葉天士的雜病證治經(jīng)驗(yàn)
葉桂，字天士，號香巖，江蘇吳縣人，清代著名醫(yī)學(xué)家。生活于清·康熙、乾隆年間(約公元1666-1745年)。其祖父和父親皆精于醫(yī)。葉桂14歲時(shí)，其父去世，遂從學(xué)于其父的門人朱某。桂聰穎異常，聞言即解，見識常出于其師之上。又能勤求古訓(xùn)，博采眾方，虛心好學(xué)，凡聞?dòng)幸患贾L者，必執(zhí)禮以師事之。10年間從師17人，因而學(xué)業(yè)大進(jìn)。治病多奇中。既博采歷代諸家之長，又能于古訓(xùn)融會貫通，是以成就了一代名醫(yī)，以至“名著朝野，即下至販夫豎子，遠(yuǎn)至鄰省外服，無不知有葉天士先生，由其實(shí)至而名歸也”。
葉氏一生忙于診務(wù)，因而著述甚少。世傳《溫?zé)嵴撝巍?卷，相傳系葉氏門人顧景文隨葉氏游洞庭山時(shí)根據(jù)其師口授記錄而成。首刻于清·唐大烈《吳醫(yī)匯講·卷一》。其后，華岫云輯《臨證指南醫(yī)案》，將其更名為《溫?zé)嵴摗?，并列于卷首。后有章虛谷將其收入《醫(yī)門棒喝》，王孟英將其收入《溫?zé)峤?jīng)緯》，并更名為《葉香巖外感溫?zé)崞贰４送?，還有多種注本流傳?！稖?zé)嵴撝巍贩从沉巳~氏辨治溫?zé)岵〉膶W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)精華，揭示了溫?zé)岵』镜膫髯円?guī)律，確立了以衛(wèi)氣營血為綱的溫?zé)岵”孀C體系，提出了察舌、驗(yàn)齒和辨斑疹白瘩等溫?zé)岵≡\斷鑒別方法，制定了“在衛(wèi)汗之”、“到氣清氣”、“入營透熱轉(zhuǎn)氣”和“入血涼血散血”的溫?zé)岵≈委煷蠓?，使得溫?zé)岵〉谋嬷瓮耆撾x傷寒六經(jīng)而自成體系，從而成為溫?zé)釋W(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)。它的問世，極大地促進(jìn)了溫病學(xué)和溫病學(xué)派的形成和發(fā)展。葉桂成為溫病學(xué)派最有影響的代表醫(yī)家。
葉氏的另一部著作《臨證指南醫(yī)案》10卷，刊于1766年，是其門人華岫云等收集葉氏臨床治案，加以分類整理而成。全書以病為綱，分為89門，收載醫(yī)案：500余則，全面反映了葉氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。每門之后均有門人附論1篇，概括該門證治大意。本書問世之后，多次翻刻，流傳極廣，影響深遠(yuǎn)。
其他醫(yī)案著作如《葉案存真》，《香巖診案》，《未刻本葉氏醫(yī)案》等均系其門人或后人收集整理而成。
另有《幼科心法》1卷，相傳為葉氏手訂。他如《本事方釋義》10卷、《景岳全書發(fā)揮》4卷、《幼科要略》2卷，雖均署名葉氏，然非葉氏真?zhèn)?，多是后人偽托之品?/font>
葉氏在溫?zé)岵》矫娴膶W(xué)術(shù)成就已見于溫?zé)釋W(xué)派中，這里僅就其雜病辨治的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)概述如下。
一、胃陰學(xué)說
自金元時(shí)期李東垣著《脾胃論》，倡言“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，創(chuàng)立脾胃學(xué)說之后，歷代醫(yī)家莫不遵從其說，臨床調(diào)治脾胃慣用東垣所創(chuàng)立的益氣升陽之法。但東垣的益氣升陽法只適合治療脾失健運(yùn)之證，而不適合治胃。葉氏在繼承東垣脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)之上，結(jié)合臨床實(shí)際，創(chuàng)造性地提出了胃陰學(xué)說，彌補(bǔ)了東垣脾胃學(xué)說的不足。葉氏指出：“脾胃之論，莫詳于東垣”，而“東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃”。他認(rèn)為：“脾胃當(dāng)分析而淪，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。”