一、熱病力創(chuàng)分期分類論治
熱病辨證，歷來有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。先生認(rèn)為：三種辨證方法都有一定的臨床指導(dǎo)意義，雖名稱各不相同，但它們討論的基本內(nèi)容同是熱病，立論的基礎(chǔ)都是辨證施治，思想方法均從整體觀點出發(fā)，因此，它們的精神實質(zhì)是一致的。衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證是受《傷寒論》六經(jīng)辨證的啟發(fā)，溫病學(xué)說是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上發(fā)展的，而歷代溫病學(xué)說在病因、辨證、診斷、治療方面的進展，則羽翼了《傷寒論》的不足，是對《傷寒論》的發(fā)展與補充。長期以來，傷寒學(xué)說與溫病學(xué)說爭論不休，前者強調(diào)六經(jīng)，后者強調(diào)衛(wèi)氣營血；前者強調(diào)用藥必須辛溫，后者強調(diào)用藥必須辛涼；前者強調(diào)陽虛，后者強調(diào)傷陰等等。先生認(rèn)為，兩種學(xué)說各有所長，也各有所短，故主張“統(tǒng)一溶化論”，各取所長，補其所短，綜合運用。
先生在傷寒與溫病的爭論中，參古酌今，博采眾議，敢于創(chuàng)新，結(jié)合自己治療外感熱病100例的經(jīng)驗，提出以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證三者相結(jié)合的獨特的熱病五期八類辨證綱要，以指導(dǎo)臨床實踐。觀察的100例均為體溫在38℃以上急性發(fā)熱的住院患者，臨床療效就發(fā)熱而言為96%。
1.惡寒期
一般多見表證。即太陽病，衛(wèi)分證，上焦手太陰肺證。
(1)表寒類乃感受風(fēng)寒之邪，客于皮毛肌膚而成。主要證狀：翕翕發(fā)熱，惡寒較甚，口不渴為特征，頭痛、骨節(jié)疼痛，舌苔薄白，脈浮，治以辛溫解表為原則。100例中屬此類者3例。具體病案從略(下同)。
若有汗，脈浮緩，為風(fēng)邪客表，肌腠空虛，宜桂枝湯，辛溫解肌。若無汗，脈浮緊，為寒邪束表，玄府閉寒，宜麻黃湯，辛溫發(fā)汗。若發(fā)熱、惡寒、頭痛，而脈反沉，則為素質(zhì)陽虛，太少合病，宜麻黃附子細(xì)辛湯，溫經(jīng)散寒。
(2)表熱類
溫邪上受，首先犯肺，肺合皮毛，肺與表衛(wèi)同時為病，或素質(zhì)陰虛，受寒化熱。主要證狀：發(fā)熱，微惡寒，口渴，舌苔薄白，脈浮數(shù)，治以辛涼解表為原則。100例中屬此類者21例。
若頭痛、咽痛、口干引飲而惡寒極輕，為表熱較甚，上犯清竅，宜銀翹散加減，辛涼清熱。若咳嗽，胸悶，鼻塞涕多，為風(fēng)邪犯肺，清肅不行，宜清風(fēng)寧嗽湯加減，辛苦宣肺。若發(fā)熱微惡寒，而下利不止，為溫邪化熱，下陷于腸，宜葛根芩連湯，逆流挽舟，解表清熱。若頭重、肢倦，胸悶苔膩，脈濡而浮，為濕邪傷表，宜藿香、佩蘭、蘇葉、米仁、茯苓之類疏表化濕。
2.化熱期
病邪由表入里，此期常見于少陽病，陽明病，氣分證，中焦實證。
(3)半表半里類：
此為少陽病，屬邪正交爭，相持不下的局面，病邪不全離于表，又不全入于里。主要證狀：寒熱往來，胸脅悶痛，食欲不振，口苦心煩，舌苔白膩或淡黃膩，脈弦數(shù)，治以和解少陽，宜小柴胡湯為主方。100例中屬此類者5例。
若大便秘結(jié)，宜大柴胡湯，表里雙解。
(4)氣熱類
病邪在表，若不外解，邪從熱化，由表衛(wèi)而入氣分，溫邪內(nèi)襲，肺胃應(yīng)之。主要證狀：發(fā)熱熾盛，不惡寒反惡熱，有汗熱不解，煩渴，舌苔白或黃，小溲黃赤，脈浮數(shù)而有力，治以清熱解毒為主。100例中屬此類者39例。
若身熱口渴，心煩懊儂，苔黃白相兼，脈數(shù)，為氣分初熱，宜梔子豉湯加味，清透邪熱。若高熱，咳嗽，氣急，為熱壅于肺，肺氣上逆，宜麻杏石甘湯，清熱開肺。若大渴引飲，蒸蒸發(fā)熱，汗出，脈洪大，為熱熾陽明，無形熱結(jié)，宜白虎湯加味，大清氣熱。若煩熱，口燥咽干，煩躁不寧，為溫?zé)釤胧ⅲ叭?，宜黃連解毒湯加減，清熱瀉火。若發(fā)熱肢倦，胸悶口渴溲赤，舌苔黃膩，為濕熱留戀，三焦不暢，宜甘露消毒丹加減，清熱化濕。
(5)里實類
外感六淫之邪，由表入里，盤踞腸胃，熱毒內(nèi)結(jié)為患。主要證狀：高熱，神昏，腹痛，便秘或下利，舌苔黃膩，脈數(shù)，治以清熱通里為原則。100例中屬此類者19例。
若潮熱，神昏，抽搐而便秘者為陽明內(nèi)實，腑氣不通，宜承氣湯加味，蕩滌積熱。若高熱，神昏，下利頻迫，為熱毒蘊結(jié)，血分受灼，宜白頭翁湯，清熱止利。若發(fā)熱、黃疸，脅痛便秘，為濕熱郁結(jié)，宜茵陳蒿湯，清泄?jié)駸帷?br>
3.營血期
病情嚴(yán)重，則進入營血期。出現(xiàn)營分證，血分實熱證，上焦手厥陰心包證。
(6)血熱類
此為溫?zé)釙r疫之邪，傳入心包，營血熱熾，甚則擾亂神明。主要證狀：高熱煩躁，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)，甚則昏迷，抽搐，動血，治以清熱涼血為原則。100例中屬此類者4例。
若高熱、神昏、煩躁，為熱入營血，神明受蒙，宜犀角地黃湯加味，涼血解毒。若手足抽搐，脈象帶弦，為熱極動風(fēng)，宜犀角、羚羊之類，涼血熄風(fēng)。若肝火熾盛，可參用龍膽瀉肝湯，瀉肝經(jīng)實熱。
4.傷陰期
熱病后期，邪留正虛，可出現(xiàn)傷陰期，包括血分虛證，下焦證，厥陰病，少陰病。
(7)陰虛類
患者素體陰虛或熱邪久羈，真陰受灼，由實轉(zhuǎn)虛。主要證狀：咽干口燥，齒黑唇裂，手足心熱，神倦瘛從，舌質(zhì)紅、絳或紫晦，脈細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)陰清熱為原則。100例中屬此類者5例。
若夜熱早涼，熱退無汗，口干唇燥，脈細(xì)數(shù)，此為熱自陰來，宜青蒿鱉甲湯，養(yǎng)陰清熱。若下午發(fā)熱，顴紅口渴，此為陰虛生內(nèi)熱，宜清骨散加減，養(yǎng)陰清火。若心煩口干，夜間盜汗，舌紅絳，脈細(xì)，此為陰虛火旺，宜當(dāng)歸六黃湯，滋陰瀉火。若便堅難行，舌紅欠潤，此為陰虧液涸，宜增液湯，增水行舟。若口干心悸，汗多，舌質(zhì)紅，脈虛軟，此為氣陰衰微，宜生脈散，益氣斂陰。
5.陽虛期
疾病在一定條件下轉(zhuǎn)化為少陰病，太陰病，下焦證，中焦虛證。
(8)陽虛類
患者素體陽虛或久病致虛，正氣衰弱，邪氣易受。主要證狀：發(fā)熱不高，頭昏肢倦，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。治以扶陽扶中為原則。100例中屬此類者4例。
若大汗淋漓，呼吸急促，脈微欲絕，為心陽暴脫，宜獨參湯或參附湯，扶正救逆。若發(fā)熱自汗，神疲食少，脈虛大無力，為中氣不足，宜補中益氣湯，甘溫除熱。若終日倦怠有惡寒者，為陽虛或氣血不足，宜十全大補湯或合龜鹿二仙膠加減，峻補氣血。
先生治熱病從臨床出發(fā),認(rèn)為關(guān)鍵要抓住化熱期。先生治療100例發(fā)熱病中,辨證屬于化熱期的共63例,占63%。這與有學(xué)者對1896例熱病的統(tǒng)計,化熱期為52.32%接近?；療崞谠跓岵≈姓嫉谋壤?反映了疾病性質(zhì)和總趨勢?？梢赃@么說,抓住了化熱期的治療,也即抓住了熱病治療的大多數(shù)。其次,化熱期是正邪相爭的關(guān)鍵時期,如能準(zhǔn)確大膽地用藥,截斷疾病的傳變,既可以控制病邪蔓延深入,還可以避免正氣的過度損耗。從臨床角度來看,可以收到事半功倍的效果。先生認(rèn)為:化熱期臨床表現(xiàn)為:有熱有毒,熱由毒生,毒不除則熱不去,熱不去則必生逆變,故強調(diào)要重用清熱解毒藥。對外感熱病的治療,其實也充分反映了先生祛邪為本的學(xué)術(shù)思想。
二、高血壓病臨床初步研究
高血壓病為常見病多發(fā)病之一，茲結(jié)合臨床實踐，對本的病機、中醫(yī)辨證論治及其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系等，提出以下初步觀察資料。
臨床資料
1.本組155例，性別：男50例占32%，女105例占68%。年齡：最小21歲，最大70歲；其中21-30歲者5例，占3%；31-40歲18例，占12%；41-50歲76例占49%；51-60歲者42例占27%；61-70歲14例占9%。
2.職業(yè)：工人85例占55%；干部24例占16%；教師20例占13%；技術(shù)員13例占8%；會計5例占3%；營業(yè)員4例占3%；醫(yī)務(wù)人員、退休各2例占1%；腦力勞動與體力勞動之間，無明顯差別。
3.病程：1年以內(nèi)20例，2-5年72例，6-10年38例，11-30年25例。
4.癥狀：以頭暈、頭痛、心悸、失眠、腰酸為多見。
5.脈舌：本組脈細(xì)者80例，占52%，細(xì)弦者54例占35%，弦者14例占9%，弦緊、細(xì)結(jié)各2例，均占1%，細(xì)緊、弦數(shù)、細(xì)數(shù)各1例，均占0.6%。舌質(zhì)微紅106例、尖紅13例、紅7例共126例占82%，其次舌紫者19例可見瘀者3例、舌淡者5例、淡紅者2例；舌苔以薄白為多占90%。
6.尿常規(guī)檢查：本組155例中正常者138例占89%，尿蛋白者16例占10.3%，尿紅血球者1例占0.6%。
7.血脂：膽固醇增高者32例占23%，甘油三脂增高者17例占40%，β脂蛋白增高者49例占8%。
8.眼底檢查：共查104例，其中正常者6例占6%，Ⅰ級51例占49%，Ⅱ級41例占39%，Ⅲ級4例占4%，出血2例占2%
9.Ｘ線胸部透視：142例中，正常者39例占27%、主動脈增寬54例占38%、左心室增大49例占35%。
10.心電圖(從略)
11.中醫(yī)辨證分型：155例中陰虛陽亢64例占41%，(其中兼瘀血6例，兼痰濕2例)，肝腎陰虛43例占28％，其中兼瘀血8例)；沖任不調(diào)24例占16％；瘀血阻滯12例占8％(其中兼陰陽兩虛1例、兼陽亢1例)；；痰濕郁阻2例占1％；陰陽兩虛10例占6％(其中兼瘀血1例)。
12.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期：根據(jù)1974年冠心病、高血壓病普查預(yù)防座談會標(biāo)準(zhǔn)。本組155例中屬Ⅰ期(甲)12例占8％，Ⅰ組(乙)51例占33％，Ⅱ期81例占52％，Ⅲ期11例占7％。
13.中醫(yī)辨證與西醫(yī)分期的關(guān)系：陰虛陽亢集中在Ⅱ期與Ⅰ期(乙)，肝腎陰虛多在Ⅱ期，而沖任不調(diào)則散見于各期，淤血阻滯多于Ⅱ期，陰陽兩虛見于Ⅱ期、Ⅲ期，不見于Ⅰ期。
14.療效：我們主要統(tǒng)計降壓療效，其評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)1974年冠心病、高血壓病普查預(yù)防座談會。本組155例，顯效70例占45％，有效74例占48％，無效11例占7％，總的有效率為93％。
