一、降壓藥的應(yīng)用原則
降壓藥物應(yīng)用應(yīng)遵循下列四項原則 ：
①劑量原則：一般人群采用常規(guī)量，老年人從小劑量開始 ；
②優(yōu)先原則：優(yōu)先選擇長效制劑（從長時療效和平穩(wěn)性考慮）和固定復(fù)方制劑（從依從性考慮）；
③聯(lián)合原則：聯(lián)合用藥（2 級高血壓或高危人群）；
④個體化原則：依據(jù)不同合并癥和患者對藥物不同的耐受性給予個體化用藥。
（1）劑量原則：一般患者采用常規(guī)劑量 ；老年人和高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐漸增加劑量。左室肥厚和微量白蛋白尿患者選用 RAAS 抑制劑時宜逐漸增加至負(fù)荷劑量。
（2）優(yōu)先原則：優(yōu)先使用每日 1 次給藥而有持續(xù) 24 小時降壓作用的長效制劑，以有效控制夜間和晨峰血壓，更有效地預(yù)防心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每日 2 ～ 3 次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓的目的。對需要聯(lián)合治 療的患者，為了提高治療達標(biāo)率和患者依從性，優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。
（3）聯(lián)合原則：對單藥治療未達標(biāo)者或 2 級以 上高血壓患者原則上可采用聯(lián)合治療方案；對老年 患者起始即可采用小劑量 2 種藥物聯(lián)合治療，或用 固定復(fù)方制劑。
（4）個體化原則：根據(jù)患者合并癥、藥物療效 及耐受性，同時考慮患者個人意愿及長期經(jīng)濟承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。
二、利尿劑
對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪 12.5 ～ 25 mg 或吲達帕胺 1.25 mg 或 1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用 ACEI、ARB 或 CCB。由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥 2 ～ 4 周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1 ～ 2 次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與 ACEI、ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達標(biāo)時的二線或三線治療藥物。
常用利尿劑的單藥應(yīng)用見表 1
三、鈣通道阻滯劑
1.適應(yīng)證 ：CCB 降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓，其中二氫吡啶類 CCB 優(yōu)先選用的人群包括 ：
（1）容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮 期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）患者，而這些藥理學(xué)特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。大量的臨床循證研究和臨床實踐 證實，CCB 降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者。
（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓（如高血壓合 并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管?。┗颊摺?/span>
2.禁忌證 ：二氫吡啶類 CCB 可作為一線降 壓藥用于各組年齡段、各種類型的高血壓患者，療效 的個體差異較小，只有相對禁忌證，無絕對禁忌證。
（1）二氫吡啶類 CCB 具有明確的血管擴張作用，短、中效 CCB 在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失?；颊摺?
（2）由于非二氫吡啶類 CCB 的心臟親和性及 其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳遞作用，維拉帕米與地爾硫?應(yīng)禁用于二至三
度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。
3.臨床用藥注意事項
（1）CCB 擴張血管降壓，短、中效 CCB 在擴 血管的同時，由于血壓下降速度快，會出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學(xué)波動并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長效制劑，以達到降壓平穩(wěn)持久有效，同時不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。
（2）非二氫吡啶類 CCB——維拉帕米與地爾硫?均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。
（3）非二氫吡啶類 CCB 有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，合并心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。同時，非二氫吡啶類 CCB ＋ β 受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
4.單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
（1）CCB 通過松弛血管平滑肌、擴張血管而 降低血壓，此類藥幾乎適用于所有類型的高血壓患者，降壓效果明確，控制血壓達標(biāo)率較高。
（2）CCB 對代謝無不良影響，更適用于糖尿 病與代謝綜合征患者的降壓治療。
（3）臨床主要推薦應(yīng)用的以 CCB 為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括：
①二氫吡啶類 CCB ＋ ARB；
②二氫吡啶類 CCB ＋ ACEI；
③二氫吡啶類 CCB ＋ 噻嗪類利尿劑；
④二氫吡啶類 CCB ＋ β 受體阻滯劑。
（4）以長效二氫吡啶類 CCB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、療效好，CCB ＋ RAAS 抑制劑，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷 RAAS，既擴張 動脈又?jǐn)U張靜脈，同時 CCB 產(chǎn)生的踝部水腫可被 ACEI 或 ARB 消除。
常用 CCB 的單藥應(yīng)用見表 2
四、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
2.禁忌證
（1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高血壓患者。
（2）ARB 擴張腎小球出球小動脈，導(dǎo)致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐和血鉀水平升高，高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。