脾胃之臟腑陰陽屬性決定了脾胃生理特點(diǎn)的差異，即“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”。因此，脾胃升降失調(diào)就成了脾胃病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所謂“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，故當(dāng)詳辨。其于升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運(yùn)，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
脾胃病機(jī)特點(diǎn)的差異決定了其在治療上決不能混同而治。葉氏援引前賢脾胃異治的先例指出：“仲景急下存陰，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。”并根據(jù)“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安”的原理，闡明“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的特點(diǎn)，創(chuàng)立了以柔潤之劑通降陽明的養(yǎng)胃陰之法，指出：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已。”
葉氏的養(yǎng)胃陰法概括起來有以下幾種：
1．甘涼濡潤法
本法主要適用于燥熱灼傷胃陰，或木火升騰，胃陰受爍。癥見形瘦面蒼，咽喉干燥，渴喜涼飲，心煩不寐，肌膚燥熱，虛痞不食，大便于結(jié)，或面赤火升，晚暮為甚，或咽癢氣逆，干咳帶紅，或脘中覺熱，脈數(shù)或弦細(xì)而數(shù)，舌紅或絳。此證胃陰為燥熱所灼，治宜甘涼濡潤，以濟(jì)陰傷。藥用沙參、麥冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、天花粉、甘蔗汁、梨汁、蔗漿等。
2．酸甘濟(jì)陰法
本法主要適用于肝陰虛耗，肝用太過，化熱犯胃，胃陰受戕之證。表現(xiàn)為胸脅隱痛，干嘔惡心，氣塞脹悶，心煩急躁，消渴口苦，不饑不食，或知饑不食，或喜食酸甘，舌干紅，唇赤燥裂，或舌光剝無苔，脈弦細(xì)而數(shù)。治宜酸甘濟(jì)陰法，酸能制肝，有斂陰生津之效；甘能益胃，奏甘守津還之功，酸甘相合，能化生陰津故也。藥用烏梅、白芍、石斛、沙參、麥冬、生地、五味子、木瓜、胡麻仁、生甘草等。
3．清養(yǎng)醒胃法
本法主要適用于溫?zé)岵∪缡顪?、濕溫后期，大邪已去，津液受傷，胃氣不醒，胃陰不?fù)之證。癥見胃納呆滯，不思飲食，語音低微，氣餒懶言，口干，不渴，或口淡無味，或口苦粘膩，或干嘔脘痞，大便不爽，舌紅少苔，或舌淡紅苔少微膩。治宜清養(yǎng)開胃之法。藥用甘平清潤與微辛芬芳薄味之品，如石斛、沙參、鮮佩蘭、香豆豉、半夏曲、廣陳皮、扁豆衣、薏苡仁、大麥芽、生谷芽、荷葉等。
4．甘緩益胃法
本法主要適用于久病勞損或失血之后，胃之氣陰俱不足，癥見神倦乏力，食少納呆，語音低微，氣短懶言，大便不實(shí)，胃脘虛痞，或噫氣不除，脈虛大無力，舌紅或淡而少苔。此證為胃府氣陰兩虛，而以胃氣虛餒稍重。故治宜甘平微溫之品，益胃扶中，兼以生津養(yǎng)陰。此法應(yīng)用要點(diǎn)在于選用性味舒緩平和之晶，益氣而不熱，養(yǎng)陰而不燥，方可奏功。藥如參須、北沙參、山藥、扁豆、蓮子肉、芡實(shí)、南棗、秫米、茯苓、甘草、陳皮、麥冬、玉竹等。
以上諸法既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可互參合用，貴在臨證斟酌。
二、肝陽化風(fēng)