中醫(yī)辨證分型
1.陰虛陽亢
主證：頭痛，眩暈，口苦咽干，失眠多夢，舌質(zhì)較紅苔微黃，脈弦或弦細(xì)或弦緊。
治則：育陰平肝
方劑：天麻鉤藤飲加減
藥物：天麻6克 鉤藤30克 黃芩10克 桑寄生15克 夏枯草15克 地龍10克 珍珠母30克 夜交藤15克 牛膝15克 葛根30克 枸杞子15克 白芍10克
加減法：口苦煩躁甚者，可酌加龍膽草6克，木通3克。頭項強痛者，重用葛根，加蜈蚣2條。筋惕肉跳者，可酌加全蟲5克，蜈蚣1條。
本型亦可用高血壓Ⅰ號方：鉤藤30克 葛根30克 槐花15克 桑寄生15克 燈盞花15克 陳皮6克 澤瀉15克 黃芩9克 地龍9克 朱燈芯三扎。
2.肝腎陰虛
主治：頭昏，耳鳴，視物模糊，腰腿酸軟，舌質(zhì)紅或絳，苔少，脈細(xì)或細(xì)弦。
治則：滋養(yǎng)肝腎
方劑：復(fù)方首烏丸加減
藥物：制首烏30克 枸杞子15克 女貞子15克 xi薟草15克 菟絲子15克 牛膝15克 桑椹子15克 黑芝麻30克 菊花15克 丹參30克 葛根30克
加減法：心慌易驚、神志不寧者，可酌加棗仁15克，遠(yuǎn)志5克，靈磁石30克。血管硬化，可用桃仁、紅花、xi薟草、海藻、地龍等。眼底出血者，加槐花15克，花蕊石30克。
3.沖任不調(diào)
主證：頭部烘熱，升火出汗，腰酸失眠，浮腫，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。
治則：調(diào)理沖任。
方劑：二仙湯加減。
藥物：仙靈脾10克 當(dāng)歸15克 知母10克 黃柏10克 白芍10克 益母草15克 車前子10克 牛膝10克
加減法：汗多加淮小麥30克，牡蠣30克。頭痛加珍珠母30克，潼蒺藜15克，刺吉力15克。
4.瘀血阻滯
主證：眩暈，頭痛，麻木，胸悶或痛，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈細(xì)，或澀，或細(xì)結(jié)。
治則：活血化瘀
方劑：通竅活血湯加減
藥物：赤芍10克 川芎10克 桃仁10克 紅花5克 葛根30克 丹參30克 地龍15克 山楂15克
加減法：胸痛者加郁金10克，全瓜蔞15克，降香6克。肢麻重者加xi薟草30克，牛膝15克。
5.痰濕郁阻
主證：眩暈，頭重，胸悶，心悸，納呆痰多，苔白膩，或黃膩，脈弦或滑。
治則：化痰除濕
方劑：溫膽湯加減
藥物：陳皮10克 法半夏10克 茯苓30克 竹茹10克 澤瀉15克 鉤藤30克 焦山楂15克 黃芩10克 菖蒲5克
加減法：血脂偏高者，可加決明子30克，荷葉10。為濕偏寒，可用苓桂術(shù)甘湯加減。
6.陰陽兩虛
主證：頭暈，耳鳴，腰酸，健忘，肢冷，尿頻，陽萎，遺精，或氣促浮腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)。
治則：養(yǎng)陰助陽
方劑：右歸丸加減。
藥物：大熟地15克 山藥10克 山茱萸肉10克 仙靈脾15克 巴戟天10克 當(dāng)歸15克 菟絲子10克 朱茯苓15克 附子15克
加減法：精神呆滯者酌加地龍15克，丹參30克。左心室肥厚者酌加丹參30克，川芎10克，桃仁10克。腎功能差尿蛋白加茅根30克，石葦15克，黃芪30克，黨參30克。陽虛水泛浮腫顯著者，可用真武湯加減。
討論與體會
1.對病因與病機的探討
有關(guān)高血壓病發(fā)病的理論，歷來有數(shù)說，從《內(nèi)經(jīng)》角度認(rèn)為與“風(fēng)”有關(guān)，從河間學(xué)派的觀點看與“火”有聯(lián)系，按丹溪主張則與“痰”不無牽聯(lián)，根據(jù)東垣論點則應(yīng)想到“虛”等問題。這是從各個不同角度來闡述其發(fā)病原理，都為高血壓的下論治奠定了基礎(chǔ)，但也有不足之處。從我們臨床實踐觀察，其發(fā)病原因大體是七情郁結(jié)、腎氣不足、嗜食肥厚、內(nèi)傷虛損等四個因素綜合作用的結(jié)果。
《內(nèi)經(jīng)·舉痛論》說：“百病皆生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)。”等指出了七情可以傷及五臟之氣，使氣血升降混亂，陰陽平衡失調(diào)而致病。
腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，又為真陰真陽之原，如腎氣不足，必延及于肝，肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)，腎陰不足則肝失所養(yǎng)而肝陽上亢。腎水虧損則水火失濟而心火上炎。腎精不足則影響沖任。腎陰虛損，又能陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛。
飲食不節(jié)，嗜食肥厚，腸胃受戕，則濕濁內(nèi)生，痰阻脈絡(luò)；亦有濕郁生痰，痰濕化熱，即所謂“無痰不作?！敝f。
內(nèi)傷虛損的原因較多，尤其腦力勞動過度，耗傷氣陰，氣虛血衰，虛陽內(nèi)動；亦可陽氣不足，經(jīng)脈郁阻。氣為血之帥，氣病及血，可見瘀血阻滯之象。
在病機、病程轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識上,有兩種看法。第一種:陽亢→陰虛陽亢→陰虛→陰陽兩虛。第二種:陰虛→陽亢→陰虛陽亢→陰陽兩虛。筆者傾向于第二種看法,因為本病的發(fā)生與肝心腎脾四臟功能失常有關(guān),但與肝腎關(guān)系尤為密切,從發(fā)病原理看,病變在肝,發(fā)源在腎,陰虛為本，陽亢為標(biāo),陰虛與陽亢往往先后同時出現(xiàn),或偏于陰虛,或偏于陽亢。陰虛主要是腎陰虛,陽亢主要是肝陽亢。本病雖以陰虛為主,其間也有挾風(fēng)、挾火、挾痰等證,形成本虛標(biāo)實之象。
2.臨床征象與肝腎
本組病例之15種癥狀中，以眩暈的發(fā)生率最高(占100％)；其次為頭痛、心悸、失眠、腰酸；再次為目糊、肢麻、耳鳴，均為肝腎陰陽失調(diào)的征象。有人認(rèn)為：高血壓病，多系肝病，又因血管多硬化，脈必弦。但我們體會高血壓病脈弦，并不是絕對的，弦 脈者往往血壓并不甚高，脈弦的出現(xiàn)與性別、年齡、血壓沒有固定的關(guān)系。本組155例中脈細(xì)者占52％，細(xì)弦者占35％，脈弦者只占9％，這似意味著腎氣不足，氣血失調(diào)占優(yōu)勢。舌診的觀察，辨舌質(zhì)知機體陰陽、氣血的虛實，辨舌苔探病邪、胃氣的性質(zhì)和變化，本組155例舌質(zhì)屬紅、微紅、尖紅者中82％，而淡紅、淡者占4％，這就提示本病的基礎(chǔ)在于陰虛而不是陽虛，陽虛是陰虛發(fā)展的結(jié)果。我們也注意到舌有紫、瘀點中14％，說明高血壓病有瘀血阻滯的情況。舌苔的變化90％屬正常范圍。從癥狀與脈舌來看求因，可知本病以腎陰虛為源，肝陽亢為果，陰損于前，陽虧于后。
3.中醫(yī)辨證分型的意見
全國各地對高血壓病的辨證分型作了不少研究，有的以陰陽分型，有的以臟腑經(jīng)絡(luò)分型，有的以臟腑經(jīng)絡(luò)分型，有的以臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結(jié)合分型，也有以虛實分型，還有以高血壓病分期結(jié)合分型。本文分為陰虛陽亢、肝腎陰虛、沖任不調(diào)、瘀血阻滯、痰濕郁阻、陰陽兩虛六個類型。對瘀血阻滯一型，文獻較少提及，但臨床確有所見，本組155例中，定為該型者有12例，兼有瘀血者15例占17％。痰濕郁阻，較為忽視，臨床見有舌苔淡黃膩等，投以溫膽湯加減，可得到較好的療效。關(guān)于沖任不調(diào)一型，有的作為附錄，有的將二仙湯加減作為陰陽兩虛型的處方，似覺不妥，沖任屬奇經(jīng)八脈，把它運用到高血壓病方面，是一個新發(fā)展，沖任經(jīng)脈與肝腎經(jīng)脈相連，所以說，沖任隸于肝腎。陰陽兩虛，不宜用二仙湯，而二仙湯適用于沖任不調(diào)。本組沖任不調(diào)24例，均系女性，與月經(jīng)異常有密切關(guān)系。
4.中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期的關(guān)系
中醫(yī)辨證分型是根據(jù)癥狀、舌苔、脈象而歸納出來的，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期，則主要根據(jù)血壓、器官的病理改變而區(qū)分的。我們對二種分類法，作了對照，陰虛陽亢、肝腎陰虛，似可認(rèn)為以早期為主，而陰陽兩虛12例，無1例屬于Ⅰ期者，病為陰損及陽，心肝腎陰陽俱病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心腦腎器質(zhì)及功能性損傷，似有相吻合之處。沖任不調(diào)，臨床癥狀變化較多，而又散見各期，無相似之點。痰濕郁阻，可見于早期，而瘀血阻滯，則多見于Ⅱ、Ⅲ期，符合祖國醫(yī)學(xué)初病在氣，久病累血，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病后期血液循環(huán)和血管功能障礙，以及組織缺氧等病理變化。上述資料表明，二種分類法，既有它互相一致的一面，又有互相不平行的一面，它們不呈絕對平行的關(guān)系，但在臨床上采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)分期相并列的方法，對于患者癥狀差異性、機體反應(yīng)性、病毒嚴(yán)重性及其相互關(guān)系的深入了解，是有積極意義的。
5.治療體會
作者臨床觀察絕大多數(shù)高血壓的演變過程中，表現(xiàn)為“陽常有余，陰常不足”的征象，因此，以滋陰平肝降火為主，但平肝降火之藥，不宜長期服用，注意苦寒傷胃。如屬于陰陽兩虛偏陽虛者，亦可用真武湯加減。總之，要從調(diào)節(jié)人體陰陽，促使恢復(fù)自然調(diào)節(jié)功能為出發(fā)點。
在降壓過程中，如遇療效不滿意，多考慮用活血化瘀藥物，應(yīng)用活血化瘀的指征：①舌質(zhì)有瘀點、有紫氣，②口唇發(fā)紫，③胸透，左心室擴大，④心電圖，左心室肥厚、心肌勞損，以上四項出現(xiàn)任何一項即可。
如大便秘結(jié)，應(yīng)充分應(yīng)用潤腸攻下之藥，務(wù)必保持大便通暢。如小便短少，亦應(yīng)加強分利小便之品。
血壓相對穩(wěn)定后，用平補肝腎法，鞏固其療效。
三、中風(fēng)證型及治療要點探討----附178例臨床分析
中風(fēng)一病，已占我國城市人口死亡原因之首位。筆者近三年來，收治中風(fēng)病人多例，現(xiàn)據(jù)資料完整之178例進行如下分析，試以探討本病之證候類型及治療規(guī)律。
臨床分析
