第二，它是一種強(qiáng)制的聯(lián)合治療，強(qiáng)制治療有的時(shí)候不管是醫(yī)生還是患者，不是非常積極，或者有一種心理上的抵抗，醫(yī)生有一種惰性，患者有一種對于疾病的恐懼心理，好像吃兩個(gè)就很重，吃一個(gè)就很輕，這里的確有很多問題，單片不管是對醫(yī)生還是患者，都有一定的促進(jìn)聯(lián)合治療的作用，這樣就更容易把藥物劑量加上去，血壓降下來。這是單片復(fù)方制劑比較重要的兩個(gè)，第一個(gè)是專業(yè)問題，第二個(gè)是使用的方法問題。
記者：按您那么說，是不是可以理解為單片制劑可以改善病人的依從性，服用更簡單，醫(yī)生開藥也比較方便？海捷亞作為一個(gè)復(fù)方單片，它的機(jī)理和優(yōu)勢又在哪里呢？
王繼光：海捷亞這個(gè)藥物是一個(gè)ARB類的藥物和一個(gè)噻嗪類藥劑放在一起，這兩類藥物都是指南推薦的五大類藥物當(dāng)中的一種。把這樣兩個(gè)藥物聯(lián)合起來是合適的。第二個(gè)，這兩個(gè)藥物聯(lián)合起來從藥理類學(xué)上也是比較合適的，因?yàn)猷玎豪騽┯幸恍┎涣挤磻?yīng)的問題，比如說低血鉀或者是一些其他的問題，ARB的藥物可以很大程度上抵消或者代償這些不良反應(yīng)。但是最重要的是療效，這樣兩個(gè)藥物放在一起的時(shí)候，避免利尿劑不良反應(yīng)的情況下，療效大幅度提高，尤其是利尿劑非常強(qiáng)的降壓作用就能夠發(fā)揮出來，尤其是噻嗪利尿劑，噻嗪利尿劑在控制血壓方面是不可替代的。
為了更多的或者更好的使用，就需要找到一個(gè)措施，把氯沙坦這樣的ARB組成一個(gè)強(qiáng)制性的單片復(fù)方，這樣就可以非常有效的避免使用過程中的一些問題，發(fā)揮它很強(qiáng)的作用。就氯沙坦這一個(gè)特別的ARB來講，它有幾個(gè)優(yōu)勢，首先，它是第一個(gè)ARB，是第一個(gè)小分子的血管緊張素受體拮抗劑。第二個(gè)，它做了實(shí)驗(yàn)，包括在氯沙坦的基礎(chǔ)加上噻嗪利尿劑的這樣一個(gè)LIFE實(shí)驗(yàn)，這個(gè)實(shí)驗(yàn)最終看到它的降壓作用更強(qiáng)一些，尤其是對收縮壓。此外，預(yù)防并發(fā)癥的作用，尤其是腦卒中比用阿替洛爾基礎(chǔ)的治療方案要強(qiáng)很多，強(qiáng)25%。所以這樣一個(gè)復(fù)方制劑做成以后符合幾個(gè)要求，第一個(gè)在藥理學(xué)上要是合適的，第二個(gè)，它的降壓作用要比較強(qiáng)，第三個(gè)，不良反應(yīng)要比較少，第四，要有臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)證實(shí)它能夠更有效的預(yù)防并發(fā)癥，這是這個(gè)復(fù)方制劑突出的幾個(gè)特點(diǎn)。
吳兆蘇：關(guān)于海捷亞氯沙坦氫氯噻嗪的組合。這個(gè)在ARB和ACEI剛出來的時(shí)候都是用單藥治療，RAS阻斷劑的開始應(yīng)用和其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用也是最近十年左右的發(fā)展，特別是最近幾年，利尿劑在控制高血壓立下了汗馬功勞，從上世紀(jì)70年代開始利尿劑出來以后幾乎是主流，美國一直到現(xiàn)在利尿劑都是主流，但是后來由于利尿劑被發(fā)現(xiàn)副作用太大，特別是低血鉀的問題，低血鉀引起糖尿病的問題，代謝的問題，所以很少用，特別是ACEI，CCB，ARB出來以后。但是美國人一直還在用，把它作為首選的藥物，所以最近幾年各大藥企也在研究，特別單片復(fù)方制劑的概念這幾年提得很高。
