肺結(jié)節(jié)要手術(shù)？知道這些我不擔(dān)心了

一般的肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生都會(huì)建議定期隨訪?？墒钱?dāng)肺結(jié)節(jié)大于0.8cm時(shí)，出于保險(xiǎn)起見(jiàn)，是建議患者進(jìn)行手術(shù)的，因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)的特征普遍較小，一旦超過(guò)了0.8cm，就說(shuō)明其有增值的跡象，癌變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)直線上升，因此還是手術(shù)切除掉比較好。其次，邊緣不規(guī)則，甚至出現(xiàn)衛(wèi)星灶的結(jié)節(jié)也建議手術(shù)切除。良性結(jié)節(jié)一般邊緣特別規(guī)則，也就是圓形或者橢圓形：周圍也不會(huì)有什么分支，但如果是惡性結(jié)節(jié)，情況就會(huì)有所不同，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并且高度懷疑惡性的，最好及時(shí)切除。以及在動(dòng)態(tài)觀察中，體積不斷增大的結(jié)節(jié)，或原本是規(guī)則的肺結(jié)節(jié)，突然變得不規(guī)則，最好及時(shí)切除。

術(shù)前篇

——術(shù)前要做什么檢查？

所有患者均推薦術(shù)前薄層CT平掃。

術(shù)前考慮為AAH、AIS、MIA時(shí)，頭顱MRI、全身骨掃描、支氣管鏡、胸部增強(qiáng) CT、PET-CT、經(jīng)皮肺穿刺活檢均不是必須。醫(yī)生可能根據(jù)患者具體情況酌情選擇。術(shù)前考慮為浸潤(rùn)性腺癌時(shí)，行頭顱 MRI、全身骨掃描等檢查。懷疑縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行PET-CT 或EBUS，縱膈鏡檢查。

三大常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血指標(biāo)、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查則是所有手術(shù)必查。

——術(shù)前為什么要定位？

磨玻璃結(jié)節(jié)通常較小，多數(shù)直徑＜2cm。對(duì)于較小的、處于外周部位的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)方式往往選擇楔形切除或肺段切除。這些局限性切除的基本原則是在保證病灶切干凈的前提下，盡量可能保留更多的正常肺組織。但由于微創(chuàng)手術(shù)下，靠人眼觀察、人手觸感、腔鏡器械輔助也很難每次都準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的具體位置，所以必須依靠術(shù)前定位的輔助，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)確定病灶位置，準(zhǔn)確切除病灶，保留更多的正常肺組織。如若沒(méi)有術(shù)前定位，可能會(huì)出現(xiàn)切緣腫瘤殘留、切除過(guò)多正常肺組織、增加手術(shù)時(shí)間等弊端。

術(shù)中篇

——有哪些手術(shù)方式？

醫(yī)生一般采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。具體包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)，加或不加淋巴結(jié)采樣或清掃。楔形切除和肺段切除等少于 1個(gè)肺葉的切除，我們稱為局限性切除。前幾篇中有仔細(xì)談到術(shù)式的區(qū)別，這里不再一一贅述。

——手術(shù)要多久？多久能出院？需要插尿管嗎？

論手術(shù)時(shí)間，單純的一個(gè)部位的楔形切除耗時(shí)較短，大約 1 個(gè)多小時(shí)可完成。如果是肺葉切除需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，往往時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要 2-3 小時(shí)。

但是，從病房出發(fā)到安返病房所需時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止 1 小時(shí)呢。這是因?yàn)椴煌g(shù)式，不同醫(yī)生，不同部位，不同患者的胸腔情況、肺部發(fā)育情況不同，都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的差別。并且，冰凍病理回報(bào)、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)后麻醉復(fù)蘇等都需要時(shí)間。

目前，隨著快速康復(fù)理念的革新，不插尿管、不插胸管、不插氣管的早期肺癌手術(shù)，已經(jīng)可以做到手術(shù)當(dāng)天或第二天出院?？祻?fù)效果甚至比傳統(tǒng)的闌尾炎手術(shù)還要快。

術(shù)后篇

——術(shù)后常見(jiàn)的癥狀有哪些？

1）反復(fù)的咳嗽：可輕可重，有些患者甚至因?yàn)榘胍箍刃讯绊懰撸@些咳嗽是手術(shù)刺激后引發(fā)的。

治療：輕的可以使用復(fù)方甘草合劑進(jìn)行潤(rùn)肺治療，搭配祛痰藥效果更好，重的話需要家用阿片類鎮(zhèn)咳藥，特別是半夜預(yù)防性口服，但這類藥需要醫(yī)生開(kāi)具處方。

2）切口疼痛：微創(chuàng)歸微創(chuàng)，畢竟有損傷，切口疼痛主要由肌肉骨骼或者神經(jīng)刺激引起，一般會(huì)逐漸減輕，或者被患者逐漸耐受。