(一)性別與年齡：本組共178例，其中男性119例，女性59例，男女之比約為2：1，年齡40歲以下者5例，占3%，40-49歲13例，占7%，50-59歲44例，占25%，60-69歲的62例，占35%，70歲以上54例，占30%，其中以60歲以上者發(fā)病率為高。
(二)病因：本組有高血壓?、颉ⅱ笃谡?31例，占74％；腦動脈硬化者40例，占22%；冠心病合并腦血管硬化5例占3%；風(fēng)心病1例占0.5%：原因不明1例占0.5%。
(三)西醫(yī)分類：出血性中風(fēng)49例占27%，其中腦溢血43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例；缺血性中風(fēng)129例，占72%，其中腦血栓形成97例，腦栓塞1例，一過性腦缺血31例。
(四)中醫(yī)辨證：中經(jīng)絡(luò)122例，占總數(shù)的69%。分為三個類型：1.痰證27例占22%，其中濕痰者21例，熱痰6例。2.瘀證32例占26%，其中氣虛血瘀者21例，氣滯血瘀者11例。3.風(fēng)證63例占52%，其中陽亢風(fēng)動44例，陰虛風(fēng)動19例。中臟腑者56例占總數(shù)的31%。分為二種類型：1.閉證42例占75%，其中陽閉31例，陰閉11例。.2.脫證14例占25%，其中陽脫12例，陰脫2例。
(五)治療法則：1.中經(jīng)絡(luò)者共120例計有三法：用豁痰通絡(luò)法28例占23%，活血化瘀法33例占28%，平肝潛陽法59例占49%。2.中臟腑者共49例計有四法用芳香開竅者14例占29%，豁痰宣竅法14例占29%，回陽固脫法11例占22%，通腑攻下法10例占20%，尚有9例患者系西藥主治。
(六)療效：1.基本治愈，癥狀與體征基本消失，能獨自徒手步行，生活自理者66例占37%。2.顯著好轉(zhuǎn)，癥狀與體癥明顯好轉(zhuǎn)，能步行者62例占35%。3.未愈者，癥狀體征無明顯改善者4例占2%。4.死亡46例占26%。其中中臟腑者41例，中經(jīng)絡(luò)者5例，往往因合并腸麻痹、冠心病心肌梗塞、肺部感染等。
體會與討論
(一)證候劃分考慮經(jīng)與緯
中風(fēng)病是一復(fù)雜多變的病種，目前還沒有一個統(tǒng)一的分類方法及辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)?！秲?nèi)經(jīng)》雖無中風(fēng)之名，但有“厥證”、“煎厥”、“大厥”、“薄厥”、“喑痱”、“偏枯”的記載，頗與中風(fēng)病相似。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇將中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四類。我們曾采用此法，作為治療常規(guī)證候類型劃分的依據(jù)。因為考慮先細(xì)合粗較易，先粗分細(xì)則難。孫思邈《千金方》將中風(fēng)分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹四類，但風(fēng)痹一證，其云：“風(fēng)寒濕諸痹類風(fēng)狀，風(fēng)勝則周身走注疼痛，寒勝則骨節(jié)掣痛，濕勝則麻木不仁”，則屬風(fēng)濕關(guān)節(jié)為病，與現(xiàn)所稱中風(fēng)無關(guān)。至于元《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》將中風(fēng)分為真中風(fēng)與類中風(fēng)二類，與唐宋以前主張外風(fēng)說，金元以后多持內(nèi)因論有關(guān)，實質(zhì)上是將兩論作調(diào)和折衷之說。由于內(nèi)因得到普遍重視，故類中風(fēng)之稱，亦為醫(yī)者運用。
近有人主張以病機來劃分證候類型如曾氏分為陰虛陽亢、肝陽生風(fēng)類、血虛生風(fēng)類、陰陽兩虛類。也有人以病程來劃分第一期、第二期、第三期。但這些方法往往不能反映本病的特征，因此，我們以中經(jīng)絡(luò)，中臟腑為經(jīng)，以痰、瘀、風(fēng)、閉、脫為緯，來劃分證候類型，是符合臨床要求的。
(二)卒中救治圍繞清與寧
中臟腑者以神志不清為特征，搶救之法應(yīng)圍繞清與靜，積極采取措施，使“不清”轉(zhuǎn)化為“清醒”與“安寧”。根據(jù)我們的臨床實踐體會約有四法：
1.芳香開竅法：中風(fēng)閉證是以邪實壅盛為主，此因風(fēng)陽暴張，氣血上逆，挾痰蒙閉清竅，遂突然神志不清，橫竄經(jīng)絡(luò)，絡(luò)道瘀阻，則見偏癱、口眼歪斜等癥。按熱象之有無，又分為陽閉與陰閉，治當(dāng)分涼開與溫開，正如尤在涇所說：“風(fēng)邪中人，與痰相搏，閉其經(jīng)隧，神暴昏，脈暴絕者，急與蘇合、至寶之屬以通之。蓋惟香藥，為能達經(jīng)遂通神明也。”
如風(fēng)陽挾痰火內(nèi)閉，治以辛涼開竅，可用安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃清心丸、醒腦靜注射液或麝香0.1克，牛黃0.3克，冰片0.3克研末送服，佐以清肝熄風(fēng)之品，如鉤藤羚羊，石決明，黃芩，菊花等。
如肝風(fēng)挾痰濕上壅內(nèi)閉：面白唇清，痰涎壅盛，舌苔滑膩，脈沉滑此為陰閉。治以辛溫開竅，可用芳合香丸，佐以熄風(fēng)豁痰之藥如天麻，鉤藤，菖蒲，郁金等。
2.通腑攻下法：卒中大多見肝陽暴亢，痰風(fēng)上擾，血隨氣逆，血菀于上，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥”。治應(yīng)急使血之氣向下并走，方能急流挽舟。臨床上往往可見便閉不通，口有濁味，舌苔黃膩或黃燥；此時濁氣上熏，肝陽火更盛，心神受蒙難清，急于承氣湯攻下：亦可用生大黃30克水煎150毫升，保留清腸，每日一次，直至得便為度，番瀉葉亦可效。只有腑通熱泄，引血下行，氣隨血下，亦即釜底抽薪之意。下其燥結(jié)，熱即孤立，風(fēng)即自消，邪熱燥結(jié)者，中焦氣機通，氣血運行條達，則中風(fēng)諸癥可隨之緩解。
3.豁痰開竅法：朱丹溪論中風(fēng)“有氣虛、有血虛、有痰盛?！薄拔鞅倍剑鏋轱L(fēng)所中者有之，東南之人皆是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。尤在涇說：“或因風(fēng)而動痰，或因痰而致風(fēng)，或邪風(fēng)多附頑痰，或痰病有如風(fēng)病，是以掉搖，眩暈倒仆，昏迷等證”。故提出：“逐痰涎”一法，滌痰湯和清心散二方，治痰迷心竅之證。
中風(fēng)者常見喉中痰鳴，痰瘀壅盛，我們用竹瀝、萊菔汁。如風(fēng)痰寒痰，可用小白附子，制南星,半夏,白芥子,皂莢。如痰熱則用貝母,竹茹,瓜蔞,天竺黃,青礞石,黛蛤粉等。亦可用猴棗散0.5g沖服,姜汁頻頻飲服,還可與菖蒲。郁金同用,使痰濁除而心竅清,神明出而智慧爽。
4.回陽固脫法：中風(fēng)脫證是以正不勝邪，陰陽離決為主，按陰陽離決之情，又分陽脫與陰脫以及失血氣脫之證，但以元報衰微。陽氣虛脫更為險惡。證見神昏不語，二便自遺，氣息低微，冷汗淋漓，目合口張，脈沉細(xì)欲絕，治當(dāng)回陽固脫。速用人參，附子，龍骨，牡蠣，黃芪，五味子或四逆湯注射液。陰脫者，神志不清，目合口張，面赤，足冷，心煩不寧，脈大無根，可用人參，黃芪，熟地，山茱萸肉，元肉，山藥，枸杞，茯神，棗仁，龍骨，牡蠣，甘草等化裁，生脈散注射液靜滴。
由于中臟一證，病情復(fù)雜，變化多端，閉證脫證既有真假之分，又有淺深之別，有實閉似脫，實脫似閉；閉證和脫證可以互相轉(zhuǎn)化，又可以同時互見，如內(nèi)閉外脫者，可人參、附子與羚羊，竹瀝，姜汁至寶丹，導(dǎo)痰湯等同用，應(yīng)全面辨證，審證精確。
四法者，言其要領(lǐng)也，有一法獨用，有數(shù)法并進，還有涼血清熱，涼肝熄風(fēng)，滋陰潛陽，活血化瘀諸法，亦當(dāng)推究其因，辨別虛實，分清緩急，參合用之。
(三)治療始終抓住氣與血
中風(fēng)《內(nèi)經(jīng)》稱之為“大厥”，《調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！庇址Q為“薄厥”《生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄毒霸廊珪罚骸胺诧L(fēng)痰等證，當(dāng)辨其在經(jīng)，在臟，……然在經(jīng)、在臟雖有不同，而回陰回陽，則無不本乎氣務(wù)，但知氣血之緩急，知陰陽之虧盈，則盡其善矣。若必曰某臟某經(jīng)，必用某方某藥，不知通變，多失其真?！?br>
清代汪廷珍說：“血虛者補其氣而血自生，血滯者調(diào)其氣而血自通，血外溢者，降其氣而血自下，血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！?br>
卒中期，多為氣血逆亂，肝風(fēng)狂越，氣升血升、火升、痰升、直沖巔頂，或損傷腦絡(luò)，或瘀滯神明之腑而危證叢生。氣有余便是火，氣橫逆必及血，故藥用清氣降火，折其肝風(fēng)之源；潛陽涼血，有降逆止血之功，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯而血瘀者，當(dāng)以理氣而化瘀。又有氣虛而血瘀者，當(dāng)以益氣而活血；有痰瘀互結(jié)者，豁痰化瘀則有疏通經(jīng)脈之力；還有血虛生風(fēng)，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。采用活血祛風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)之法，尤為恢復(fù)期常用之法。
近年來，對“活血化瘀”作了深入研究，同時對“瘀血”概念也有了新的認(rèn)識，在中風(fēng)的臨床治療上，取得了很多的寶貴經(jīng)驗。特別對缺血性中風(fēng)，開辟了廣闊的途徑。
四、常見心臟病臨床經(jīng)驗
心臟病是心血管疾病的統(tǒng)稱，它包括慢性心功能不全，慢性肺源性心臟病，風(fēng)濕性心瓣膜病，高血壓病，冠心病，病毒性心肌炎等等。在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”、“怔忡”、“胸痹”的范疇。幾十年來張云鵬主任悉心研究心臟病的發(fā)病機理和治療法則，積累了大量臨床經(jīng)驗。他認(rèn)為心臟病的發(fā)病原理，雖然與心臟有關(guān)，但又不完全限于心臟本身，而與肺、肝、脾、腎諸臟的關(guān)系密切。心臟病的臨床表現(xiàn)很多，但可概括歸納為一個基本的辨證要點和治療法則。
心氣虛弱：心悸氣短，疲倦乏力，面色蒼白，舌質(zhì)淡苔薄白，脈虛弱或結(jié)或代。本證多見于風(fēng)濕性心臟病，心律失常。治療原則：益氣養(yǎng)心為主，可用自擬益氣養(yǎng)心湯：黃芪10克，黨參10克，炙甘草5克，茯苓12克，五味子6克，川芎6克，當(dāng)歸10克，柏子仁10克，酸棗仁15克，炙遠(yuǎn)志6克，淮小麥30克。
