| 《傷寒論》方及運(yùn)用（全文） 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 熊曼琪  |
| 1 經(jīng)方與時(shí)方 所謂經(jīng)方，實(shí)為后世對(duì)仲景方的尊稱。包括《傷寒論》所載113方及《金匱要略》所載262方?！秱摗贩剑ㄏ路Q傷寒方）是經(jīng)方的一部分。由于仲景把方劑與辨證緊密結(jié)合，而且他所制定的方劑組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，對(duì)中醫(yī)治療學(xué)作出了巨大貢獻(xiàn)，所以后世對(duì)仲景予以高度評(píng)價(jià)，尊仲景為醫(yī)圣，奉《傷寒論》、《金匱要略》為醫(yī)經(jīng)，其中的方劑就成了經(jīng)方，正如明?喻嘉言說(shuō)：“兩書所載方劑是眾法之宗，群方之祖。” 《漢書?藝文志》載有經(jīng)方十一家，計(jì)《五臟六腑痹十二病方》三十卷?！讹L(fēng)寒熱十六病方》二十六卷等。這里的經(jīng)方是指久經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)的效方。它是漢代以前的、非特定意義的經(jīng)驗(yàn)方，顯然與專指仲景方的經(jīng)方不同。 晉唐時(shí)期，《傷寒雜病論》還只是些手抄秘本在民間相傳，影響面不大。直到宋代官方組織林億等人校正刊行。其后《傷寒論》又經(jīng)金成無(wú)己注解，才使它得以盛行。由于它本實(shí)用價(jià)值大，倍受醫(yī)家的歡迎，對(duì)仲景其人亦十分崇敬。如劉河間說(shuō)：“仲景者，亞圣也，雖仲景之書未備圣人之?dāng)?shù)，亦幾于圣人”。于是便形成了推崇《傷寒論》與《金匱要略》，善用仲景方的經(jīng)方派。 唐代開始，搜集整理經(jīng)驗(yàn)方的風(fēng)氣很盛，《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)方》、《外臺(tái)秘要》相繼推出。到了宋代，官方組織編寫的《太平惠民和劑局方》尤為盛行，至金元四大家學(xué)說(shuō)興起，新的醫(yī)學(xué)流派得以形成，這就是時(shí)方派。 由上可知，在漢代所記載的經(jīng)方，乃林億時(shí)所總結(jié)的漢以前的經(jīng)驗(yàn)方。宋代以來(lái)的所謂經(jīng)方，實(shí)指仲景方而言，與之相對(duì)應(yīng)的時(shí)方，則指仲景以外的方。 2 傷寒方的臨床運(yùn)用 傷寒方深得廣大臨床醫(yī)家所喜用，歷經(jīng)一千七百多年而不衰。有人統(tǒng)計(jì)過(guò)，《傷寒論》中25個(gè)主要方劑，用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有明確診斷的傳染病計(jì)15種，感染性疾病29種，內(nèi)、外、婦、兒科病證41種，皮膚病10種，五官科病6種，共計(jì)101種，這表明了傷寒方在臨床運(yùn)用的廣泛性。為發(fā)更好地運(yùn)用傷寒方，提高臨床療效，下現(xiàn)談?wù)剮c(diǎn)看法。 2． 1 打好基礎(chǔ)，融會(huì)貫通 要能用好傷寒方，首先要打好中醫(yī)理論基礎(chǔ)。傷寒方之所以有效，在于它是“方以法立，法以方傳”，而法與方都受理論的指導(dǎo)。成無(wú)己就是以《內(nèi)經(jīng)》理論闡發(fā)了傷寒方的許多蘊(yùn)理，理通了，用起來(lái)就比較自覺，就能升華、發(fā)展。 