隨著胸部CT篩查的日益普及，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在體檢中被發(fā)現(xiàn)了。
所謂的GGNs（磨玻璃結(jié)節(jié)）通常是指胸部CT平掃中可觀察到的云霧狀淡薄影子，類(lèi)圓形病灶，邊界清晰，可為早期肺癌表現(xiàn)。但針對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)處理方式，專(zhuān)家們各持己見(jiàn)，部分醫(yī)師采取積極態(tài)度，建議盡早手術(shù)，部分醫(yī)師采取穩(wěn)中求勝，建議隨訪觀察，視其變化再進(jìn)一步斟酌診療對(duì)策。
面對(duì)重重困惑，在中山胸部微創(chuàng)論壇現(xiàn)場(chǎng)，拓麥也有幸采訪到了中國(guó)胸外科肺癌聯(lián)盟主席、首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任支修益教授，為諸位帶來(lái)最新的早期肺癌與磨玻璃樣結(jié)節(jié)的診治資訊。
GGNs可先觀察隨訪
判斷何時(shí)干預(yù)GGN主要依靠GGN的大小、實(shí)性成分比例和動(dòng)態(tài)隨訪變化。
· 孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)——非實(shí)性結(jié)節(jié)，對(duì)于亞厘米、甚至<2cm的純磨玻璃樣肺內(nèi)陰影，以及無(wú)實(shí)性病變的肺內(nèi)陰影，癌變的可能性較小，建議不要急于手術(shù)，先進(jìn)行觀察，并定期復(fù)查進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征選取半年或一年。
· 孤立性混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)——部分實(shí)性結(jié)節(jié)， 對(duì)于實(shí)性成分≤5mm，建議3個(gè)月后隨訪，若病灶仍存在且實(shí)性成分<5mm，則3年內(nèi)每年復(fù)查一次，若復(fù)查胸部CT病灶內(nèi)實(shí)性成分≥5mm，或?qū)嵭猿煞执笥?5%，則可以考慮穿刺活檢或手術(shù)切除；對(duì)于首次胸部CT發(fā)現(xiàn)的實(shí)性成分>5mm的mGGN，同樣建議3個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃髸r(shí)應(yīng)考慮惡性病變可能。
既往研究發(fā)現(xiàn)良性 GGN 可自行消退，而惡性GGN 則會(huì)持續(xù)存在，且直徑和CT值會(huì)隨時(shí)間推移而增加。因此目前仍需要積累更多的隨訪數(shù)據(jù)，通過(guò)更多的臨床數(shù)據(jù)或大數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，最終達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)，提高原位癌、微浸潤(rùn)癌術(shù)后生存率，以達(dá)到五年生存率接近100%、十年生存率超過(guò)95%的目標(biāo)。
早期肺癌的治療發(fā)展
目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除+淋巴結(jié)采樣或清掃。
· 對(duì)于小于2個(gè)厘米的早期肺癌，亞肺葉切除對(duì)比肺葉切除的臨床多中心研究正在進(jìn)行中。
· 針對(duì)CT影像肺部亞厘米微小結(jié)節(jié)，如術(shù)中冰凍病理證實(shí)是原位癌一般采取局部切除或亞肺葉切除，根據(jù)其所在部位選擇肺楔形切除、解剖性肺段切除或復(fù)合肺段切除。
· 對(duì)于沒(méi)有肺門(mén)淋巴結(jié)和段門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早I期肺癌，通過(guò)手術(shù)切除就可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈，不需要術(shù)后輔助治療。
· 若影像學(xué)診斷中提示疑似早期肺癌且可能存在異常淋巴結(jié)腫大的，術(shù)中則需常規(guī)送冰凍病理，如明確是微浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)肺腺癌，則常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)采樣或清掃。
· 若術(shù)后病理明確出現(xiàn)段門(mén)淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)或/和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療，包括輔助化療、輔助放化療、輔助靶向治療。無(wú)法耐受外科手術(shù)治療的早期肺癌患者，可以選擇調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)SBRT或CT引導(dǎo)下射頻消融物理靶向治療技術(shù)。