肝陽化風(fēng)又稱“陽化內(nèi)風(fēng)”，是葉氏對“肝風(fēng)”一證病機(jī)的高度概括。所謂肝風(fēng)，是指以眩暈、震掉為主證的一組癥候，也可表現(xiàn)為面赤火升、目脹耳鳴、心悸不寐、肢體麻木、手足搐搦、語言謇澀，甚者突然昏仆，不醒人事。對于風(fēng)證病機(jī)的認(rèn)識，可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。后世歷代醫(yī)家各有發(fā)明，如金元時(shí)期劉河間的主火說、李東垣的氣虛說、朱丹溪的濕熱痰說、明代薛己的肝腎虧損說、繆希雍的內(nèi)虛暗風(fēng)說等。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“渚風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述，總結(jié)吸取諸家之論，提出了自己的獨(dú)到見解，即“陽化內(nèi)風(fēng)”說，并將這類風(fēng)象證候命名為肝風(fēng)。他認(rèn)為肝風(fēng)一證“乃身中陽氣之變動(dòng)。肝為風(fēng)臟，因精血虧耗，水不涵木，木少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。究其病機(jī)，一與肝的生理特點(diǎn)有關(guān)。二與肝與他臟的關(guān)系失調(diào)有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而性喜條達(dá)，一有不遂，則郁勃之氣易發(fā)；肝為厥陰之臟而主藏血，其體陰，而陰血易于虧耗，故肝陰易虧；肝為將軍之官，性升發(fā)，其用陽。若肝陰不足，陰不制陽，則肝陽易于上亢，剛燥之性易現(xiàn)，而呈風(fēng)陽上擾之象；肝又為相火寄居之地，一有激動(dòng)，相火必動(dòng)，肝風(fēng)挾火，橫行上擾，其來也暴，故成種種不測之證。就肝與他臟的關(guān)系而言，在生理狀態(tài)下，肝陽潛藏而不亢，肝風(fēng)寧謐而不起，“必賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有!”若腎陰虛，水不涵木；或陰血虛，肝失濡養(yǎng)；或肺金虛，無以制肝；或脾土虛，木失栽培，皆可致“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱。熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘓瘋痙厥矣”。
根據(jù)肝陽化風(fēng)的基本病機(jī)，口卜氏提出的治療大法是“緩肝之急以息風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”。其治療肝風(fēng)證的用藥特點(diǎn)是“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”。針對肝風(fēng)證的不同病機(jī)，在具體治療方法上又有所不同。概括起來有以下五個(gè)方面：
1．和陽息鳳法
即清肝潛陽之法，用于肝陰虛耗，肝陽上亢，風(fēng)陽上擾者，癥見頭暈頭脹，耳鳴火升，舌紅苔少，脈弦細(xì)而數(shù)。藥用生地、夏枯草、石決明、石斛、茯神、桑葉等。
2．滋補(bǔ)肝腎法
又稱滋液息風(fēng)法。適用于腎精虧損，水不涵木，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)之證。癥見眩暈耳鳴，口喁肢麻，舌喑足痿，脈細(xì)舌萎等。藥用熟地、牛膝、山萸肉、遠(yuǎn)志、枸杞子，菊花、五味子、石斛、茯神、肉蓯蓉等。即葉氏所謂“重培其下，冀得風(fēng)息”是也。此法的運(yùn)用要點(diǎn)，在于用藥“宜涼宜潤，龍相守則水源生矣”。若真陽亦不足，也不可純用溫補(bǔ)，因?yàn)?#8220;凡此肝腎臟陰本虛，填補(bǔ)之中微運(yùn)通陽為法，以臟液虛不受溫藥耳”。
3．清金平木法
適用于燥熱傷肺，氣陰兩虛，肺失治節(jié)，肅降無能，木升火炎，咽喉口齒受病，癥見陣陣嗆咳，痰粘難出，胸脅作痛，咽喉不利，齒疼或口瘡，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜甘涼濡潤，益氣陰，清燥熱，平肝木，藥如燕窩、甜梨、沙參、天冬、麥冬、五味子、象貝母、柿霜、知母、鮮竹瀝。
4．養(yǎng)血息風(fēng)法