3.臨床用藥注意事項
（1）ARB 擴張腎小球出球小動脈作用強于擴張腎小球入球小動脈，使腎小球濾過壓下降，腎功能減退，GFR 降低，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟?。–KD）4 期或 5 期患者，ARB 初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265μmol/L（3 mg/dl）者，慎用ARB。
（2）單側(cè)腎動脈狹窄患者使用 ARB 應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。
（3）急性冠狀動脈綜合征（acute coronary synd?rome，ACS）或心力衰竭患者先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的 1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。
（4）對高鉀血癥和腎損害患者，避免使用 ARB＋ ACEI，尤其是 ARB ＋ACEI ＋醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）。
（5）ARB 致咳嗽的發(fā)生率遠低于 ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。
4.單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
（1）常規(guī)劑量 ARB 可使 1 ～ 2 級高血壓患者的血壓平均下降 10/5 mmHg，降壓效果與 ACEI、CCB、β 受體阻滯劑及利尿劑相當(dāng) ；劑量翻倍，血壓進一步下降 30% 左右?；A(chǔ)血壓越高，ARB 降壓幅度越大。因此，對于 1 級中青年高血壓，尤其是 ARB 強適應(yīng)證人群，可優(yōu)先選用單劑量 ARB ；4 周后血壓不達標(biāo)者，可增加至足劑量或聯(lián)合利尿劑或 CCB。
（2）對于 2 級以上高血壓患者，起始聯(lián)合治療（ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB）4 周后血壓仍不達標(biāo)者，可增加 ARB、CCB 或利尿劑的用量，或三藥聯(lián)合如 ARB ＋ CCB ＋利尿劑，4 周后血壓仍未達標(biāo)，應(yīng)通過 24 小時血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，排除白大衣效應(yīng)，確認(rèn)血壓未達標(biāo)者，可加用 β 受 體阻滯劑或 α 受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），有時僅需改變服藥時間，如將 ARB 改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓（時間治療學(xué)），尤其對高血壓合并糖尿病、高血壓合并 CKD 或高血壓合并肥胖等患者 ；如血壓仍不達標(biāo)建議轉(zhuǎn)高血壓?？七M一步診療。
（3）ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB 均是各國 高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案，因為雙藥降壓機制不同，互補性強，ARB 可抑制噻嗪類利尿劑所致的 RAAS 激活和低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑減少ARB 擴血管時由于腎臟壓力利鈉機制而引起的水鈉潴留，增強 ARB 療效。同樣，ARB 也可抑制二氫吡啶類 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水腫等不良反應(yīng)。二者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強，不良反應(yīng)減少。
（4）降壓治療的核心方式是 24 小時降壓達標(biāo) 并長期保持。個體化選擇降壓方案是降壓治療的基本原則，不同降壓方案均有其適合的高血壓患者。ARB ＋利尿劑適用于高鹽負(fù)荷及鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、高血壓合并肥胖等患者，而ARB ＋ CCB 優(yōu)先適用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并冠心病、高血壓合并 CKD 或外周血管病患者。ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB組成的固定復(fù)方制劑可明顯提高治療依從性和降壓達標(biāo)率，是高血壓治療的必經(jīng)之路。目前不推薦ARB ＋ β 受體阻滯劑，避免使用 ACEI ＋ ARB 聯(lián)合治療，因為 ARB ＋ β 受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1 ＋ 1 ＜2）；而 ACEI ＋ ARB 有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。
常用 ARB 的單藥應(yīng)用見表 3
五、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
1.適應(yīng)證 ：適合于 1、2、3 級高血壓，雖然 高血壓藥物治療的獲益主要源于血壓下降，但根據(jù)患者靶器官損害情況以及合并臨床疾病的差異，選擇不同藥物進行個體化治療可進一步保護靶器官。
ACEI 主要適用于下列高血壓患者 ：
（1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI 通過降低心室前、后負(fù)荷，抑制 Ang Ⅱ的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu)，并可輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度和改善舒 張功能。
（2）合并左室功能不全的患者 ：ACEI 可減輕 心臟后負(fù)荷，抑制 RAAS 激活。
（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ：ACEI 能夠降低腎血管阻力，增加腎臟血流。
（4）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾 病或冠心病高危的患者：ACEI 能夠延緩動脈粥樣 硬化的進展，阻止血管平滑肌細胞的遷移與增生， 減少炎性細胞的激活與積聚，并增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗 Ang Ⅱ誘導(dǎo)的血小板凝集。
2.禁忌證 ：ACEI 具有良好的耐受性，但仍 可能出現(xiàn)罕見而危險的不良反應(yīng)，其禁忌證如下 ：
（1）絕對禁忌證：①妊娠 ：ACEI 可影響胚胎 發(fā)育，育齡女性使用 ACEI 時應(yīng)采取避孕措施；計劃妊娠的女性應(yīng)避免使用 ACEI；②血管神經(jīng)性水 腫：可引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險性大；臨床一旦懷疑為血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用 ACEI；③雙側(cè)腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷；④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而導(dǎo)致血鉀水平升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑患者。