單用ARB和利尿劑組合的復(fù)方制劑有好幾個(gè)，海捷亞是其中一個(gè)，海捷亞為什么比較合理呢，一個(gè)是氯沙坦是比較早的ARB，臨床證據(jù)比較多。從我個(gè)人的體會來說，氯沙坦的降壓效果也許比不上其他有些沙坦，但是它還有一個(gè)比較好的作用，就是可以降低尿酸。
王繼光：能降5個(gè)百分點(diǎn)。
吳兆蘇：已經(jīng)非常不錯(cuò)了，一個(gè)藥既能降壓，阻斷RAS，又能把尿酸降低一點(diǎn)，尤其是老年人，現(xiàn)在老年人的尿酸很高的，60歲以上的都20-30%了。它對尿酸有著好的作用，降壓效果又是明顯肯定的，所以現(xiàn)在就把利尿劑給結(jié)合進(jìn)去。大家對利尿劑持有一些長期的習(xí)慣性的看法，覺得好像有別的藥就不用利尿劑了，其實(shí)利尿劑的降壓作用是非常強(qiáng)的，尤其是容量型的高血壓引起的，血容量減少以后馬上血壓就下來了。所以引起高血壓三大機(jī)制，一個(gè)是容量，一個(gè)是交感，一個(gè)是RAS。
復(fù)方制劑在多機(jī)制的降壓作用，這個(gè)是非?？茖W(xué)的，不光阻斷容量，還阻斷RAS的問題，如果把交感再阻斷就更好了，現(xiàn)在只是兩個(gè)藥，如果患者交感有點(diǎn)興奮的，這個(gè)時(shí)候可以另外加一點(diǎn)β阻滯劑和其他新的藥，但是現(xiàn)在有沒有必要加到海捷亞里面，因?yàn)檫€沒有證據(jù)，有的人需要，有的人不一定很好，所以在這個(gè)基礎(chǔ)上，目前開始國際上還是兩個(gè)藥組成的復(fù)方比較多，三個(gè)藥的還很少，適應(yīng)人群可能就更小一點(diǎn)，這樣有一個(gè)海捷亞的基礎(chǔ)，可以再加別的藥，如果不需要，只要海捷亞就可以。
記者：我們知道今年8月海捷亞?100mg/12.5mg上市，為什么海捷亞從50mg調(diào)整為100mg的氯沙坦呢？
吳兆蘇：之前，的確有的人50mg降壓的效果不一定太好，但是把利尿劑加上去就完全不一樣了，利尿劑的降壓作用很好，兩個(gè)互相互補(bǔ)的作用，這個(gè)藥的前途還是非常好的。
現(xiàn)在利尿劑的劑量到底多少比較好，25mg肯定是不太好，肯定是低鉀的作用，引起胰島素抵抗的問題，代謝的問題，25mg現(xiàn)在肯定不行，現(xiàn)在降到12.5mg以后，據(jù)說低鉀引起的副作用降到很低了，利比弊大得多。因此，現(xiàn)在凡是ARB和利尿劑的組合，都是12.5mg最多，利尿劑劑量再低了，可能利尿的效果不太好，所以12.5mg現(xiàn)在是一個(gè)比較合適的劑量。
記者：海捷亞的利尿劑成分加大了，藥效更強(qiáng)了，是否會影響他的安全性呢？降壓的初期治療是不是應(yīng)該足劑量的？