心陽不足：心悸甚，胸悶(痛)氣促，畏寒肢冷，頭暈，舌淡而胖，脈沉細(xì)或結(jié)或代。本證多見于冠心病，慢性肺心病，心律失常。治療原則：溫陽養(yǎng)心為主，可用自擬桂枝甘草新加湯：桂枝10克，炙甘草10克，黃芪15克，生曬參3克，五味子10克。
心陰虧虛：心悸易警，口咽干燥，五心煩熱，舌質(zhì)尖紅苔少，脈細(xì)數(shù)或促。本證多見于病毒性心肌炎，心律失常，甲狀腺機能亢進性心臟病。治療原則：養(yǎng)陰補心，可用自擬養(yǎng)陰補心湯：太子參、玄參、丹參、茯苓、柏子仁、酸棗仁、生地黃各15克，五味子、當(dāng)歸、天冬、麥冬各10克，遠(yuǎn)志、桔梗各6克。
心血虧損：心悸怔忡，精神疲乏，頭暈失眠，面色萎黃，口唇色淡，舌質(zhì)淡白脈細(xì)弱或代。本證多見于貧血性心臟病，心律失常。治療原則：補心養(yǎng)血，可用自擬養(yǎng)心補血湯：黨參、當(dāng)歸、熟地、柏子仁各15克，炙黃芪30克，白芍10克，川芎6克。
心脈瘀阻：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，心慌怔忡，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)或代。本證多見于冠心病。治療原則：活血化瘀，可用自擬丹參通脈湯：丹參、黃芪各15克，白檀香6克，砂仁5克，川芎、赤芍各10克。
優(yōu)郁傷神：神志抑郁，善太息，心悸煩悶，舌邊尖紅，脈細(xì)弦。本證多見于心臟神經(jīng)官能癥，心律失常。治療原則：解郁安神?？捎米詳M疏肝寧神湯：柴胡、炙遠(yuǎn)志各6克，當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、丹參、生地、制香附各10克，酸棗仁20克。
心肝火旺：頭暈脹，頭痛心悸，煩躁易怒，口干手麻，呼吸困難，血壓偏高，舌尖較紅或有瘀斑,脈弦或弦澀。本證多見于高血壓性心臟病。治療原則：瀉火活血?？捎米詳M瀉肝散血湯：天麻、菊花、山梔子、黃芩各10克，鉤藤、夏枯草各30克，龍膽草6克，益母草、丹參各15克。
心肺氣虛：心悸咳喘，氣短乏力，動則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色蒼白，頭暈，舌質(zhì)淡苔白，脈沉弱或結(jié)或代。本證多見于慢性肺源性心臟病。治療原則：補肺養(yǎng)心，輕癥用鐘乳補肺湯加減：黨參12克，五味子、桔梗各5克，款冬花、紫菀、白術(shù)各10克，鐘乳石、白石英、茯苓各15克，淮小麥30克。重癥用人參蛤蚧散加味：生曬參3克，蛤蚧1對，杏仁、川貝母、桑白皮各10克，茯苓、淮小麥各30克，知母6克。
心脾兩虛：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃嫔蝗A，倦怠無力，夜寐多夢，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。本證多見于慢性風(fēng)濕性心臟病，貧血性心臟病，克山病。治療原則：補心健脾。可用自擬補心益脾湯加減：黨參、白術(shù)、茯苓、龍眼肉、陳皮各10克，黃芪、當(dāng)歸12克，酸棗仁20克，遠(yuǎn)志、木香、炙甘草、五味子各6克
心腎陽虛：胸悶氣喘，唇青，肢冷面浮，足腫，舌質(zhì)淡，瘀斑青紫，脈沉細(xì)或遲。本證多見于慢性心力衰竭，病狀寶房結(jié)綜合癥。治療原則：溫腎回陽，可用自擬溫陽利水湯：制附子、干姜各10克，黃芪、白術(shù)、車前子、丹參各15克，茯苓30克，肉桂6克。
心陽虛脫：煩躁暴喘，面色青紫，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，血壓下降，舌質(zhì)紫暗。本證多見于心源性休克。治療原則：急救回陽，可用回陽救急湯：制附子、白術(shù)各15克，肉桂8克，生曬參、五味子、炙甘草各10克，干姜12克。
張老認(rèn)為心臟病的發(fā)生，發(fā)展是由于心、腎、肝、脾、肺等臟腑功能低下，氣血循環(huán)運行障礙以及感受時邪，情志不和，飲食失宜，起居不慎等綜合因素作用，使整個機體不相協(xié)調(diào)的結(jié)果。治療時要分清寒、熱、虛、實，辨證施治。同時在治療期間要盡量避免精神上的刺激，給予良好的安靜環(huán)境，充分休息，加強生活護理，對本病恢復(fù)也有輔助作用。
五、中醫(yī)對冠心病病因、病機、分型及其治療途徑的探討
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是常見的心血管疾病之一，我們在臨床實踐中，對冠心病病因、病機、分型及其治療途經(jīng)，有一些初步的體會與認(rèn)識，茲分述如下。
臨床資料
本組冠心病的診斷依據(jù)，均按1974年普查預(yù)防座談會修訂的標(biāo)準(zhǔn)，在100例中確診冠心病84例、隱性冠心病5例，可疑冠心病11例。
(一)性別、年齡、職業(yè)的分布：100例中男性53例，女性47例。年齡最小32歲，最大71歲；其中32-40歲12例，41-50歲44例，51-60歲28例，61-71歲16例。年齡與性別的關(guān)系，32-40歲以女性為多，61-71歲以男性為多，41-60歲在性別上無顯著差異。本組腦力勞動73例，體力勞動25例，其它2例，以腦力勞動為主。
(二)癥狀與舌苔脈象的變化：癥狀以胸悶、頭暈、心悸、心絞痛、氣急、腰痛為多見、舌質(zhì)以微紅、舌苔以薄白為多見。脈象以細(xì)、細(xì)弦、澀、弱為多見。
(三)膽固醇、血壓、眼底與心電圖：本組100例均作膽固醇測定結(jié)果<200毫克%30例；200-300毫克%64例；>300毫克%6例。血壓的變化舒張壓低于91毫米水銀柱72例；舒張壓超過90毫米水銀柱28例。眼底檢查的情況：在本組100例中無法查與未查者9例，實際檢查數(shù)91例，其中正常者12例，異常者79例，按動脈硬化分級，Ⅰ級57例；Ⅱ級20例；Ⅲ級2例。心電圖變化，在休息時心電圖有異常者60例，其中ST段T波變化占多數(shù)，心律紊亂亦較常見。負(fù)荷試驗有異常者40例，其中多數(shù)是經(jīng)過普查后發(fā)現(xiàn)的。
討論與體會
(一)祖國醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識
在我國古代醫(yī)學(xué)文獻中,沒有冠心病這個病名,冠心病在祖國醫(yī)學(xué)中究屬何病，有的說是“厥心痛”、“真心痛”,也有說“心痹”、“胸痹”,還有說“心胃痛”。在中醫(yī)學(xué)術(shù)上的確往往以證候為病名,而且名詞也比較紊亂,需要我們進行分析整理。如《靈樞·厥病篇》說:“厥心痛，痛如以錐刺其心,心痛甚者?！庇终f“真心痛,手足青至節(jié)心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”這些癥狀的敘述預(yù)后的推測與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛，心肌梗塞是十分相似的。但是厥心痛，真心痛癥狀，并不是所有冠心病都是持續(xù)存在。本組100例中具有心絞痛典型癥狀的占78%。在《素問·痹論》指出：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，它是從病機出發(fā)而定名，認(rèn)為該病由于“痹”引起，這個“痹”表現(xiàn)為“脈不通”，這與冠心病的病理基礎(chǔ)有類似之處。但急性心肌梗塞或心絞痛發(fā)作，無一有喘的表現(xiàn)，故此癥亦可能有心力衰竭者。本組癥狀中的心悸占80%，氣短或氣急者占72%，有人把“心痹”與冠心病聯(lián)系起來，是不無理由的。在《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治篇”中說：“胸痹不得臥，心痛徹背”，“心懸痛”又說：“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿。”《醫(yī)宗金鑒》解釋說：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。”由此可見“胸痹”一癥，涉及不同程度的心絞痛。本組癥狀中胸悶占87%。應(yīng)該提出的，通觀《金匱要略》中的胸痹，是以心血管疾患為主，但也兼及呼吸或消化系的疾病，因此不能把胸痹與冠心病等同起來，它與冠心病的關(guān)系，不若如真心痛或厥心痛為密切。至于“心胃痛”大多數(shù)是指消化系統(tǒng)疾患，其中極少數(shù)是提冠心病伴有消化道癥狀的病例。
綜上所述,在祖國醫(yī)學(xué)文獻中,厥心痛,真心痛,心痹,胸痹等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病,心絞痛,心肌梗塞的發(fā)病部位,癥狀的性質(zhì)和表現(xiàn),包括放射部位以及嚴(yán)重的預(yù)后等都有不同程度的吻合,它們可能同為心臟疾患的表現(xiàn),前兩者屬于冠心病中心絞痛的表現(xiàn),后兩者可能與心臟擴大,心力衰竭有聯(lián)系,但不能把其中的任何一個病名,簡單地、絕對地與冠心病劃上一個等號。
(二)關(guān)于冠心病病因、病機的討論
近來各地中西醫(yī)對冠心病的病因和病機的認(rèn)識，有些不同的看法，大多數(shù)同志認(rèn)為是“氣滯血瘀”所致；有的認(rèn)為“氣滯血瘀”為標(biāo)，臟腑虛弱為本；有的認(rèn)為“痰滯血瘀”為本。我們從臨床觀察認(rèn)為本病是飲食、情緒、寒邪為誘因，心腎肝脾四臟功能低下為本，痰凝、氣滯、血瘀為標(biāo)，心臟為發(fā)病的場所，腎虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。
在發(fā)病的機理上，心的功能低下以及心陽和心陰相對的平衡失調(diào)，占重要的地位，心主血、主脈，如心陽衰微或心氣不足，則血液失去心力的推動，心陰虛則不能濡養(yǎng)心臟，而循行受阻，亦即所謂“氣行血亦行，氣滯血亦滯”而見血液凝滯，心脈不通，不通則痛，也就是《內(nèi)經(jīng)》指出：“心痹者脈不通”有道理，所謂“氣滯”可能是心臟對血液的推動力不足和冠狀動脈缺血的病理變化，所謂“血瘀”可能是冠狀動脈阻塞血栓形成的病理變化。
金代劉完素說：“諸心痛者，皆少陰厥氣上沖也?！敝赋瞿I在冠心病的發(fā)病機理上起著很大的作用。我們認(rèn)為腎在本病的病機和起源上的確是有很大的關(guān)系。
1.首先從經(jīng)絡(luò)關(guān)系上來看，心與腎屬少陰，心屬手少陰，腎屬足少陰，兩者是貫串的聯(lián)系的，而且是“同氣相通”的。