（2）相對禁忌證：①血肌酐水平顯著升高（＞ 265 μmol/L）；②高鉀血癥（＞ 5.5 mmol/L）；③有癥狀的低血壓（＜ 90 mmHg）；多見于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者；④有妊娠可能的女性 ；⑤左室流出道梗阻的患者。
3.臨床用藥注意事項
（1）盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免 使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥ 300 mg 時）、激素等。
（2）應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐水 平及估算腎小球濾過率（eGFR）。由小劑量開始給藥，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療 2 ～ 4 周后應(yīng)評價療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平及 eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀水平升高（＞ 5.5 mmol/L）、eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% 以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。
（3）出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時應(yīng)積極處 理，避免引起患者治療依從性下降。
（4）若單藥治療對血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加 量或采用聯(lián)合治療方案，禁止 ACEI 與 ARB 聯(lián)合使用。
4.單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
（1）ACEI 通過抑制 ACE 阻斷 RAAS 發(fā)揮降 壓作用，這類藥物幾乎適用于所有具備強適應(yīng)證的高血壓患者，降壓效果明確，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。
（2）ACEI 對糖脂代謝無不良影響，臨床研究 證實其可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的進展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。
（3）聯(lián)合降壓治療可發(fā)揮協(xié)同降壓作用，并抵消或減輕不良反應(yīng)。我國主要推薦應(yīng)用的以 ACEI 為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括：
① ACEI ＋噻嗪類利尿劑：長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致 RAAS激活，并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng)；聯(lián)用 ACEI 可抑制 RAAS，加強降壓效果，并避免低血鉀。
② ACEI ＋ CCB：CCB 可直接擴張動脈，并可反射性引起 RAAS 激活增加，聯(lián)用 ACEI 可擴張動脈及靜 脈，并抑制RAAS 作用，ACEI 還可抵消CCB 所產(chǎn)生的踝部水腫。
常用 ACEI 的單藥應(yīng)用見表 4
六、β 受體阻滯劑
1.適應(yīng)證：尤其適用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓患者。
2.臨床用藥注意事項
（1）β 受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響存在爭議。在與其他降壓藥物的比較研究中并未顯示出 β 受體阻滯劑優(yōu)勢的卒中事件減少，這主要歸因于 β 受體阻滯劑降低中心動脈收縮壓和脈壓的能力較弱。不同的 β 受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同，β1 高選擇性的 β 受體阻滯劑以及有血管舒張功能的 β 受體阻滯劑甚至降低中心動脈壓。β1 高選擇性的 β受體阻滯劑（如比索洛爾和美托洛爾）或兼有血管舒張作用的 β 受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛或奈必洛爾）可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓和卒中患者首選 β 受體阻滯劑，除外有 β 受體阻滯劑使用強適應(yīng)證。
（2）對于合并心力衰竭的高血壓患者，β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；美托洛爾平片6.25mg，每日2 ～ 3次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受，每隔2 ～ 4周將劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾 10 mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據(jù)患者的耐受情況決定。目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)。
（3）使用常規(guī)劑量 β 受體阻滯劑血壓未達標(biāo)，而心率仍≥80 次/分的單純高血壓患者可增加β受體阻滯劑用量。
（4）對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以 及心率加快（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病）的高血壓患者，需評估后使用 β 受體阻滯劑，并監(jiān)
測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、琥珀酸 美托洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛或奈必洛爾。定期進行血壓和心率的評估，有效進行血壓和心率的管
理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。
常用 β 受體阻滯劑的單藥應(yīng)用見表 5
七、α 受體阻滯劑
1.適應(yīng)證：α1 受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。
2.禁忌證
（1）α 受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，冠心病患者慎用。
（2）α 受體阻滯劑常見不良反應(yīng)為體位性低血壓、心動過速、鼻塞等，也可引起惡心、嘔吐、腹痛、誘發(fā)或加劇消化道潰瘍，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。
3.臨床用藥注意事項