適用于陰血不足，肝失濡養(yǎng)，肝風(fēng)橫逆，心神不安之證。癥見形體消瘦，口舌糜疼，肩背掣痛，肢節(jié)麻木，肌膚瘙癢，眩暈耳鳴，心悸不寐等。藥用生地、玄參、天冬、丹參、犀角、羚羊角、連翹、竹葉心、菖蒲等。此證內(nèi)風(fēng)之起，由于血虛，陰血之虛，多兼有火。故葉氏主張“壯火食氣，皆陽氣之化，先擬清血分之熱，繼當(dāng)養(yǎng)血息其內(nèi)風(fēng)”，當(dāng)是治療本證的先后次第。
5，培土息風(fēng)法
適用于陽明脈虛，肝失土培，而致厥陰風(fēng)動(dòng)。癥見形衰肉脫，納呆食少，眩暈?zāi)堪?，倦怠氣短，大便不?shí)，四肢無力以動(dòng)，甚至痿廢不用。葉氏認(rèn)為“陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動(dòng)，木橫土衰，培中可效”。藥用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、桑寄生、天麻、白蒺藜、當(dāng)歸、枸杞、菊花、半夏、橘紅等。
葉氏治療肝風(fēng)證，在辨證論治的基礎(chǔ)上，常加入介類潛陽之品，如牡蠣、珍珠母、鱉甲、龜板等，而對于全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻等息風(fēng)之品反而少用。其靈活化裁運(yùn)用古代名方治療肝風(fēng)，如張仲景的復(fù)脈湯、劉河間的地黃飲子、朱丹溪的虎潛丸等，往往去其溫燥之品，而保留其滋陰潛陽之用。葉氏活用成方的經(jīng)驗(yàn)對于臨床應(yīng)用成方有借鑒和啟發(fā)作用。
三、虛損證治
葉氏辨治虛損病證極有特點(diǎn)，他在繼承前人治療虛損的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在大量的臨床實(shí)踐中，形成了以甘藥培中、血肉填精、中下兼顧為特色的理虛大法。
1．甘藥培中
所謂甘藥培中是指以味甘氣溫之品為主，組方以培補(bǔ)脾胃中州之氣。葉氏認(rèn)為，勞損之證，總由勞役過度或饑飽失節(jié)而致，其病機(jī)是中宮陽氣先傷，故治療勞損應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”的法則。他認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所謂“勞者溫之”之“溫”，是指溫養(yǎng)而言，而非溫?zé)嶂谩?#8220;損者益之”之“益”，即是補(bǔ)益。合而觀之，治療勞損之證，當(dāng)用甘溫之品堵補(bǔ)中宮陽和之氣。甘為土之味，脾胃之所喜也，故治宜甘藥建立中氣為治療虛損證的第一要義。但培中要分別脾胃之陰傷陽傷。陰傷者治重在胃，用甘涼濡潤，以養(yǎng)氣陰，以通為補(bǔ)。即葉氏養(yǎng)胃陰方法。陽傷者治重在脾，治用甘溫，藥如東垣補(bǔ)中益氣湯、仲景小建中湯等。若陰陽俱不足，仍以建中為主，或用建中湯加人參．或用異功散加五味子。
若偏重于營虛，形瘦色枯，脈軟不食，用當(dāng)歸建中湯，補(bǔ)中兼益營血。若營衛(wèi)俱虛，癥見納食不甘，寒熱互起，而脈小者，用黃芪建中湯加減，仍是調(diào)補(bǔ)中宮兼益營衛(wèi)之法。
又有元?dú)馓摱幓鹗⒄?，用四君子湯合生脈飲．或異功散去白術(shù)加白芍，大棗，總不離甘藥培中之法。
2．血肉填精
虛損之證，起于勞欲房室，傷在腎肝八脈，是下元虧虛，精血耗竭之證，非同一般的臟腑功能不足，而可用尋常草木之品治療者。葉氏指出：虛損之證“非草木攻滌可卻”，因?yàn)樘摀p之證，虛在精血，而“精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，須用”血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”，其“精氣未旺者，……當(dāng)以血肉充養(yǎng)”。葉氏治療虛損病證的基本思路是以大量的血肉有情之品填精補(bǔ)髓，培補(bǔ)肝腎之精血。常用藥物有鹿茸、鹿角膠、龜板、龜板膠、紫河車、阿膠、鱉甲、牛乳、人乳、羊肉、鮑魚、淡菜 雞子黃，以及豬、牛、羊骨髓等。