《傷寒論》是仲景長(zhǎng)期在臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的，論中所述各種病證大都能在臨床上得到證實(shí)，因而掌握原文所述六經(jīng)證候的辨治，是運(yùn)用傷寒方的先決條件。凡患者的臨床表現(xiàn)與論中某方證的脈證相符，審其病因、病機(jī)亦符合原文精神，即可處以原證的方藥。如遇有發(fā)熱，惡寒，頭痛身痛，無(wú)汗，咳嗽，脈浮緊的病例，便可使用麻黃湯。有時(shí)病機(jī)，脈證與原文相符，但病理不一致，用之亦能取效。如蒲輔周先生治療1例發(fā)熱病人，雖病已2年，反復(fù)不愈，但脈證與麻黃湯相同，他斷然用該方獲效。病情往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的，臨床常可見幾個(gè)方證的證候同時(shí)出現(xiàn)，又需二個(gè)或二個(gè)以上的方劑聯(lián)合使用。如某青年男子，先以肢冷、畏寒、心悸、脈遲為主證，已用麻黃附子細(xì)辛湯使病情有了好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)胸脅滿悶不舒，此時(shí)宜效不更方，繼續(xù)使用前方，同時(shí)合用四逆散。 《傷寒論》與《金匱要略》，原為同一本書，許多方劑是互用的。就拿大黃黃連瀉心湯來(lái)說(shuō)，《傷寒論》用以治熱痞，所謂“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”是也。而《金匱要略》用本方治心胃火旺之吐血衄血。即所謂“心氣不定，吐血衄血，瀉心湯主之。”臨床用之治療一切火熱迫血妄行之血證，誠(chéng)如方輿槐云：“一身九竅出血者，無(wú)一而不治，真治血之玉液金丹也。”吳鞠通曾治一史姓患者，酒客吐血成盆，六脈洪數(shù)，面赤，三陽(yáng)實(shí)火為病，予大黃二錢，黃芩五錢，黃連五錢，一帖而止，二帖脈平，后七日再發(fā)，脈如故，又二帖愈?？梢姡蛔x《傷寒論》，不讀《金匱要略》，只掌握了一半。 溫病學(xué)說(shuō)是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，學(xué)習(xí)溫病大家的著作，對(duì)傷寒方的發(fā)展和運(yùn)用有極大幫助。如《溫病條辨》中，有宣上瀉下的宣白承氣湯，滋陰潤(rùn)下的增液承氣湯，扶正助運(yùn)的黃龍湯及開竅攻下的牛黃承氣湯。這些方劑都是傷寒方三承氣湯的發(fā)展，溫病學(xué)家在臨床實(shí)踐中創(chuàng)用它們，使下法的內(nèi)容更為豐富，要能適應(yīng)千變?nèi)f化的不同個(gè)體體質(zhì)與病情。又如《傷寒論》中茵陳蒿湯用茵陳6兩，梔子14枚，大黃2兩，是一首清熱重于攻下的方劑?！段烈哒摗酚迷摲街委熞唿S，則重用大黃，變攻下重于清熱，認(rèn)為“胃實(shí)為本，是以大黃為專攻，……設(shè)去大黃而服山梔，茵陳，是忘本治標(biāo)，鮮有效矣。”通過(guò)臨床觀察，證明重用大黃對(duì)重癥肝炎，難治的黃疸有顯著療效。 2． 2 分析比較，全面掌握 為了全面掌握與運(yùn)用經(jīng)方，須對(duì)有關(guān)方劑進(jìn)行分析比較，最后作出歸納綜合。如論中苓桂類，姜附類，承氣類，瀉心湯類等方劑，應(yīng)該逐一辨析以鑒別它們的異同。又如對(duì)黃疸病證的治療，綜合《傷寒論》與《金匱要略》所載方劑，可以說(shuō)是形成了一整套的治療體系。