鐵力市人民法院郊區(qū)人民法庭 張淑霞
[基本案情]
2010年6月26日21時40分許，被告高某駕駛出租車與對向車輛會車時瞭望不夠，車輛將在道路右側(cè)路邊行走的原告孫某撞倒，造成轎車破損，原告受傷的交通事故。此次事故經(jīng)道路交通事故認定書認定：被告高某承擔全部責任，原告無事故責任。事故發(fā)生后被告高某將原告送至醫(yī)院救治92天，經(jīng)醫(yī)生診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)坐骨支骨折，左膝關節(jié)半月板損傷，腦震蕩，頭部外傷，胸背部軟組織挫傷，左髖部軟組織挫傷。2010年10月27日，原告訴至法院，要求被告高某、出租車公司、保險公司給付醫(yī)療費用、殘疾賠償金、誤工費、伙食補助費、護理人員工資、精神撫慰金、交通費、物品支出損失、鑒定費支出、營養(yǎng)費等總計96.913.17元。被告保險公司于2010年12月9日向本院提出申請，要求對原告藥費的合理性及是否符合國家基本醫(yī)療保險用藥范圍進行司法鑒定。2010年12月22日，經(jīng)司法鑒定中心鑒定，住院費用清單中不屬于國家基本醫(yī)療項目(120車費、尿盒中單、彈力網(wǎng)帽、陪護占床費、骨瓜提取物注射液)金額為2，566.19元。屬于國家基本醫(yī)療保險項目，但報銷比例為75%，藥品不報銷的25%金額為5,109.08元。高某不予核銷金額為3,800.00元（高某每天按20元核銷），門診核磁不報銷的比例30%金額為645.00元。上述門診和住院費用中不報銷金額為12,120.27元。被告高某對原告各項請求均無異議，被告出租車有限公司不同意連帶賠償,稱其應賠償?shù)牟糠謶杀ｋU公司在交強險范圍內(nèi)承擔。被告保險公司對原告的醫(yī)療費按國家基本醫(yī)療保險標準核銷,其他請求只要是合理、合法的，同意予以賠償。
[審理經(jīng)過]
法院認為，公民的生命健康權(quán)依法受法律保護，對其權(quán)利受到侵害所產(chǎn)生的合理支出及經(jīng)濟損失有權(quán)請求賠償。本次交通事故經(jīng)交警大隊責任認定書認定被告高某負此起事故的全部責任，原告無責任，被告對本次交通事故造成的損失應承擔全部償責任。
本案處理的難點是：關于原告醫(yī)療費中非醫(yī)保用藥是否屬于保險公司賠償范圍。
法院認為，保險公司在交強險及商業(yè)第三者險條款中約定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用” 的格式條款應當認定為無效。因保險合同涉及的不僅僅保險人與被保險人之間的關系，還涉及第三人利益，依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身損害賠償案件中，這一格式條款涉及賠付的對象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并沒有參與保險合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。另外，用藥是醫(yī)院的行為，受害人以及肇事者、被保險人均不是專業(yè)人員，不可能判斷哪些是醫(yī)保用藥，哪些是非醫(yī)保用藥，只有專門醫(yī)務人員才可能控制用藥的范圍。即使將醫(yī)療費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過醫(yī)保用藥范圍過錯不在于受害人以及肇事者、被保險人。本案雖然投保人在投保時與保險人簽訂投保聲明約定：“保險人已向本人詳細介紹并提供了投保險種所適用的條款，并對其中免除保險人責任的條款以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，本人自愿投保上述險種?！钡牵鶕?jù)2003年5月20日中國保險監(jiān)督管理委員會關于《機動車輛保險條款》的性質(zhì)等有關問題的批復規(guī)定“僅僅采用將保險條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對說明義務的履行。保險公司應當根據(jù)保險合同簽訂的具體情況，采用適當、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險公司的行為是否構(gòu)成了對說明義務的履行，由司法機關或仲裁機構(gòu)依法認定?！睂Ρ景钢械奶貏e約定，法院認為，保險公司仍沒有明確解釋什么是國家基本醫(yī)療保險、如何按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，這種需要通過鑒定機構(gòu)鑒定才能確定的事項，保險人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”。因此該條款仍屬于保險人免除其自身責任或加重對方責任的格式條款，應認定為無效條款。
另外，機動車第三者責任強制保險是法定保險，其賠償范圍和標準是法定的，保險條款的約定應符合法律規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。”這一規(guī)定并未將醫(yī)藥費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。
故法院對原告請求的非醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費予以支持。
[法官點評]
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