2.從生理上來看，腎為先天，為真陰真陽之所在，又是精神所舍和元氣所系的臟器，特別是腎陽式微，命門火衰，對心氣不足，痰凝、氣滯、血瘀的形成有很大的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)·上古天真論》說：“女子五七，陽明脈衰面始焦，發(fā)始墮。……丈夫五八，腎氣衰發(fā)墮齒杭……。”把女子35歲，男子40歲看作人的生理過程中腎氣衰退的開始，本組病例最小者32歲，最大者71歲，41-60歲占72%。應(yīng)該提出的，32-40歲12例中，以女性為多，女性9例，男性只有3例。說明冠心病多見于中年以上的人而女性的年齡較男性為小，這與中醫(yī)所說的女子五七、男子五八腎氣開始衰退的趨勢，是有密切聯(lián)系的。
3.從臨床癥狀上，可有腰痛腳軟，乏力頭暈，發(fā)白或早脫，尺脈細(xì)弱等腎虛的病證，本組病例頭暈有81%，腰痛58%，脈細(xì)弱占45%。第四，從治療上來考察，我們采用補腎藥物后，可以提高療效，浙江醫(yī)科大學(xué)用滋腎為主治療冠心病取得一定的療效。從經(jīng)絡(luò)關(guān)系、生理過程、臨床表現(xiàn)、治療效果來看，腎虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。
飲食因素與脾不健運，對本病的發(fā)生有一定的作用，如金代張子和的《儒門事親》明確指出：“夫膏梁之人……酒食所傷，脹悶痞膈酢心?！彼^“膏粱”是指油脂性豐富的食物。也就是說這類食物可引致冠心病一類病證。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾主運化，又為生痰之痰涎滯結(jié)則阻遏心陽，心陽痹塞遂導(dǎo)致冠心病。本組100例中，血清膽固醇超過正常值者占70%。也正說明了這一點。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂肪飲食，脂質(zhì)而引起動脈粥樣硬化的看法也是一致的，中醫(yī)的“痰凝”也可能是高脂血癥斑塊形成的病理變化。
情緒激動與肝失疏泄，容易誘發(fā)本病，明代龔信《古今醫(yī)鑒》中指出：“素有頑痰死血，或因惱怒氣滯……”肝主疏泄，有舒通調(diào)節(jié)血管的作用，如長期精神刺激，情志變化郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，脈絡(luò)失養(yǎng)，舒通不利，氣血運行不暢，影響心血不通，可致氣滯血瘀痰濁內(nèi)阻心脈而發(fā)生心痛，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為高級神經(jīng)系統(tǒng)活動障礙和體液內(nèi)分泌紊亂所致脂質(zhì)代謝和血管壁運動障礙的看法相似。
至于寒邪因素,很早就有記載,如《素問·舉痛論篇》說:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮卷,縮卷則脈絀急……故卒然而痛。晉代王叔和指出:“厥心痛者,乃寒氣客于心包絡(luò)也?！闭f明了無論外來的寒邪或內(nèi)生的陰寒,都會影響血液的流通而凝澀,同時感寒還可以使血管縮卷、拘攣,阻礙血流形成一種凝血癥或?qū)е卵ㄐ纬?血流不暢,“不通則痛”,據(jù)“1973年全國冠心病座談會專題討論綜合資料”表明:急性心肌梗塞以華北,及京津地區(qū)較其它地區(qū)明顯地增高,這是否與寒冷有關(guān),值得探討。在我們臨床實踐中,也發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛在冬季寒冷氣候變化時發(fā)病較其它季節(jié)為多且重,同時對寒邪因素的認(rèn)識,在中醫(yī)治療上有一定的現(xiàn)實意義。
(三)中醫(yī)辨證分型論治的初步意義
冠心病的辨證分型,目前尚無統(tǒng)一的意見,根據(jù)各地資料,有的以陰陽分,有的以臟腑分,有的以氣血分,也有的以癥候分,又有以標(biāo)本分,還有以病期分。我們認(rèn)為辨證分型，以臨床實踐為基礎(chǔ)，通過四診所獲得的資料,結(jié)合陰陽臟腑病機八綱的學(xué)說,加以綜合分析,現(xiàn)將冠心病初步分為氣陰兩虛型,陰虛陽亢型,心陽不振型,心血瘀阻型,心腎陰陽兩虛型。各型之間是有相互聯(lián)系的,既有獨立的特殊的一面,又有共同的不可分割的一面。茲把各型辨證施治敘述于下：
1.氣陰兩虛型：主證：胸悶發(fā)憋或心前區(qū)疼痛，心悸、氣短乏力，腰酸，舌質(zhì)正?；蚺只虬底?，苔薄白，脈細(xì)而弱。
病機：胸悶心痛，多為心氣不足，血阻心包，心失營養(yǎng)，血流不暢，疼痛發(fā)作，心悸氣短為氣陰兩虛，心血活動無力，脈細(xì)或弱，為虛證之脈，腰酸為腎虛之兆，本型多見于隱性冠心病，或單純心絞痛，心絞痛緩解期。心電圖多為ST段、T波變化或運動試驗陽性。眼底檢查，多為Ⅰ級或正常。血壓一般不高。本組病例中屬于此型者占50%。
治法：益氣養(yǎng)陰補腎通絡(luò)。方劑：養(yǎng)心湯加減。藥物：黃芪、黨參、黃精、五味子、當(dāng)歸、川芎、丹參、棗仁、遠(yuǎn)志、制首烏、郁金、白檀香等。
2.陰虛陽亢型：主證：胸部悶痛，頭暈且痛，煩躁易激動，四肢發(fā)麻，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白或薄黃，脈弦或細(xì)弦或緊或牢。
病機：平素肝郁氣滯，郁久化熱，耗傷肝陰或年老腎虛，水不涵木。痰濁瘀血阻于心脈則胸部悶痛，肝陽偏亢故有頭暈且痛，煩躁易激動之象，肝風(fēng)暗動筋脈失養(yǎng)，故四肢發(fā)麻；手足心熱，舌質(zhì)紅，此為陰虛生內(nèi)熱，脈弦緊牢為肝旺血脈失養(yǎng)之徵。本型多見于冠心病合并有高血壓者。心電圖多為ST段變化或運動試驗陽性。眼底檢查多為Ⅱ級或Ⅰ級。血壓多升高，本組病例屬于此型者占17%。
治法：育陰潛陽、活血化瘀。方劑：天麻鉤藤飲加減。藥物：天麻、鉤藤、菊花、地龍、珍珠母、全瓜蔞、菖蒲、郁金、丹參、紅花、絲瓜絡(luò)、赤芍等。
3.心陽不振型：主證：胸悶或痛，心動有間歇感，喜欲自按，氣少不足為息，舌質(zhì)較淡或微紅，苔薄白，口唇發(fā)紫，脈細(xì)遲或結(jié)代。
病機：本型較氣陰兩虛，心氣不足更進一籌，心陽虛損不能維持自身的陰陽平衡，而心動有間歇感，喜按，陽氣不足則氣少不足以息，陽氣不振則陰寒痰濁易于阻滯，故見胸悶或痛；陽氣不振，血運不足，一時無以補償故見脈遲、結(jié)、代。本型多見于冠心病而傳導(dǎo)阻滯者。心電圖可見房室傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。眼底檢查多為Ⅰ級或Ⅱ級。血壓一般不高。本組病例中屬于此型者占8%。
治法：溫扶心陽，活血宣痹。方劑：桂枝甘草湯合瓜蔞薤白湯加味。藥物：桂枝、甘草、瓜蔞、薤白、黨參、干姜、白術(shù)、丹參、川芎、細(xì)辛、郁金等。
4.心血瘀阻型：主證：胸部窒悶重壓感，或突然急劇疼痛，或放射臂背，面色蒼白，冷汗淋漓，情緒恐懼，舌質(zhì)有紫色或瘀點，苔白脈細(xì) 是心血瘀阻的表現(xiàn)；面色蒼白冷汗淋漓，脈微弱又是心氣衰憊，陰陽離決之兆。本型多見于冠心病重度心絞痛、心肌梗塞。心電圖多有心肌梗塞或ST段變化。眼底檢查多為Ⅰ級、Ⅱ級，血壓一般偏低。本組病例屬于此型者占12%
治法：芳香開竅，活血化瘀，扶正救逆。①胸痛劇烈者用冠心蘇合丸半?；蛞涣＃蝗?-2服。②氣滯血瘀者用復(fù)方丹參注射液，每支2cc，肌肉注射或靜脈滴注。③陰陽欲絕出現(xiàn)休克或低血壓傾向，采用獨參湯、人參粉、參附湯扶正救逆。④病情穩(wěn)定，精神倦怠可用益氣通陽活血法，藥物：黃芪、當(dāng)歸、丹參、桂枝、郁金、延胡索、制香附、陳皮等。
5.心腎陰陽兩虛型：胸悶或痛，頭暈耳鳴，心悸不安，氣急浮腫，腰痛肢冷，或夜間多尿或口干，或健忘，舌質(zhì)淡紅，苔薄或無苔，脈細(xì)或細(xì)促或散。
病機：心氣虛則胸悶或痛，心悸不安，腎氣虛則氣急浮腫，腰痛健忘，陽虛則肢冷，陰虛則口干，心腎兩虛陰陽不足故脈細(xì)、促、散。本型多見于冠心病心力衰竭或伴有腦動脈硬化，心電圖多為房顫，ST段變化或伴有左心室肥厚。眼底檢查多為Ⅱ級Ⅲ級，也有Ⅰ級。血壓基本正常，本組病例中屬于此型者占13%。
治法：補養(yǎng)心腎，陰陽兩顧。方劑：地黃飲子加減。藥物：大熟地、石斛、山茱萸肉、丹皮、蓯蓉、桂枝、巴戟天、丹參、當(dāng)歸、茯苓、靈磁石。陽虛明顯者加附子、肉桂。
(四)冠心病治療途徑的探討及其評價
中醫(yī)防治冠心病方面，摸索了不少途徑，并取得了一定療效，歸納起來，有芳香溫通法，活血化瘀法，宣痹通陽法，益氣養(yǎng)陰法，益腎宣痹法，辯證論治等六個途經(jīng)，在我們臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)不同治療途經(jīng)各有所長，亦有所短，如芳香溫通法，用冠心蘇合丸治療心絞痛，是有較好的療效，在較長時間使用后，劑量要適當(dāng)增加，才能達到初服時的效果，冠心蘇合丸，主要藥物蘇合香油，白檀香等，均為芳香開竅理氣之品，按中醫(yī)觀點，長期服用可傷陰耗氣，有些病人服藥后可見口干咽喉之感，對氣虛或陰虛病人，似不宜久服。其中尚有朱砂一味，其主要成分含硫化汞，是重鎮(zhèn)安神藥，持續(xù)服用，亦非所宜。但冠心蘇合丸對緩解心絞痛仍不失為有效藥物之一。
活血化瘀的途經(jīng)，是應(yīng)用最多療效較好的方法，大家抓住氣滯血瘀這個環(huán)節(jié)，做了大量的工作，成績是顯著的。我們開始治療冠心病，是以活血化瘀為主，既取得了一定療效，又積累了一些體會，如病例70，史××，男性，診斷為冠心病，比較長期用桃仁紅花活血化瘀后，患者出現(xiàn)腳酸無力，不能久立，步履不穩(wěn)，后考慮活血化瘀恐有損正氣，何況患者腎氣不足，則加重其虛損的一面，后用益氣補腎藥如參、芪、熟地、蓯蓉、續(xù)斷之品，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。參三七治療冠心病也有一定療效，但在臨床上有少數(shù)病例出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板下降或大便出血。病例62，楊××，女性，診斷為冠心病，曾在××醫(yī)院用參三七治療，白細(xì)胞由8000下降至3000，血小板20萬下降至5萬，出現(xiàn)浮腫耳鳴，脈細(xì)弱，心率64次/分，一派虛損現(xiàn)象，而膽固醇仍持續(xù)在240毫克%。又如病例88，董××，女性，診斷為冠心病，用參三七粉每天一錢，8天后大便出血，因此，在治療過程中要密切觀察。毛冬青制劑治療心絞痛各地療效不同，在治療中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)病人白細(xì)胞下降，如病例95，周××，男性，診斷為冠心病，注射毛冬青，白細(xì)胞下降至3000左右，最低2400，精神極度疲乏，氣短，脈由細(xì)弦轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)軟，血壓亦下降，后用益氣養(yǎng)血補腎法及西藥后，白細(xì)胞才逐步上升至4600。我們認(rèn)為活血化瘀是一個較好的途經(jīng)，主要作用于血管方面，改善血液循環(huán)，對心臟本身在和調(diào)節(jié)整體，似乎沒有明顯、直接的作用。長期作用活血化瘀藥物，特別是正氣衰弱，腎氣不足的病人，還有一定的流弊，因此，只靠活血化瘀法，不夠全面的，還應(yīng)辨證地把活血化瘀與扶正結(jié)合起來，才能提高療效和防止流弊。