治療虛損病證在遣藥組方上有兩點(diǎn)需要特別注意：一是虛損病證雖有陽虛，但不可用肉桂、附子之類辛熱雄烈的藥物，因?yàn)槠鋭傇镏匀菀捉賯幘?；二是虛損病證雖有陰虛之象，但不可用知母、黃柏之屬，因?yàn)槠溥^于沉寒，不通奇經(jīng)。在重用辛熱有情之品的基礎(chǔ)上，往往配以蓯蓉，枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、巴戟天等，共同組成“柔劑陽藥”，是其血肉填精法遣藥組方的顯著特點(diǎn)。
3．中下兼顧
中下兼顧，即脾腎同治是葉氏治療虛損病證的一個(gè)重要原則，體現(xiàn)了他對先后天之根本脾腎的重視。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎關(guān)系即是人體先后天的關(guān)系，有著互相滋養(yǎng)、互相促進(jìn)的作用。腎主藏精，而腎精的充盈，有賴脾胃化生水谷精微不斷給予補(bǔ)充；脾主運(yùn)化，而脾胃運(yùn)化功能的強(qiáng)弱，又系于腎陽氣的蒸騰。即葉氏所說“腎陽自下涵蒸，而脾陽始能運(yùn)籌”。先后二天，互相依存，不可分離，一榮俱榮，一衰俱衰，腎虛日久必及脾，脾虛日久必及腎。因此，培補(bǔ)先天時(shí)必須兼以健運(yùn)后天；補(bǔ)益后天時(shí)也必須重視培補(bǔ)先天，這就是治療虛損病證必須中下兼顧、脾腎同治的道理。葉氏在治療虛損病證時(shí)采用中下兼顧的方法有許多成功的經(jīng)驗(yàn)。例如：對于脾腎陽虛者，采用朝服加減八味丸以溫腎陽，晚服異功散以扶脾氣；對于腎陰虛而脾陽不足者，則朝服都?xì)馔枰宰棠I陰，午進(jìn)異功散以運(yùn)脾陽。這樣，脾腎各受其益。相得益彰。對于腎精虧損，治宜大補(bǔ)其陰者，強(qiáng)調(diào)于“陰藥中必扶胃氣”，其慣用血肉有情之品填補(bǔ)精血之虛，也在于“填精血?jiǎng)?wù)在有情，庶幾不傷胃氣”。并指出“俾飲食增而精血旺，以致充血生精而復(fù)其真元之不足”，充分說明了治療虛損病證在填補(bǔ)精血的同時(shí)必須保護(hù)脾胃的重要性。
四、奇經(jīng)辨治
奇經(jīng)即奇經(jīng)八脈的簡稱，包括沖；任、督、帶、陽維、陰維、陽蹺、陰蹺八條經(jīng)脈。其相關(guān)生理、病理、癥候等在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)著中已有論述。但在葉氏之前，有關(guān)奇經(jīng)八脈的臨床應(yīng)用卻很少。葉氏在其長期的臨床實(shí)踐中，應(yīng)用奇經(jīng)八脈的理論辨治某些雜病病證，形成了獨(dú)到的奇經(jīng)辨治學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)體系。
葉氏的奇經(jīng)辨治，并非與臟腑無關(guān)，而是特別注重奇經(jīng)八脈與臟腑的聯(lián)系。葉氏認(rèn)為，奇經(jīng)八脈與肝腎的關(guān)系最為密切，他說：“八脈隸乎肝腎”，“奇經(jīng)八脈隸于肝腎為多。”因此，“肝腎之病，必留連及奇經(jīng)八脈”。這種由肝腎所引起的奇經(jīng)八脈病證大多數(shù)是屬于虛損病證，因?yàn)?#8220;肝腎損傷，八脈無氣”，“下元之損，必累八脈”，“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力，……內(nèi)應(yīng)精血之損傷也。”可見，由于肝腎損傷，下元虧虛，導(dǎo)致奇經(jīng)八脈空乏，表現(xiàn)為精血耗竭，應(yīng)屬虛損病證范疇。
此外，八脈中的沖任二脈又與陽明關(guān)系密切，所謂“沖任血海皆屬陽明主司”，“沖脈隸于陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無合矣”。
至于八脈實(shí)證，諸如男子疝氣、女子帶下瘕聚等證，多與奇經(jīng)不通、氣血失調(diào)相關(guān)。
奇經(jīng)八脈的辨治須分虛實(shí)。虛者虛在精血虧損，治宜補(bǔ)之；實(shí)證實(shí)在氣血痹阻，絡(luò)脈不通，治宜通之。臨床用藥又須根據(jù)具體病證各自不同的特點(diǎn)而有所變通。約略言之，葉氏治療奇經(jīng)病證閑藥有四類：
—曰滋補(bǔ)