處理：術(shù)后這些疼痛多能由患者耐受，極少需要藥物干預(yù)，對(duì)于一些情緒焦慮、疼痛敏感的病人可出院帶一些常見(jiàn)的止痛藥按需服用。

3）氣有點(diǎn)接不上：胸外科手術(shù)大多是開(kāi)胸手術(shù)，一來(lái)手術(shù)做完后腫瘤切除同時(shí)也犧牲了一部分肺功能，二來(lái)開(kāi)胸手術(shù)本身就會(huì)造成胸腔結(jié)構(gòu)的破壞。

處理：適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑，同時(shí)合理搭配體力活動(dòng)，逐步過(guò)渡，一般3個(gè)月后癥狀就能明顯改善，之后余下肺組織將代償性擴(kuò)張，也會(huì)一定程度的改善患者的主觀癥狀。

4）切口長(zhǎng)不好：由于微創(chuàng)的發(fā)展，現(xiàn)在切口長(zhǎng)不好的情況不多了，紅腫發(fā)炎甚至化膿的情況不多見(jiàn)，但偶爾因?yàn)槟挲g、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒐谛牟。┑纫蛩?，也會(huì)出現(xiàn)切口愈合不良的情況。

處理：如果看到有愈合不良的趨勢(shì)，就晚一點(diǎn)拆線；如果愈合不良已成事實(shí)，積極換藥，擇期縫合切口，同時(shí)患者也要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，懂得切口保護(hù)的小常識(shí)，不要過(guò)早碰水。

5）發(fā)熱：其實(shí)術(shù)后發(fā)熱還是比較常見(jiàn)的，一部分患者是由于術(shù)后積液吸收引起的，一般是低熱，無(wú)需處理；一部分患者術(shù)后由于咳痰不暢，可能合并感染，出現(xiàn)高熱，這個(gè)時(shí)候，除了促進(jìn)排痰之外，必要時(shí)可能需要抗菌藥物的使用。

6）咳血：咳血比較少見(jiàn)，絕大多數(shù)是由于氣管插管或者手術(shù)后損傷粘膜所致，少見(jiàn)的由手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥引起，有時(shí)需要胸部CT進(jìn)行明確。

7）皮下氣腫，胸悶：術(shù)后肺功能恢復(fù)不良，或者是術(shù)后胸腔內(nèi)仍有積氣，可通過(guò)胸片或者CT來(lái)明確，部分病人可自行吸收氣體，部分病人需要醫(yī)生再次處理，如放置胸腔引流管排氣。

——術(shù)后要勤換藥嗎？/回家后我能自己為傷口換藥嗎？

有些患者和家屬認(rèn)為手術(shù)后應(yīng)當(dāng)天天換藥，認(rèn)為每天換藥能促進(jìn)傷口愈合，唯恐一天不換藥就會(huì)發(fā)生傷口感染，甚至因?yàn)獒t(yī)生換藥稍晚一會(huì)就不高興，或者特別緊張，出院后自行購(gòu)買消毒液和敷料進(jìn)行換藥。

其實(shí)，換藥操作不僅是用消毒液在傷口清潔一下那么簡(jiǎn)單。醫(yī)生在換藥的同時(shí)，進(jìn)行著檢查傷口情況、去除分泌物、清潔傷口、覆蓋敷料、預(yù)防感染的工作。操作需要盡量無(wú)菌。而根據(jù)傷口情況的不同，換藥的頻率也不一樣。通常，只有感染的傷口才需要每天一換甚至每天多換。如果希望回家以后繼續(xù)換藥，建議前往基層醫(yī)院的換藥門診進(jìn)行。

——術(shù)后多久拔管？

術(shù)后醫(yī)生會(huì)通過(guò)觀察引流液的量和顏色，復(fù)查胸片看肺部復(fù)張情況，觀察是否有漏氣、是否感染等來(lái)綜合判斷拔管的時(shí)機(jī)?；颊叩哪挲g、一般情況、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后護(hù)理、咳嗽排痰等也對(duì)拔管時(shí)機(jī)有一定的影響。時(shí)間短者術(shù)后 1-3 天即可拔管，時(shí)間長(zhǎng)者可能＞7 天。

——術(shù)后多久拆線？

術(shù)后拆線一般拆的是引流管縫合線，一般在術(shù)后 1-2 周可返院拆線。傷口愈合差、傷口感染、年老體弱、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?、營(yíng)養(yǎng)不良者可能延遲拆線。對(duì)于無(wú)放置引流管，或放置深靜脈細(xì)管的患者，術(shù)后無(wú)需拆線。

——術(shù)后如何康復(fù)？

術(shù)后患者應(yīng)該積極地做深呼吸運(yùn)動(dòng)、咳痰，將支氣管內(nèi)的積痰、積血咯出，這樣有利于肺復(fù)張及胸腔引流，避免肺部繼發(fā)感染。同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)輔助以濕化氣道、促進(jìn)排痰、適當(dāng)鎮(zhèn)痛等措施。對(duì)于排痰不暢、感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，會(huì)根據(jù)病情給與吸痰管或纖支鏡吸痰。