其中麻黃連翹赤小豆湯屬解表退黃法，用于濕熱于里，并見外邪之發(fā)黃；茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯屬通下退黃法，用于熱盛兼實(shí)之發(fā)黃；小柴胡湯屬和解退黃法，用于兼有寒熱嘔吐之發(fā)黃：茵陳附子干姜湯（據(jù)證選方）屬溫化退黃法，用于寒濕發(fā)黃法；小建中湯屬補(bǔ)虛退黃法，用于虛黃，用于酒疸欲吐發(fā)黃。以上歸納在汗吐下和溫清消補(bǔ)八法之內(nèi)，于此使能把握經(jīng)方治黃全貌，決非清熱利濕一法能概括。 對(duì)于某些方劑，在理論和藥物配伍的分析上，很好理解，但到臨床如何具體運(yùn)用？不易掌握。如五苓散與豬苓湯，同屬利水劑，但同中有異，應(yīng)予區(qū)別。兩者之異在于五苓散用術(shù)桂曖腎以行水，豬苓湯則以滑石，阿膠以滋陰，清熱，利水。有人指出兩方的具體運(yùn)用指征：五苓散治病在腎，雖小便不利，而少腹不滿決不見膿血；豬苓湯治病在膀胱尿道，其少腹必滿，又多帶膿血。這的確是經(jīng)驗(yàn)之談。我們治療腎炎少尿浮腫，多用五苓散，而治療泌感，則用豬苓湯。用于心衰水腫，如為風(fēng)心，多屬陽(yáng)虛，用五苓散；如為甲亢，多屬陰虛，則用豬苓湯。 2． 3 把握法度，靈活變通 臨證處方必有法度，也即是要遵循一定的規(guī)矩。論中的汗法，承氣湯的下法，小柴胡湯的和法，抵當(dāng)湯的消法，白虎湯的清法，四逆湯的溫法，炙甘草湯的補(bǔ)法及瓜蒂散的吐法，其間尚有對(duì)藥物升降浮沉的揆度，性味親和的選擇，主恰當(dāng)?shù)陌才牛至慷喙训恼遄?，煎服法的?guī)定等等，均含有蘊(yùn)。因此要把經(jīng)方用好，就必須掌握法度，首先從方藥組成上，經(jīng)方是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹Ｈ缭诼辄S、杏仁、甘草三味藥的基礎(chǔ)上，加桂枝便是麻黃湯，有發(fā)汗散寒宣肺之功；加上石膏便是麻杏石膏湯，有清熱宣肺平喘之功；加上薏苡仁就是麻杏苡甘湯，有散風(fēng)除濕之功。可見只一味藥之差，功效就如此懸殊，其所謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。再?gòu)乃幬飫┝看笮?lái)看，有的方劑藥味相同，劑量一變化，就變成了另外一首方劑，作用也就完全不同了。如桂枝湯加重桂枝用量就變成了桂枝加桂湯，由調(diào)和營(yíng)衛(wèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹翁幐雇粗畡?。此外，煎服法亦有一定的法度，上面提到的大黃黃連瀉心湯，《傷寒論》用麻沸湯漬之，取其無(wú)形之氣，不具有形之味，氣味俱全，取其瀉下?！督饏T要略》將三藥同煎，頓服之，取其降火止血之功，煎服法不同，作用有異，當(dāng)留心觀察。當(dāng)然，還有服藥時(shí)間，具體服法及服后反應(yīng)等，論中均有規(guī)定，我們都必須掌握，但在用藥時(shí)，又不能“死方醫(yī)活病”，而應(yīng)根據(jù)病情變化，靈活變通，如厚樸生姜半夏甘草人參湯原方重用厚樸消脹，是消補(bǔ)兼施之劑。筆者曾治一老婦人，3年來(lái)每年冬季則腹脹，逐年加重，但飲食如故，但經(jīng)常頭暈，四肢乏力，舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈來(lái)沉細(xì)，證屬脾虛氣滯，而以脾虛偏重。故予以黨參15g，炙甘草6g，厚樸6g，法夏9g，生姜3片。連服7劑，腹脹由減輕到消失，后以陳夏六君丸調(diào)理，追綜4年，未見復(fù)發(fā)。如果此例按原方比例，重用苦泄之厚樸，則不能奏效。 2．4 審察病情，拓展思路 臨床上經(jīng)常遇到一些疑難雜證，與論中某方證的證候不一致，但仔細(xì)觀察與分析病情，卻能找出它們有共同的病機(jī)，用該方往往收到意外的療效。