八脈空虛，精血不足，癥見虛損，治宜滋補(bǔ)精血，選用血肉有情之品，如紫河車、鹿角膠、龜板膠、阿膠，鱉甲、鮑魚、淡菜、人乳、羊肉及豬、牛、羊骨髓等，配伍當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、沙苑子等組成“柔劑閑藥”，能人奇經(jīng)而奏填補(bǔ)之功。
二曰通凋
適用于奇經(jīng)實(shí)證，氣血痹阻，絡(luò)脈不通，“必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)”；藥如鹿角霜、當(dāng)歸、桂枝、小茴香、厚樸、青陳皮、川棟子、香附、郁金、降香、烏藥、三棱、莪術(shù)、茺蔚子、延胡索、澤蘭葉等。
三日鎮(zhèn)潛
若沖脈之氣隨陽明上逆者，須配伍鎮(zhèn)潛之品，以收納逆氣，藥如紫石英、龍骨、牡蠣、龜板，鱉甲、半夏、旋覆花等。
四曰固澀
若帶脈失約，下焦不固，而致遺泄帶下等證，須用固澀之品，以收斂固澀精氣之亡失，藥如五昧子、蓮肉、芡實(shí)、山藥、金櫻子、覆盆子、烏賊骨、補(bǔ)骨脂等。
葉氏治療奇經(jīng)病證特別注重選用能夠人于奇經(jīng)的藥物，以增強(qiáng)療效。他在治療虛損陰陽不足之證時(shí)，主張從補(bǔ)益任、督二脈人手，因?yàn)槎矫}主一身之陽，任脈主一身之陰。補(bǔ)任脈之陰當(dāng)首選龜板，因“龜體陰，走任脈”，故善滋任脈之陰精；補(bǔ)督脈之陽當(dāng)首選鹿茸，因“鹿性陽，入督脈”，“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣”，故當(dāng)首選。奇經(jīng)用藥之說，倡自葉氏，頗受后世醫(yī)家青睞?！兜门浔静荨芬粫d奇經(jīng)藥考，收錄奇經(jīng)用藥43種，可資參考。
五、久病人絡(luò)
久病人絡(luò)，又稱病久入絡(luò)，作為一種獨(dú)特的學(xué)說，為葉氏所首倡，但其理論淵源卻源于《內(nèi)》,《難》諸經(jīng)，并受到了張仲景辨治瘧母等痼疾的啟發(fā)。葉氏所說的“絡(luò)”指血絡(luò)而言，久病人絡(luò)是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡(luò)受病?！峨y經(jīng)·二十二難》指出：“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，故血后病也。”說明氣病與血病原有一定的先后傳變次第，葉氏在其臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了這一規(guī)律。他說：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱人血。”“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血。”疾病傳變的一般規(guī)律是由氣及血，由經(jīng)至絡(luò)。但氣與血、經(jīng)與絡(luò)之間的轉(zhuǎn)變并非一蹴而就，而是經(jīng)過了一個(gè)較長的漸變過程。邪氣一旦入絡(luò)，就會形成“瘀”，即絡(luò)脈瘀阻。可見，一個(gè)“久”、一個(gè)“絡(luò)”，準(zhǔn)確地揭示了久病人絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。
由其病機(jī)特點(diǎn)所決定，久病人絡(luò)有其特殊的癥候表現(xiàn)。其特征性癥候是癥積有形，著而不移。例如，葉氏治療王某案指出：“三年來右胸脅形高微突，初病脹痛無形，久則形堅(jiān)似梗，是初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)。”邪人血絡(luò)，瘀阻成形，故望之高突有形，觸之著而不移，是為絡(luò)病的顯著特征。絡(luò)病的另一個(gè)特征性癥候是久痛。血絡(luò)瘀阻不通，故爾作痛。然初作之痛末必就是絡(luò)病，只是久延之痛才有可能是絡(luò)病之痛。正如葉氏所說：“久痛必人絡(luò)。”絡(luò)病之痛又有虛實(shí)之分，瘀實(shí)則痛而拒按，絡(luò)虛則痛而喜按。葉氏所謂“絡(luò)虛則痛”，“痛而重按少緩，是為絡(luò)虛一則”。應(yīng)當(dāng)指出，所謂絡(luò)虛，并非指純虛無邪，應(yīng)當(dāng)理解為虛中挾瘀，虛瘀兼挾。