冠心病在臨床上，有陰寒痰凝為標(biāo)，心陽不振為本的表現(xiàn)，所以治療上有通法與補法相結(jié)合，宣痹通陽就是“以通為補”“通補兼施”的一種治療方法，宣痹通陽一般多與痰濁聯(lián)系在一起，痰濁可分為寒痰與熱痰兩大類，治寒痰有南星、白芥子、陳皮、姜半夏。化熱痰有瓜蔞、天竺黃、竹茹、海藻、萊菔子。痰往往與濕在一起，有一部分高血脂病人，舌苔上有膩、粘膩、黃膩痰濕的表現(xiàn)，目前有些降脂中藥，如茵陳、澤瀉、決明子都具有清利痰濕的作用，我們用茵陳，萊菔子降脂，取得一定的療效。它們之間的關(guān)系如何，有待進一步研究。宣痹通陽法有一定局限性，須與其它方法結(jié)合起來，才能發(fā)揮更好的作用。
益氣養(yǎng)陰法與益腎宣痹法，包括靈芝、首烏之類，都是著眼于扶正，調(diào)整機體陰陽的平衡，以及提高心臟本身的活動能力。我們在臨床上采用黨參、黃芪較附子為多，因為冠心病大多數(shù)患者有氣陰兩虛的表現(xiàn)，本組病例舌質(zhì)微紅，紅占62%，附子能回陽救逆，但久服則耗損陰津，附子能調(diào)整心律，用之不當(dāng)也能紊亂心律。黨參、黃芪特別是黃芪對衰弱的心臟，有強壯的效能，并有擴張血管與利尿的作用，它們都是補氣而不傷陰。在仲景用藥的規(guī)律上，《傷寒論》少陰篇心腎陽虛，陰寒內(nèi)踐，多用四逆輩，回陽救逆，挽生命于頃刻上。在《金匱要略》雜病中，慢性心臟衰弱者，多用黃芪、人參，而不用四逆輩，這是仲景用藥的心法，也是他長期臨床觀察的結(jié)果。補腎藥與抗衰老藥用于冠心病，近年來有所指導(dǎo)，我們臨床實踐中也有同樣的體會，可以提高和鞏固療效。應(yīng)該提出須把補腎藥與助陽藥區(qū)別開來，不要混為一談。至于阿膠用于冠心病，似乎不恰當(dāng)。阿膠為驢皮熬制成的膠塊，含有明膠蛋白，在中醫(yī)臨床上用于止血，若內(nèi)有瘀滯，則不宜應(yīng)用，這與冠心病的病理變化是有矛盾的。我們曾遇一病例42，楊××，男性，心電圖運動試驗陽性，經(jīng)常出現(xiàn)過早搏動，脈時結(jié)時澀，在××醫(yī)院予炙甘草湯，每劑阿膠三至五錢，服二十余劑后，膽固醇由250上升311毫克%，在服藥期間，患者未多攝取高脂肪飲食，推測“阿膠”可能是影響膽固醇升高的外原性因素。益氣養(yǎng)陰，益腎宣痹等法，是針對正虛而設(shè)，是一種治本的方法，但在某些情況下，芳香溫通，活血化瘀，亦是主要的治療方法。因此，在治療冠心病時，應(yīng)根據(jù)臨床具體癥狀、體征、心電圖、血脂等情況，辨證地選擇運用各法。
我們初步設(shè)想，心絞通重度發(fā)作時，用芳香溫通法，緩解疼痛，作為一時性或短期療程的措施；心痛程度發(fā)作或心前區(qū)隱隱作痛，可用活血化瘀法為主，扶正為輔，作為中期療程的治則；心痛緩解后惟有胸悶重壓感，可用益氣養(yǎng)陰，或益腎養(yǎng)心法為主，活血為輔，作為長期療程的方法?；仃柧饶娣▌t為急救之用；宣痹通陽法在各法中可以互參運用；陽亢降之，陽虛扶之，又當(dāng)靈活應(yīng)用?？傊?，在治療中要著重整體，注意變化，看到共性，也要看到個性，既從中醫(yī)觀點來分析，又要考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論，兩者結(jié)合起來，探討冠心病的治療途經(jīng)。
本文是從臨床分析著手，探討中醫(yī)對冠心病的病因、病機、分型及其治療途經(jīng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本理論和我們的臨床實踐，提出一些不成熟的體會與設(shè)想，希同志們指正。
本文的病例，來自冠心病?？崎T診，中醫(yī)門診，中醫(yī)會診以及胸外科轉(zhuǎn)來，眼底檢查，均請眼科醫(yī)師協(xié)助，心電圖室，化驗室作了大量的工作，在此一并說明與感謝。
六、不整脈的特征及中醫(yī)治療探討
(一)脈的概念
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“夫脈者血之府也，”“諸血者，皆屬于心?！薄靶恼撸?，其充在血脈”，“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流……”。指明脈為血脈，源出于心，而脈搏是心動能的具體表現(xiàn)。
“壅遏營氣，令無所避，是為脈?！边@是說明血管的縮張，血液來時壅遏血營則脈管必然擴張，血液過后則脈管回縮，其脈管的一張一縮，引起波動，是產(chǎn)生脈動的又一因素。
“脈乃血脈……資始于腎，資生于胃。陽中之陰，本乎營衛(wèi)。營者陰血，衛(wèi)者陽氣。營行脈中，衛(wèi)行脈外。脈不自行，隨氣而至。氣動脈應(yīng)，陰陽之誼。氣如橐躍，血如波瀾，血脈氣息，上下循環(huán)?！泵鞔_地闡述了血在脈中，隨氣運行以及脈搏的產(chǎn)生是資始于腎間動氣，資生于胃中谷氣的情況，從而心臟、血管、血流、脈氣四者結(jié)合，形成血行往復(fù)，脈動不息。
脈診是中醫(yī)診斷疾病的一種重要方法，它可以考?xì)庋挠?，參陰陽的盛衰，探?nèi)臟的病變。明邪正的虛實；為辨證指出了方向，為施治找到了依據(jù)。故《素問·脈要精微論》說：“微妙在脈，不可不察”。
(二)不整脈的特征與脈機
1.結(jié)脈的特征與脈機
結(jié)者滯也，是形容脈搏的波動遇有停歇，阻礙之勢。
(1)《難經(jīng)·十八難》：“結(jié)者，脈來去時一止，無常數(shù)”。
(2)《傷寒論》:“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)”。又“脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也”。
(3)《脈經(jīng)》“結(jié)脈，往來緩，時一止復(fù)來”。
(4)《瀕湖脈學(xué)》“結(jié)脈緩而時一止”。
這些關(guān)于“結(jié)脈”的記載說明：(1)“結(jié)脈”的速率緩慢，脈搏跳動60-70次/分；(2)節(jié)律不整，但有兩種情況：偶而出現(xiàn)一次間歇，上無定數(shù)；或一次間歇后有若干微弱快速，次數(shù)不清的搏動，因而脈搏表現(xiàn)強弱不等，節(jié)律不齊。
結(jié)脈的機理：一由氣血痰食飲邪積滯不散，阻礙血行所致。心陽阻滯，脈來遲緩中止；一由氣血漸衰，精力不斷，心陽不振，因之氣虧則血流不暢以致遲緩中止。一由久憂暴驚，七情郁結(jié)，氣機受阻而見結(jié)脈。
2.代脈的特征與脈機
代，替代也，如力不支給，欲求代也。
(1)《傷寒論》“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也”。
(2)《脈經(jīng)》“代脈，來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動”。
(3)《瀕湖脈學(xué)》“動而中止，不能還，復(fù)動因而作代者”。
(4)張景岳認(rèn)為：“忽見奐弱，乍數(shù)乍疏，乃脈形之代，其斷而復(fù)起，乃至數(shù)之代，兩者皆稱為代”。
這些關(guān)于“代脈”的記載說明，“代脈”的節(jié)律不齊：(1)脈搏歇止的時間長，(2)脈搏跳動歇止有規(guī)律，跳動一次有一個間歇，或跳動兩次有一個間歇，或跳動三次有一個間歇，(3)歇止自還或不能自還是區(qū)別結(jié)代脈的要點，代脈間歇有常數(shù)，結(jié)脈間歇無定數(shù)。
代脈的機理，大致原因有：一是因臟氣衰微，氣血兩虛，不能推運血行而致脈來歇止，不能自還，良久復(fù)來；二是因卒逢驚恐，跌打損傷，風(fēng)家癰家，影響脈氣，以致脈氣不能相接所致；三是妊娠二、三月，谷入既少，血氣盡并于胎息，是脈氣不能連接而見代脈。
3.促脈的特征與脈機
促是形容短與速，如趨而蹶的狀態(tài)。
(1) 《脈經(jīng)》“促脈，來去數(shù)，時一止復(fù)來”。
(2) 《瀕湖脈學(xué)》“來去數(shù)，時一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不?！薄?br>
這些關(guān)于“促脈”的記載說明：(1)促脈的速率如“數(shù)脈”脈搏跳動次數(shù)100次/分以上；(2)脈搏跳動時有間歇，但無一定規(guī)律。
促脈的機理：李中梓說：“促脈之故，得于藏氣乖違者十之六七，得于真元衰憊者十之二三，或因氣滯，或因血凝，或因痰聚，或因食壅，或因外因之氣內(nèi)因七情，皆能阻其運行之機而為促也”?；收f：“促，陽獨盛而不能相和也?；蚺瓪饽嫔?，亦令脈促，為氣粗狂悶，為瘀血發(fā)狂”。
4 散脈的特征與病機
散者不聚之名，是散漫無統(tǒng)紀(jì)，無拘束之義。
(1)《脈經(jīng)》“散脈大而散……”
(2)《脈訣》“虛甚則散，散漫不收”。
(3)《瀕湖脈學(xué)》“散是揚花散漫飛，來去無定至難齊”。
(4)《脈理求真》“舉之散漫，按之無有，或如吹毛，或如散葉，或如羹上肥”。
(5)《脈學(xué)簡摩》“乍大乍小，乍疏乍數(shù)，至之散也，亂如麻子，形之散也”。
這些關(guān)于“散脈”記載說明(1)散脈渙散不收，(2)至數(shù)不齊，(3)強弱不勻。
散脈的機理，是因心力衰竭，陽氣散離，陰陽不斂，氣虛血耗，無力鼓動于脈。
5.雀啄脈的特征與脈機
如雀啄食，速速搏指。
(1)《難經(jīng)·第十五難》“啄啄速屬，其中微曲”。
(2)《四診抉微》“雀啄脈，如雀啄食，速三五至忽止，良久復(fù)來”。
這些關(guān)于“雀啄脈”的記載說明：(1)脈來急數(shù)，(2)三五不調(diào)，不間歇。
雀啄脈的機理：是由于陰精虛損或陽熱亢熱，或孤陽亢上，為心腎俱衰陰陽離訣之前趨，預(yù)后多不良。
6.屋漏脈的特征與脈機
(1)《內(nèi)經(jīng)·平人氣家論》：“如屋之漏，……曰脾死”。
(2)《難經(jīng)·第十五難》“如水之下漏，是脾衰所見也”。
(3)《四診抉微》：“屋漏脈，如殘漏，良久一滴”。
這些關(guān)于“屋漏脈”的記載說明(1)脈來極慢，(2)間歇不勻。
屋漏脈的機理是臟氣衰敗，脾氣脫絕，命門頭憊，精氣衰竭，失其氣血運行之力，是臨危之脈。
(三)不整脈的產(chǎn)病之因
1.情志所傷：《素問·舉痛論》：“驚則心無所倚，神無所歸，虛無所寧，故氣亂矣”。氣亂則脈失調(diào)勻。