肺癌外科手術(shù)的原則是最大限度切除病變組織，以及最大限度保留正常肺組織。傳統(tǒng)的早期肺癌手術(shù)方式為肺葉、復(fù)合肺葉切除或全肺切除加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃。針對(duì)直徑小于2厘米或亞厘米早期肺癌，正常肺組織切除過(guò)多，會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)、術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量；對(duì)于影像學(xué)特別是PET-CT提示沒(méi)有段門(mén)和肺門(mén)淋巴結(jié)的早I期肺癌，系統(tǒng)清掃了肺門(mén)淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)及組織，可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)延長(zhǎng)生存和改善預(yù)后并沒(méi)有幫助。
為此美國(guó)、日本、中國(guó)等國(guó)家對(duì)于肺的外1/3周?chē)偷膩喞迕撞∽?，嘗試進(jìn)行亞肺葉切的臨床多中心研究，初步的研究數(shù)據(jù)表明：亞肺葉切除對(duì)于特定早期肺癌人群來(lái)說(shuō)，可被認(rèn)為是一種可靠的替代選擇。目前解剖性肺段切除也在臨床試驗(yàn)中，優(yōu)勢(shì)是可將肺段門(mén)淋巴結(jié)同時(shí)送檢，確認(rèn)是否有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)術(shù)后治療決策。
醫(yī)工結(jié)合獲益多
近年來(lái)，人工智能技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用前景廣泛，特別是在醫(yī)學(xué)影像肺部小結(jié)節(jié)輔助診斷、術(shù)前定位和術(shù)中定位導(dǎo)航中的應(yīng)用。另外，抗腫瘤新藥研究、機(jī)器人輔助診療系統(tǒng)、大健康管理模式、康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療和遠(yuǎn)程會(huì)診、基因檢測(cè)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)醫(yī)療、便攜健康管理理設(shè)備、現(xiàn)代化信息化醫(yī)院管理、分子生物醫(yī)學(xué)研究等也都在迅猛發(fā)展。
以早篩早診系統(tǒng)為例，早期腫瘤患者的篩查通常靠人工登記核查制度，工程量巨大，還會(huì)存在數(shù)據(jù)遺漏和錯(cuò)誤登記的問(wèn)題。如果能夠利用人工智能技術(shù)參與肺癌篩查，管理早期肺癌患者數(shù)據(jù)庫(kù)信息，運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能地對(duì)患者進(jìn)?篩查分析和診療指導(dǎo)， 將極大提高篩查項(xiàng)目中的肺癌患者的被檢出率，降低醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)量；規(guī)范臨床診療行為，特別適合于地市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有助于推動(dòng)市縣鄉(xiāng)診療一體化建設(shè)。
當(dāng)前，人工智能可利用肺癌篩查平臺(tái)建設(shè)，發(fā)現(xiàn)肺癌高危人群篩查項(xiàng)目中的肺部小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)，利用智能化肺部結(jié)節(jié)診斷系統(tǒng)和基于基因組學(xué)的分子生物標(biāo)志物診斷系統(tǒng)，包括血液腫瘤標(biāo)志物、肺癌血清抗體和痰端粒酶檢測(cè)等技術(shù)，建立肺癌篩查新模式，健全中國(guó)肺小結(jié)節(jié)患者數(shù)據(jù)庫(kù)，并提出肺癌一體化早篩解決方案，排除疑似患者，最終確診早期肺癌進(jìn)行臨床干預(yù)，大大降低肺癌死亡率，提高早期肺癌患者的五年和十年生存率。
人工智能AI技術(shù)就相關(guān)的肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)分析對(duì)于肺癌早期篩查起到了很好的協(xié)助作用。因此在規(guī)范臨床診療行為的同時(shí)，重視術(shù)前的肺小結(jié)節(jié)診療質(zhì)量控制管理，通過(guò)醫(yī)工結(jié)合，充分利用人工智能技術(shù)在肺小結(jié)節(jié)術(shù)前診斷、術(shù)前定位、術(shù)中定位、術(shù)中導(dǎo)航的作用，可明確哪些肺部小結(jié)節(jié)需要醫(yī)療干預(yù)，哪些肺部小結(jié)節(jié)疑似早期肺癌，哪些早期肺癌通過(guò)哪些外科手術(shù)方式進(jìn)行臨床干預(yù)后，能夠獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間以及更好的生活質(zhì)量。
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