葉氏對于絡(luò)病的治法，很有特色，自成體系。究其所由來，當(dāng)是取法于張仲景以鱉甲煎丸治療瘧母之例。其治療高某患瘧母案云：“瘧發(fā)既多，邪入于絡(luò)。絡(luò)屬血分，汗下未能逐邪，仲景制鱉甲煎丸一法，搜剔絡(luò)中伏留之邪。五六日必效。”瘧疾失治，遷延日久，邪人血絡(luò)，發(fā)為瘧母，結(jié)于脅下，仲景治以鱉甲煎丸，內(nèi)有蟲蟻類飛行走竄之品。葉氏于此而悟出絡(luò)病治法。他說：“考仲景于勞傷血痹諸病，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)、徒人臟腑者有間。”葉氏據(jù)此而制定了絡(luò)病的治療大法：“通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香行氣，是絡(luò)病大旨。”通血脈，攻堅(jiān)壘是治療絡(luò)病的主要方法，用藥與二般的活血化瘀藥有所不同，須借助于蟲蟻飛走之屆，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、穿山甲、露蜂房、鱉甲、地龍、全蝎、蜣螂等。辛香行氣也是治療絡(luò)病所不可或缺的。因?yàn)楣?jiān)通脈之劑，“非辛香無以人絡(luò)”。辛香之品，宜通氣機(jī)，具有將諸藥領(lǐng)入絡(luò)中的作用，藥如小茴香、青陳皮、韭白汁、金鈴子、延胡索等。故治療絡(luò)病，選藥常常以卒為用，如辛潤之品當(dāng)歸須、桃仁，柏子仁等，具流通之性，善能人絡(luò)通脈；辛溫善散絡(luò)中沉寒，如烏頭、桂枝、吳茱萸、姜汁等；辛咸善能人絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)，如瓦楞子、牡蠣、鱉甲、全蝎等。又有“絡(luò)虛則熱”，是指血絡(luò)瘀阻而兼陰血不足者，治宜通絡(luò)之法，佐以養(yǎng)陰清熱之品，宣絡(luò)中之熱而肅余邪。
久病人絡(luò)，雖說邪氣痹阻絡(luò)分為實(shí)，然病既久延，正氣多已受傷，故治療不可企求速效，當(dāng)以丸劑緩攻為上。即葉氏所說“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”之義。仲景所制鱉甲煎丸、大黃廑蟲丸常為葉氏臨床所選用。又常臨證斟酌。自擬新方，制為丸劑。攻補(bǔ)兼施，令病人常服，為至當(dāng)之法。其治療絡(luò)病的思路和方法值得借鑒。
[結(jié)語]
葉桂是清代著名的溫病學(xué)家，他創(chuàng)立了溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證體系，揭示了溫病一般的傳變規(guī)律，確立了溫病不同階段的治療大法，成為溫病學(xué)派最為重要的代表醫(yī)家。他的溫病學(xué)說影響所及，造就了清代一大批溫病學(xué)家，形成了溫病學(xué)派，極大地促進(jìn)了溫病學(xué)的發(fā)展，時(shí)至今日仍然得到廣泛的應(yīng)用。
葉桂又是辨治雜病的大師。他善于博采眾長，遵古而不泥，注重理論聯(lián)系實(shí)踐，勇于推陳出新，在雜病辨治的許多方面創(chuàng)新治法，獨(dú)樹一幟。他所創(chuàng)立的胃陰學(xué)說、肝陽化風(fēng)說、奇經(jīng)辨治、久病人絡(luò)及療虛大法等理論及經(jīng)驗(yàn)都來源于臨床，并能夠經(jīng)得起臨床檢驗(yàn)。葉氏對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。他的成功還表明，中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，必須理論聯(lián)系實(shí)踐，必須繼承與創(chuàng)新并舉，必須以臨床為依托。深刻地理解這一點(diǎn)，可能比學(xué)習(xí)葉氏的具體經(jīng)驗(yàn)具有更重要的意義。
