國外或港澳臺地區(qū)治療的；
2、自殺、自殘的（精神病除外）；
3、斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；
4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；
5、美容、矯正先天畸形等治療的；
6、未經(jīng)批準(zhǔn)在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非急診住院醫(yī)療費(fèi)用；
7、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。
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城鎮(zhèn)居民參保人員到外地就醫(yī)該如何辦理手續(xù)？
轉(zhuǎn)院應(yīng)按先省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院，后省外定點(diǎn)醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)院的原則。參保人員病情符合轉(zhuǎn)診要求的，要填報《白城市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，報所在市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。居民基本醫(yī)療保險的參保人員，因出差或探親突發(fā)疾病急需治療的，可選擇一家公立醫(yī)院就醫(yī)，并在七個工作日內(nèi)將住院信息通知所在市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如省內(nèi)醫(yī)院診治有困難的，應(yīng)由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療。
未經(jīng)審批自行轉(zhuǎn)院就診或轉(zhuǎn)院就診后辦理轉(zhuǎn)院審批的、審批后未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的、超出轉(zhuǎn)診有效時間未辦延期手續(xù)的、突發(fā)疾病、急診轉(zhuǎn)診后，沒有按規(guī)定備案或補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險基金不予支付。
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在異地突發(fā)疾病應(yīng)該如何辦理醫(yī)保手續(xù)？
參保人員在參保地以外發(fā)生如不及時救治危及生命的急診急癥時，應(yīng)在就診之日起3個工作日內(nèi)，讓其家屬或代理人攜診斷證明書復(fù)印件、相關(guān)病歷資料復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗報告單復(fù)印件到醫(yī)保局業(yè)務(wù)窗口辦理急診急癥備案登記手續(xù)，或撥打急診急癥備案電話0436-3530000進(jìn)行電話備案。（注：急診急癥備案登記不等同于準(zhǔn)予報銷，能否報銷，要根據(jù)出院后的病歷資料進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定通過的可按轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)比例報銷，未予通過的醫(yī)療費(fèi)由參保人個人承擔(dān)。）
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