如《岳美中醫(yī)案》中記載：“曾治一季姓之10歲女孩，其父抱持而來(lái)，合眼哆多，伏在肩上，四肢不自主地下垂軟癱，如無(wú)知覺狀，其父主訴，孩子之病已3天，每到午時(shí)（11～13時(shí)），子時(shí)（23～1時(shí)）上下即出現(xiàn)此種癥狀，呼之不應(yīng)，但過(guò)1小時(shí)，即醒起如常人，延醫(yī)診視，不辨何病，未予針?biāo)?。我見病狀及聆病情，亦感茫然，訝為奇癥。乃深知思考，得出子時(shí)即是一陽(yáng)生之際子午兩時(shí)正陰陽(yáng)交替之際，而該女孩子這兩個(gè)時(shí)辰出現(xiàn)癡迷及四肢不收之象，則治療應(yīng)于此著眼，但苦無(wú)方劑，又輾轉(zhuǎn)思維，想到小柴胡湯是調(diào)和陰陽(yáng)之劑，姑投以2帖試治，不意其父隔日來(lái)告，服藥2劑，已霍然如恒狀，明日擬上學(xué)讀書云。”大家知道原文230條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”是闡述服小柴胡湯后病情向愈的病理機(jī)轉(zhuǎn)，說(shuō)明該方有疏利三焦氣機(jī)的作用。筆者曾治1例，形寒發(fā)熱3天，咳嗽氣逆，左脅攣痛，全身骨楚，胸悶惡心，胃納呆滯，口渴不欲飲，舌苔薄白，脈弦數(shù)，西醫(yī)診斷為滲出性胸膜炎，中醫(yī)診斷為懸飲，屬三焦氣化不利，上焦失于宣降以通調(diào)水道，致飲停上焦，用小柴胡湯加葶藶子，3劑熱退，咳逆胸痛大減。湛江名老中醫(yī)王摯峰治一婦女，因淋巴結(jié)核，服雷米封數(shù)天，竟出現(xiàn)癃閉，溺時(shí)點(diǎn)滴而出，量少，大便難，胸膈脹悶不舒，隔日嘔吐1次，嘔后始舒。轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)診治，數(shù)日亦未效。遂請(qǐng)王老會(huì)診，診其脈弦，苔黃而潤(rùn)，屬三焦不能氣化，決瀆失職，水停中脘，以小柴胡湯加黃芪，3劑而愈。上2例說(shuō)明，三焦失樞，可有咳嗽，氣逆或小便不利，均用小柴胡湯加減獲效。此外，諸如肝經(jīng)郁熱之乳房疾病，耳病用小柴胡湯，陽(yáng)虛而致鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、婦女漏經(jīng)、帶下等體液的“遂漏不止”用桂枝加附子湯。血虛寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛經(jīng)、寒疝等用當(dāng)歸四逆湯等等，都是通過(guò)病機(jī)推演的方法把某一經(jīng)方應(yīng)用到原文并沒(méi)有談到的病證治療中，從而大大拓展了經(jīng)方的運(yùn)用范圍。 2．5 傷寒雜病，治無(wú)二理 《傷寒論》是本怎樣的書？歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，有代表性的只有二種：一是王安道曰：“張仲景所著《傷寒論》，全書大法都為傷寒而設(shè)”；二是張錫駒曰：“書雖論傷寒，而臟腑經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)氣血，陰陽(yáng)水火，寒熱虛寒，糜不畢備，神而明之，千般疢難，如掌諸指，故古人云：‘能醫(yī)傷寒，即能醫(yī)雜病，信非誣也。”我同意張氏的看法，《傷寒論》不僅是一本論述外感熱病的書，同時(shí)也論述了許多雜病，論中所謂誤治后許多變證，可由誤治所致，又不盡屬于誤治，其中大部分本來(lái)就屬于雜病，如治水氣、蓄血、痢疾、黃疸、蛔蟲等方，都是用于治療雜病的，還有更多的方既可用于外感，又可用于雜病。