王繼光：我們提出足劑量的概念更多的是改變現(xiàn)在的用藥習(xí)慣，現(xiàn)在很多人受了前段時(shí)間的影響，經(jīng)常使用半量或1/4量，對藥物經(jīng)常使用6.25mg，實(shí)際上沒有任何用處，這個(gè)劑量水平即便是小孩也沒有太大，所以達(dá)標(biāo)率不高的原因，除了治療不加藥不聯(lián)合之外，更重要的還是劑量問題，因?yàn)榧幢闶锹?lián)合，用不到劑量也解決不了問題，因?yàn)楝F(xiàn)在我經(jīng)?？吹接?個(gè)藥和7個(gè)藥的人，這造成一個(gè)問題，不知道該加什么，你從中選擇哪一個(gè)劑量增加？這是很難判斷的，我遇到這樣的病人之后，我第一步先把5個(gè)藥變成2個(gè)，但是劑量一定要大，把劑量用上去之后，往往兩個(gè)藥稍微劑量大一點(diǎn)就解決問題了，如果解決不了問題，再加一個(gè)藥一般都能解決，非常快。
因此，在這種情況下，一般我們都會先把數(shù)先減下來，把量加上去，通常用到4個(gè)藥就可以了，如果這四種藥的劑量用到合適的水平，一般血壓都能降下來，如果有的降不下來，再加上7個(gè)藥也還是降不下來，因?yàn)槟惆堰@四種機(jī)制都上去以后，基本上涵蓋了血壓升高的所有的相關(guān)機(jī)制，關(guān)鍵里面是一個(gè)劑量問題，這是我們討論劑量問題很重要的原因。
海捷亞這個(gè)藥物本身，你用到50mg/12.5mg，可能利尿劑的一些不良反應(yīng)都能夠完全抵消，用到100mg，低血鉀就基本上不出現(xiàn)了，或者是利尿劑升高尿酸的作用也完全被抵消掉了。另外最重要的是用了100mg比50mg療效還是增加很多的，我們在臨床上基本上都用100mg。
吳兆蘇：王教授剛才說了，這兩類藥的作用機(jī)制是互補(bǔ)的，副作用是互抵的，一個(gè)是排鉀，一個(gè)是保鉀，一個(gè)是對尿酸不好，一個(gè)是對尿酸有好處，這樣的組合安全性更好。另外我還補(bǔ)充一點(diǎn)，就是ARB保護(hù)腎功能的作用，當(dāng)然復(fù)方制劑也就是ARB為主的，也體現(xiàn)了對腎功能的保護(hù)作用，所以對腎功能有好處的話，適應(yīng)范圍就廣了，現(xiàn)在關(guān)于保護(hù)腎功能，把它作為降壓以外的作用，我們的原則是不要強(qiáng)調(diào)得太厲害，但是這個(gè)東西是客觀存在的。
記者：也就是說，ARB的成分加大了，藥物安全性反而會更強(qiáng)，ARB還具有護(hù)腎功能，這個(gè)是有臨床證據(jù)嗎？
吳兆蘇：有實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，也有臨床的證據(jù)，但是起降壓本身對于預(yù)防靶器官損害來說，作用還是差得很遠(yuǎn)，也許一個(gè)是95%的作用，一個(gè)是5%的作用，但是就算5%的作用，利用好了也是好的作用，所以對腎功能的副作用，降壓以外的機(jī)制現(xiàn)在應(yīng)該承認(rèn)，但是不要強(qiáng)調(diào)得過頭。首先要把血壓降下來，然后再考慮，如果這個(gè)人腎功能不太好，糖尿病、腎病，你用ARB的比其他更好一些，現(xiàn)在的臨床醫(yī)生的概念都是這樣。
記者：海捷亞?100mg/12.5m的適用人群上有什么的講究嗎？耐藥性怎樣？