2.痰濕阻絡(luò)：《瀕湖脈學(xué)》云：“老痰結(jié)滯者沉吟”?！皶r時喘咳皆痰積”指明痰濕阻絡(luò)與結(jié)脈促脈都有密切關(guān)系。
3.寒邪凝滯：《素問·舉痛論》云：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”?？梢姾皩?dǎo)致脈道中的血流不暢而形成不整脈。
4.熱邪亢盛：《脈經(jīng)》云：“熱病七八日……脈代，舌焦干黑者死?！薄稙l湖脈學(xué)》“促脈數(shù)而時一止，此為陽極欲亡陰”。說明熱邪能使脈中血流迫急，出現(xiàn)促脈，再如熱毒熾盛耗傷陰血，血運不暢，則為代脈。
5.氣滯血瘀：《瀕湖脈學(xué)》云“結(jié)脈皆因氣血凝”。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，氣血凝滯，血脈不通，痹阻心陽，脈因而不整。
6.氣血不足：《素問·脈要精微論》云“代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛”指出不整脈與氣血虛衰有關(guān)。
7.臟氣虛衰：心主血脈，而血脈資始于腎，資生于胃，先后天之陽氣是血脈發(fā)生的根本；肺朝百脈，肝藏血，主疏泄，血脈的調(diào)節(jié)有賴于肝與肺，因此心，腎，脾，肝，肺等臟的虛衰與功能失調(diào)，均能影響血脈的運行。
(四)分辨虛實，確定治則
1.結(jié)脈虛實辨
(1)脈來有力而結(jié)，為陰寒內(nèi)盛，氣滯血瘀，用陰寒內(nèi)盛，陽氣不伸，氣血瘀滯屬實，治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒，理氣活血，養(yǎng)心安神為主。
(2)脈來無力而結(jié)，為心陽虛衰，因心氣不足，心陽虛衰，鼓動無能，血瘀不行屬虛，治療應(yīng)從扶正益氣，改善心動能著手。
2 代脈虛實辨
(1)脈來無力而代，為心陽虛衰，臟氣衰微，因心氣不足，氣血衰敗，為虛證，療法應(yīng)以扶正益氣改善心功能為主。
(2)脈來有力而代，為氣機不暢或心神不寧的反應(yīng)，因氣血運行不暢，心神不寧，并非臟氣衰微，故脈來有力而代，為實，治療應(yīng)以調(diào)理氣血或養(yǎng)心安神為主。
3.促脈虛實辨
(1)脈來促而有力為陽盛火亢，邪毒熾盛，《瀕湖脈學(xué)》有“三焦郁火炎炎盛，進必?zé)o生，退可生”。治以清熱解毒為主，若因痰積可用滾痰丸以消除痰濕。
(2)促脈而無力，為心氣虛損，真無衰憊，伴有心驚氣短浮腫喘咳之心臟疾患，屬“臟氣違”“真元衰”的表現(xiàn)，治當(dāng)以溫補為主。
(五)脈證參合、辨證施治
1.心氣不足
主證：心悸驚恐，氣短乏力，多夢易醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈促或代。
治則：益氣安神
方藥：黨參 黃芪 茯神 遠(yuǎn)志 苦參 琥珀 菖蒲 淮小麥
加減法：(1)肝氣郁結(jié)加制香附、郁金、佛手。(2) 脾虛者加白術(shù)、干姜。
2.陰虛火旺
主證：心悸不安，心煩少寐，頭昏目眩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或促，或疾，或雀啄。
治則：滋陰養(yǎng)心
方藥：生地 玄參 天冬 麥冬 蘇條參 丹參 苦參 棗仁 柏子仁 五味子
加減法：(1)心火旺盛加淡竹葉，山梔。
(2)肝陽偏亢去五味子，加菊花，石決明，鉤藤。
(3)熱毒內(nèi)蘊加板藍根，連翹，貫眾。
(4)臟氣衰憊加朝鮮白參。
3.痰濕痹阻
主證：心悸，胸悶，納呆，惡心，嘔吐，苔膩，脈弦結(jié)或遲，或退，或促。
治則：化痰宣痹
方藥：陳皮 半夏 茯苓 枳實 竹茹 遠(yuǎn)志 菖蒲 棗仁 郁金
加減法：(1)寒痰加制南星，白芥子，薤白，桂枝。
(2)熱痰加黃連，瓜蔞，苦參。
(3)頑痰加蒙石滾痰丸。源，脾胃由于飲食失調(diào)，如經(jīng)常攝取膏梁厚味，則運化失常而使痰濁內(nèi)生。
4 陰陽兩虛
主證：心悸氣短，活動后加重，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡紅，苔白，脈代或結(jié)或促，或雀啄，或屋漏。
治則：益氣滋陰，溫陽復(fù)脈
方藥：炙甘草 生地 阿膠 麥冬 黨參 龍眼肉 肉桂 棗仁
加減法：(1)偏陰虛加桑椹子，玄參。
(2)偏陽虛加附子，仙靈脾。
(3)兼血瘀去阿膠，加丹參，紅花，川芎。
5 瘀血阻絡(luò)
主證：心悸怔忡，胸悶不舒，胸痛陣作，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈澀，遲或結(jié)或代。
治則：活血化瘀
方藥：當(dāng)歸 川芎 丹參 赤芍 紅花 葛根 白檀香 砂仁 琥珀末
加減法：(1)心神虛加桂枝，黃芪，甘草，仙靈脾。
(2)陰虛陽亢加桑椹子，黃芩，鉤藤。
6 心腎陽虛
主證：心悸,面色蒼白,肢冷畏寒,頭暈?zāi)垦?小便清長,舌淡苔白,脈遲,澀,結(jié),代,屋漏。
治則：溫陽益氣
方藥：黨參 人參 黃芪 附子 桂枝 熟地 枸杞子 仙靈脾 巴戟天
加減法：(1)兼脾陽虛去熟地，加干姜，白術(shù)。
(2)兼血瘀加當(dāng)歸，丹參，三七。
7 心陽暴脫
主證：心悸頭暈，突然昏厥，神志不清，舌苔白，脈細(xì)微，痰促，或雀啄，或結(jié)或代。
治則：回陽復(fù)脈
方藥：人參 麥冬 五味子 附子 龍骨 牡蠣
加減法：(1)四肢抽搐加蘇合香丸。
(2)心律緩慢者加干姜、桂枝、甘草。
七、肝炎辨治的探討
傳染性肝炎是由兩種(或多種)嗜肝組織的病毒所引起的全身傳染病。
祖國醫(yī)學(xué)文獻上沒有它的病名記載,但從本病的癥候和轉(zhuǎn)歸來看,有類似本病的記載，如《內(nèi)經(jīng)》中指出:“目黃”“溺黃赤”,《傷寒論》:“傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃”,晉《肘后方》提到：“時行發(fā)黃”“熱毒入內(nèi)”,《醫(yī)門法律》:“癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”等等。
祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，一般都概括在“黃疸”、“脅痛”、“癥瘕”、“鼓脹”的范疇。
病因與病機
近年來，不少作者對本病的發(fā)病原因提出一些看法，如有的根據(jù)“六郁相因”的理論(康良石)，有的主張《傷寒論》六經(jīng)分證的學(xué)說(楊志一，朱炳麟)，有的運用五行生克的原理(朱梅南)，有的運用運氣學(xué)說(盛國榮)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于“濕熱外侵”、“毒邪郁滯”所致。
我們從臨床實踐中體會：本病的病變藏器以肝和脾胃為主體，病因病機以濕熱與寒濕，氣滯與血瘀為主要關(guān)鍵。
本病多由于感受濕熱或疫病之邪，加之飲食不慎或嗜好飲酒,多食油膩,或勞倦傷中,脾胃素弱,情志抑郁,思慮過度,機能低下,內(nèi)外相因,以致濕郁熱蒸,脾失健運,肝失疏泄而發(fā)病。
如濕從熱化者為陽黃，濕從寒化者為陰黃，濕熱挾毒，邪陷營血則為“急黃”。
肝為剛臟，性喜舒暢條達，若脾虛肝郁，肝失條達，則可見肝脾不和，肝郁氣滯之象。
氣為血之帥，氣行血乃行，且肝為藏血之臟，肝郁氣滯之后，必然延及血分，而致血瘀，氣滯血瘀壅塞經(jīng)脈而成痞塊。
若日久不愈,可見肝、脾、腎同病,脾虛不能運水,腎虛不能化水,造成水濕停滯而致鼓脹。
辨證施治
(一)、濕熱熏蒸
主證：面膚發(fā)黃，口苦納呆，脅痛小溲深黃，舌苔膩，脈濡數(shù)。
治法：清熱利濕
①熱重于濕：
A 身黃色鮮明，腹脹滿，大便秘結(jié)，可用茵陳蒿湯《傷寒論》加味。
茵陳30克 山梔9克 大黃9克 龍膽草9克 枳殼9 郁金12克
B 煩熱口渴，大便不秘結(jié)，身黃桔子色，可用梔子柏皮湯《傷寒論》加味
梔子12克 黃柏9克 生甘草6克 茵陳30克 郁金12克 板藍根12克
②濕重于熱
主證：身體困重，胸脘痞滿，口干不欲飲，舌苔厚膩脈濡。
治法：利濕開郁
方劑：化疸湯《沈氏尊生書》加味
藥物：茵陳30克 蒼術(shù)9克 木通6克 山梔子9克 茯苓12克 豬苓12克 澤瀉9克 米仁15克 藿香15克 姜半夏9克 郁金9克
③濕熱并重
主證：發(fā)熱口渴，小便色黃或不便，大便或秘或溏
治法：清化濕熱
方劑：甘露消毒丹《溫?zé)峤?jīng)緯》加味
藥物：茵陳30克 黃芩9克 滑石15克 藿香12克 菖蒲6克 川貝6克 木通9克 射干3克 連翹12克 薄荷6克 白蔻仁6克 郁金9克
(二)寒濕內(nèi)蘊
主證：面目肌膚黃而晦暗，腹?jié)M便溏，神疲畏寒，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉濡或沉遲
治法：溫化寒濕
方劑：茵陳術(shù)附湯《醫(yī)學(xué)心悟》加減
藥物：茵陳15克 蒼術(shù)白術(shù)各9克 制附子30克 干姜9克 川樸6克 茯苓12克 澤瀉9克
(三)熱毒內(nèi)蘊
主證：突然出現(xiàn)黃疸，逐步加深，高熱煩躁，口渴，神昏譫語或有痙厥，或有出血，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩干燥，脈弦滑而數(shù)。
治法：清熱解毒，涼血開竅
方劑：犀角散《千金方》加減
藥物：犀角0.9克 黃連9克 山梔9克 茵陳30克 板藍根15克 丹皮9克 生地30克 石斛9克 安宮牛黃丸，至寶丹，神犀丹選用
(四)肝郁氣滯
主證：胸脅脹痛，精神抑郁，納呆噯氣腹脹，舌質(zhì)薄白，脈細(xì)弦
治法：疏肝理氣
方劑：四逆散《傷寒論》加味
藥物：柴胡9g 赤芍9g 枳殼9g 生甘草4.5g 郁金12g 制香附9g 陳佛手9g 當(dāng)歸12g 丹參15g
(五)肝脾不和
主證：胸悶脅痛，食少腹脹，精神倦怠，舌苔薄膩，脈細(xì)
治法：健脾和胃
方劑：健脾丸《證治準(zhǔn)繩》
藥物：白術(shù)12g 木香6g 黃連3g 甘草3g 茯苓15g 黨參15g 神曲12g 陳皮6g 砂仁6g 麥芽30g 山楂9g 山藥9g 肉豆蔻9g
(六)肝腎陰虛
主證：脅痛腰酸，口干苦而燥，手足心熱，舌質(zhì)較紅，脈弦細(xì)帶數(shù)
治法：滋腎養(yǎng)肝
方劑：一貫煎《柳洲醫(yī)話》加味
藥物：沙參12g 麥冬9g 生地15g 枸杞子9g 川楝子9g 當(dāng)歸15g 白芍9g 制首烏15g
(七)血瘀痞塊
主證：脅痛如刺，腹部脹急，面色較晦黑，或有鼻衄，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀
治法：活血化瘀
方劑：膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》加味
藥物：五靈脂9克 當(dāng)歸15克 川芎6克 桃仁9克 丹皮6克 赤芍9克 烏藥6克 玄胡索9克 甘草3克 制香附9克 紅花3克 枳殼9克 炙鱉甲12克