論中第一方桂枝湯，實(shí)際上是個(gè)和劑，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方。如要用之發(fā)汗，還需喝熱粥和溫覆。正因?yàn)槠渥饔檬钦{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，所以服桂枝湯后，通過(guò)發(fā)汗而能退或止汗，不僅熱病可用，雜病也常用。甘溫除熱方就首推桂枝湯。第54條原文：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”這就是雜病。再者損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，為治五損中之一法。以桂枝湯為基礎(chǔ)，加減用藥，可以治虛勞，如小建中湯、黃芪建中湯、炙甘草湯之類。此外，論中麻黃類方劑如麻黃湯、大、小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，在雜病中主要用于飲證。麻黃乃肺經(jīng)專藥，其飲在肺，屬寒者用麻黃湯或小青龍湯；屬熱者用麻杏石膏湯；寒而挾熱者用大青龍，此方麻黃用量特重，不是因?yàn)楹?，而是因?yàn)闊嵊?，熱郁輕者，用小青龍湯加石膏；與少陰證同見，用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯。大、小柴胡湯及瀉心湯主要用于肝、膽、胃腸，證屬氣機(jī)不暢，寒熱錯(cuò)雜或虛實(shí)相兼者。白虎及白虎加人參湯用于熱性病證，又可治消渴。承氣湯用于急下，多為急腹癥。以附子為主的諸方則多用于心臟病及風(fēng)濕病。 3 溫病名家與經(jīng)方 歷史上有人持門戶之見，把葉天士看成是時(shí)方的代表，人為地把時(shí)方與經(jīng)方對(duì)立起來(lái)，實(shí)際上這是毫無(wú)必要，也是毫無(wú)益處的。葉氏雖是溫病名家，但很善用經(jīng)方，如用桂枝湯及其類方治自汗、盜汗、虛痢、頑痹、胃痛、失精、虛人外感、咳嗽、腹痛、脅痛、時(shí)常發(fā)疹等。又用五瀉心湯加減化裁治痞證、嘔吐、反胃、關(guān)格、胃痛、濕熱痢疾、吐蚘及濕熱郁阻中焦的肢厥。特別值得一提的是，葉氏為黃芪建中湯治虛勞提出運(yùn)用的具體指征：①久病消瘦；②胃納不佳，時(shí)寒時(shí)熱，喘促短氣，容易汗出；③脈虛無(wú)力；④有操勞過(guò)度史；⑤陰虛內(nèi)熱者忌用。平確是經(jīng)驗(yàn)之談。吳鞠通在《溫病條辨》中，共記載204首方，其中經(jīng)方87首，由經(jīng)方衍化而成的54首，共91首，況且書中第一方乃桂枝湯，這些數(shù)據(jù)足以表明吳氏重視經(jīng)方之一斑。前面所談到的大黃黃連瀉心湯治愈吐血案以及承氣湯類方的發(fā)展，也說(shuō)明吳氏對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用在理論和臨床上均有所建樹。歷史上溫病學(xué)家都如此尊重和喜用經(jīng)方，那么經(jīng)方派醫(yī)家就更不在話下，近代的許多名醫(yī)也都是善用經(jīng)方的大家，他們給后人留下了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)該很好地把經(jīng)方這一瑰寶繼承下來(lái)，并在不斷的實(shí)踐中將之發(fā)揚(yáng)光大。 |
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