王繼光：海捷亞畢竟是一個(gè)復(fù)方制劑，按照現(xiàn)有的建議或者指南當(dāng)中的有關(guān)推薦，如果是初始治療，仍然要用于160/100以上的二級以上高血壓，如果是一級高血壓，最好還是要在單藥治療不達(dá)標(biāo)的情況下?lián)Q成這樣的單片復(fù)方制劑，這樣做并不是說一級高血壓單藥治療就是可以的，更多的時(shí)候要更加安全的來使用藥物，比如說一級高血壓患者可能用了一個(gè)藥物以后，只有一半人達(dá)標(biāo)了，還有一半多的人沒有達(dá)標(biāo)，這種情況下，是不是我們就換成或者一開始就用復(fù)方制劑呢？不是這樣的，關(guān)鍵就是一個(gè)少數(shù)人的問題，一級高血壓患者哪怕是3個(gè)人或者5個(gè)人，屬于極少數(shù)，他們在用藥以后出現(xiàn)低血壓的一些后果，這樣就得不償失了，尤其從群體的角度，從整個(gè)人群防治的角度就存在一個(gè)問題，所以沒有必要這樣做。我們完全可以在血壓不是很高的一級高血壓患者中觀察，如果三個(gè)星期以后單藥治療不達(dá)標(biāo)，這個(gè)時(shí)候我們就可以換成聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑來進(jìn)行兩個(gè)藥物以上的治療，這是一種比較穩(wěn)健的，也比較符合群體利益的方法，指南仍然是這樣推薦的。
我們現(xiàn)在推薦的這五大類藥，總的來講沒有耐藥的說法，昨天在一個(gè)會議上，我還問這個(gè)問題，像硝酸酯類的藥物，對于一部分的收縮壓有點(diǎn)降壓的作用，但是在臨床上用這種藥物，會發(fā)現(xiàn)用一個(gè)星期之后第二星期就沒用了，說明它是非常規(guī)降壓藥，非常規(guī)的機(jī)制，所它有可能會出現(xiàn)這個(gè)問題。但是我們現(xiàn)在用的這些藥物，有時(shí)候患者可能會反映，我原來用一個(gè)藥很好，現(xiàn)在不行了，這個(gè)時(shí)候不是因?yàn)樗幍膯栴}，而是因?yàn)椴∏榘l(fā)生了變化，比如說新的問題出現(xiàn)了，早期是因?yàn)榉逝忠驗(yàn)榇x導(dǎo)致高血壓，或者因?yàn)楣ぷ鲏毫?，后來他出現(xiàn)動(dòng)脈硬化了，又有了新的問題，或者腎臟出現(xiàn)了損傷，實(shí)際上是新問題導(dǎo)致了藥物療效顯得不再那么明顯，所以我們這個(gè)時(shí)候更多要觀察病人，各種各樣的檢查，觀察疾病發(fā)生了什么變化，有時(shí)候需要增加針對這個(gè)新問題的藥物。
記者：最后請王教授總結(jié)一下對高血壓這個(gè)病的看法!
王繼光：我是不相信高血壓能根治的，因?yàn)榧幢闶?0歲能根治，你怎么能保證我70歲的時(shí)候動(dòng)脈不硬化，不會出現(xiàn)一個(gè)新的高血壓呢，所以這種說法是有問題的，你只能說它解決了一個(gè)階段的問題。韓委員長說高血壓不是一個(gè)病，我把這句話一個(gè)字不改的重新念一遍，高血壓不是一個(gè)病，高血壓是多種疾病的共同臨床表現(xiàn)，它背后有代謝的問題，有精神心理的問題，有動(dòng)脈硬化的問題，有神經(jīng)內(nèi)分泌問題，有腎臟和心臟的問題，它是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，它是很多種疾病，在英文里面，它不叫一個(gè)disease，而是diseases，或者是disoders，包含很多的diseases，it's not a single disease。這是高血壓要面對的很多的問題，所以在治療過程中不能僅以控制血壓為目的，控制血壓的同時(shí)還應(yīng)盡可能地降低或保護(hù)相關(guān)靶器官的功能。