(八)水濕停滯
主證：胸腹臌脹繃急,氣急不能平臥,飲食不下,大小便少而難解,舌苔膩,脈弦數(shù)有力
治法：攻下逐水
方劑：舟車丸《河間方》
藥物：黑白丑 甘遂 芫花 大戟 大黃 青皮 陳皮 木香 檳榔 輕粉
每服6至9克，每日一次，清晨空腹溫開水送服
說明：①水濕停滯是標(biāo)，陰陽兩虛是本，其特點是本虛標(biāo)實，故治療時當(dāng)審其標(biāo)本緩急，或先標(biāo)后本，或先本后標(biāo)，或標(biāo)本同治，舟車丸，十棗丸均是治標(biāo)之法，治標(biāo)只能暫用，至腹水消退十之七八時要適當(dāng)減量或停服，要注意調(diào)補正氣。
②在治標(biāo)時，還當(dāng)注意陽虛與陰虛的區(qū)別。陽虛者，用溫陽利水法，附子理中五苓散加減，如附子、干姜、白術(shù)、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、葫蘆瓢之類，陰虛者，用養(yǎng)陰利水法，一貫煎加減，如蘇條參，生地、枸杞子、車前草、冬瓜皮、澤瀉、玉米須、茅根之類。
③如有肝脾不和與氣滯血瘀可酌情加疏肝健脾，理氣活血之品。
④逐水藥吞服與煎服效用相差很大，吞服藥效大，副作用亦大，煎服效小，副作用亦小。
對傳染性肝炎治療原則的體會
本病的治療方法,急性期,活動期以祛邪泄熱為主;穩(wěn)定期、恢復(fù)期以調(diào)整機體為主。祛邪不要太猛,扶正不宜蠻補,理氣防止過分香燥,疏肝注意耗傷陰液。理氣時應(yīng)兼以活血,祛瘀時亦當(dāng)注意行氣。苦寒之品最易傷中,可與溫藥同用。理氣之藥也能耗氣,可與健脾佐之。扶正與逐水,當(dāng)衡量緩急使用,扶正防其脹滿,逐水亦避克伐過甚。辨病與辨證相結(jié)合,才能提高療效。
肝功能異常的治療
(一)對谷丙轉(zhuǎn)氨酶過高的治療
在我們臨床實踐中,觀察到谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高的病人,大都表現(xiàn)為濕熱壅塞的實證,當(dāng)然也有虛中挾實的病證,大多數(shù)采用祛邪泄熱的藥品,如龍膽草,小薊草，蒲公英,虎杖,老勿大，板藍根,大青葉,大黃,青葉膽,平地木,荷包草,苦參，大葉金錢草,山豆根,紫草,垂盆草,夏枯草,牛黃解毒片,連翹糖漿等。也有用滋養(yǎng)斂肝的五味子降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶,還有用活血化瘀法降低轉(zhuǎn)氨酶。我們認(rèn)為:谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高的病人,屬于急性實熱者,可用祛邪泄熱的藥物,慢性衰弱者,可用滋養(yǎng)斂肝的五味子,若持續(xù)不降者,可用活血化瘀法,如下瘀血湯《金匱要略》(大黃,桃仁,庶蟲)。
(二)對濁絮異常的治療
我們在臨床實踐中體會,對濁絮異常的治療可用養(yǎng)血活血健脾的藥物，特別是活血化瘀的藥物如當(dāng)歸,丹參,桃仁,紅花,鱉甲,郁金之類?；钛鏊幬锟赡芨纳蒲貉h(huán)，特別是微細(xì)循環(huán)，促進炎性滲出物的吸收及抑制炎性肉芽腫的形成，并可能作用于增生或變性的結(jié)締組織，因此，活血化瘀藥對肝炎濁絮異常的治療有一定作用。
(三)對血漿白球蛋白倒置的治療
對血漿白球蛋白倒置的治療，可考慮采用健脾益氣，補腎活血的藥物，如黨參，黃芪，白術(shù)，茯苓，龜版，紫河車，當(dāng)歸，白芍等。在此階段時，以補為主，健脾與養(yǎng)肝，似以健脾為先，養(yǎng)肝次之，肝脾兩虛者可用歸芍六君平補肝脾。
血漿白蛋白偏低,而見陽虛氣虛者,可用黨參,黃芪,當(dāng)歸,白芍,白術(shù),仙靈脾,菟絲子,紫河車等。若見陰虛血虛者,可用蘇條參,當(dāng)歸,白芍,白術(shù),枸杞子,女貞子,旱蓮草,龜版等。
八、清解活血法治療病毒性肝炎240例臨床觀察
1988年1月,上海市突發(fā)甲型病毒性肝炎,我們對肝功能持續(xù)異常者240例,采用清解活血法治療，取得滿意效果，茲報道如下：
臨床資料
1.性別與年齡 本組240例中,男性64例占68.3%,女性76例占31.7%。年齡最小者3歲,最大者59歲;其中10歲以下者4例,占1.66%;11-30歲92例,占38.34%;31-40歲139例,占57.92%;41歲以上5例,占2.08%。
2.臨床癥狀(從略)
3.舌象(從略)
4.脈象分析(從略)
5.肝功能情況(治療前)
5.1 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高組179例，其中>40u86例，>100u57例，>200u36例，(正常值是40u)；伴有黃疸者37例，總膽紅素>17.10umol/L30例，>34.20umo/L，68.4umol/L3例。
5.2 總膽紅素增高組38例，其中>17.10umol/L21例，>34.20umol/L8例，>68.40umol/L9例。
5.3絮濁試驗異常組23例，麝香草酚濁度試驗異常者23例，硫酸鋅濁度試驗異常者17例。
6.合并癥 本組240例，均明確診斷為甲型肝炎，其中21例患者，具有乙肝病史，占8.75%。
7.治療方案 清解活血法基本方由黃芩10克，山梔10克，連翹30克，郁金20克，丹參20克，金錢草30克，車前草30克組成。
8.療程 以1個月為1療程,本組治療1個療程者為174例;2個療程者為62例;3個療程者為4例。
9.治療效果 療效評定標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1984年南寧肝炎會議制定的方案,臨床治愈者232例,占96.7%;好轉(zhuǎn)者7例,占2.9%;無效4例,占0.4%。臨床治愈病例,半年后隨訪結(jié)果,均無異常改變,達到基本治愈標(biāo)準(zhǔn)。
討論
1.審證求因辨析病機
從本組臨床表現(xiàn)所見，具有口干者占63.3%，小便深黃者占61%；黃疸者占34.2%。追溯病史，始發(fā)時，黃疸者195例，占81.2%；發(fā)熱者201例，占83.7%；便秘者占32.1%，而便溏者僅占3%?？梢姳静∫愿文憹駸釣楸?，二者之間，尤以熱毒以主。
從舌象觀察,舌質(zhì)紅、邊尖紅占61.2%。舌質(zhì)紅,主熱證、里證、實證,當(dāng)然,陰虛者亦可見之。然本組240例中,黃膩苔占45.4%,白膩苔者占15.8%,厚膩苔占0.8%,三者相加,膩苔類占62%，而苔少者,僅有1例。由此可以認(rèn)為,本組舌質(zhì)紅,多屬熱毒內(nèi)盛之故。病之后期,可能出現(xiàn)陰虛之象，但還記其濕邪未清,余熱內(nèi)蘊,如早用滋養(yǎng)肝腎之品,可導(dǎo)致濕熱留戀,腸胃壅滯而生變。
本組以弦脈類為主，共占96.7%，符合弦主肝膽疾病。肝膽濕熱，邪氣壅滯，則疏泄失常，脈氣因而緊張，形成弦脈。在弦脈之中，弦細(xì)脈占52.1%。細(xì)脈的出現(xiàn)，可為氣血兩虛所致，但濕邪阻壓脈道，亦可見細(xì)脈，今脈弦而細(xì)，則為濕邪羈于肝膽。脈數(shù)者64例，按數(shù)脈性狀，可分有力與無力，本組數(shù)脈均為有力之?dāng)?shù)，系熱毒內(nèi)盛，氣血運行加速所致。
脅痛者占71.6%,因足厥陰經(jīng)脈屬肝絡(luò)膽,布于脅肋,故脅痛是肝病的特定癥狀。腹脹者占58.8%,納呆者占36.3%,胃脹者占28.7%,乃濕熱壅滯,肝郁而脾胃不和。腰酸痛者占56.75,為濕熱蘊結(jié),邪移腎府。心悸者占21.7%,提示本病累及于心,而心神不安。以上資料表明,病毒性肝炎病變,不僅在肝與膽,還乘脾與胃,犯腎與心,是一種多臟腑受損的疾病。
2.宜辨明虛實先后
病毒性肝炎,以虛致實,抑由實致虛,不少醫(yī)家,各抒已見。我們認(rèn)為,本病的發(fā)生是由于時行疫邪,飲食不當(dāng),肝膽濕熱,熱毒內(nèi)盛,氣血失調(diào)所致。疾病的演變,是一個由實致虛的過程。
據(jù)流行病學(xué)資料表明：上海此次暴發(fā)流行共有31萬余人發(fā)病，平均罹患率為4082.6/10萬，如此暴發(fā)流行，與中醫(yī)歷史上所見于“瘟疫”病相似?；颊?2%均有食毛蚶史，經(jīng)上海市醫(yī)學(xué)檢驗部門所證實，這批毛蚶被甲型肝炎病毒所污染?；颊咧?6-955血清膽紅素增高，正如《傷寒論》所說：“瘀熱在里，身必發(fā)黃”。孫思貌指出：“凡遇時行熱病，必多內(nèi)瘀著黃?！眳怯挚筛鞔_指出：“疫邪傳里……其傳為疸”等。諸賢論述，與我們臨床實踐相似，綜觀黃疸，口干，便秘，舌質(zhì)紅，苔膩、脈弦之證，似應(yīng)辨為實證無疑。誠然，病之后期，可由實致虛，可出現(xiàn)肝熱脾寒、氣不足、神不安、肝腎陰虛等虛實錯雜的局面。
或曰乏力癥狀，可視為虛證，其實不然，病毒性肝炎，乏力一癥，應(yīng)作辨證分析，本組乏力者占77.1%，冠諸癥之前。肝者罷極之本，主一身筋脈及肢體的運動，故肝病可以使機體耐受疲乏的能力減低而顯示乏力的癥狀。本病的任何階段都可以出現(xiàn)乏力，其辨證宜分清虛實兩端，實證有濕熱壅盛、氣滯、血瘀之分；虛證有肝腎不足、氣虛、血虛之別；不可一概責(zé)之于虛，而妄投補劑，宜全面審證，舌脈互參，細(xì)心辨證，才能提高療效。
3.抓住共性制定治則
對肝病的治則:《內(nèi)經(jīng)》提出用“甘緩”、“辛散”、“酸瀉”等法治肝;張仲景提出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的治療原則;王旭高提出治肝三十法。對于病毒性肝炎的治療，一般是根據(jù)肝及其相關(guān)的臟腑的生理,結(jié)合肝炎的病因病理來確立治療原則的。有人提出，應(yīng)有治肝、脾、腎三經(jīng)為主,以治膽、胃、腸三經(jīng)為輔,抓住濕、熱、痰、瘀不放,氣暢血和勿忘。我們從甲肝為時行疫邪,肝膽濕熱，熱毒內(nèi)盛,氣血失調(diào)的病機出發(fā),抓住疾病的共性,著眼于消除病毒、恢復(fù)肝功能、改善肝臟病理三個基本環(huán)節(jié),綜合考慮,提出清解活血法為基本治療原則。
本法主方的選用，黃芩有清熱燥濕解毒之效，有除酶作用，能減輕肝實質(zhì)炎癥，中和毒素。山梔，有清肝瀉火，清熱利濕，涼血解毒的功效，有利膽退黃降酶的作用。連翹，果實含有齊墩果酸，有清熱解毒，消癰散結(jié)的功效，對急性肝炎損傷有治療作用，可使肝臟解毒功能增強，減少肝細(xì)胞脂肪變性和壞死。丹參，具有涼血活血，消痛除煩的功效，有降酶、降濁的效果，對已沉著的免疫復(fù)合物有促進吸收和清除的作用。郁金，具有行氣解郁，涼血活血，利膽止痛的功效，有降濁退黃的作用，能防止免疫復(fù)合物的形成，改善微循環(huán)以及結(jié)締組織代謝。金錢草有除濕退黃，清熱利水的功效，有促進膽汁從膽管排出和降酶、降濁的作用。車前草有
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