（1）α 受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對于利尿劑、CCB、ACEI、ARB 等足量應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用 α 受體阻滯劑。
（2）由于 α 受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。
（3）α 受體阻滯劑在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)體位性低血壓，建議患者初始用藥時于睡前服用。服藥過程中需監(jiān)測立位血壓，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。
4.單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
（1）如患者血壓不能很好地控制，α 受體阻滯劑可與 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥
物聯(lián)用后血壓仍不達標(biāo)時使用。
（2）與 β 受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細胞瘤患者降壓治療時，應(yīng)注意用藥順序 ：先使用 α 受體阻滯劑，后使用 β 受體阻滯劑 ；停藥順序為 ：先停用 β 受體阻滯劑，后停用 α 受體阻滯劑。
（3）懷疑為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑 4 周，停用 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB 2 周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。
常用 α 受體阻滯劑的單藥應(yīng)用見表 6
八、傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑
1.適應(yīng)證 ：傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑仍作為降壓治療的一種選擇，適用于輕、中度高血壓患者，亦可用于難治性高血壓的三線、四線藥物治療。對于輕度高血壓患者，可以使用傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑單藥作為初始治療，也可與其他新型降壓藥聯(lián)合治療中重度高血壓，如與 ARB、ACEI 或 CCB 等聯(lián)合。因傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑大多含噻嗪類利尿劑，所以，與 RAAS 抑制劑聯(lián)用可以增強降壓療效。
2.傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的不良反應(yīng)和禁忌證 ：
①含有利血平的固定復(fù)方制劑：利血平主要是因促進胃酸分泌、抑制中樞神經(jīng)及耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺而引起不良反應(yīng)，尤其當(dāng)長期、大劑量服用
時，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加。所以，潰瘍?。ㄏ莱鲅┗颊呒耙钟艋蛴凶詺A向者應(yīng)禁用 ；其他不良反應(yīng)包括鼻塞、嗜睡、心動過緩，慎與單胺氧
化酶抑制劑聯(lián)用。
②含有可樂定的固定復(fù)方制劑：可樂定屬中樞交感神經(jīng)抑制劑，抑郁及有自殺傾向者慎用或禁用 ；其他不良反應(yīng)包括口干、便秘、嗜睡，也不宜與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。
③含有雙肼屈嗪的固定復(fù)方制劑 ：除長期、大劑量服用時可能引起狼瘡樣皮膚改變外，雙肼屈嗪為單純血管擴張劑，可反射性交感興奮，心率加快，心肌收縮力增強，故不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)慎用。
④含有氫氯噻嗪的固定復(fù)方制劑 ：氫氯噻嗪促進尿鈉鉀的排泄，減少尿酸分泌，故可引起電解質(zhì)紊亂 [ 低鉀血癥和（或）低鈉血癥及高尿酸血癥 ]，甚至發(fā)生痛風(fēng)。
3.注意事項：
①劑量不宜過大，以免發(fā)生不良反應(yīng)。應(yīng)選用小劑量或常規(guī)劑量 ；當(dāng)血壓不達標(biāo)時，因其不良反應(yīng)相對較多，故不建議增加劑量，最好選擇聯(lián)用其他不同機制的降壓藥；
②應(yīng)了解復(fù)方制劑中的主要成分，以規(guī)避其相對或絕對禁忌證。復(fù)方制劑中常有 1 ～ 2 種或以上的主要成分，使用前應(yīng)了解各成分及其主要的不良反應(yīng)和禁忌證，避 免盲目、不恰當(dāng)?shù)厥褂茫约安缓侠淼芈?lián)合其他降壓藥，如珍菊降壓片聯(lián)合吲達帕胺（2 種排鉀利尿劑聯(lián)用）、復(fù)方利血平片聯(lián)合 β 受體阻滯劑（2 種藥物均減慢心率）等 ；③傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑之間不宜聯(lián)合，因其主要成分大都相同或相似，聯(lián)合應(yīng)用非但不能增加降壓療效，反而使不良反應(yīng)疊加。如復(fù)方利血平片與珍菊降壓片聯(lián)用，利血平與可樂定均具有中樞抑制和減慢心率作用。因此，兩藥聯(lián)合可增加抑郁及自殺的風(fēng)險。
4.單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
（1）傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的單獨應(yīng)用 ：盡管大多 數(shù)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑缺乏循證依據(jù)，其藥物組分又大多不是高血壓指南推薦的常用降壓藥，但其價格低廉，能有效降壓，故在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)仍可以作 為無明顯靶器官損害的輕、中度高血壓患者降壓治療的一種選擇。
（2）傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑與其他降壓藥的聯(lián)合：因傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的主要成分為噻嗪類利尿劑及其他 3 ～ 4 線用藥，如外周交感神經(jīng)阻滯劑利血平、 單純血管擴張劑雙肼屈嗪、中樞性降壓藥可樂定等，所以，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑可與其他常用的新型降壓藥聯(lián)合用于單藥降壓未達標(biāo)者，或用于難治性高血壓的聯(lián)合治療，如在應(yīng)用 ARB、ACEI、CCB 等治療時，血壓不達標(biāo)者可加用傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑，如珍菊降壓片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、復(fù)方降壓片等，其降壓作用肯定，且具有價格低廉的優(yōu)勢。
總之，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑降壓療效和安全性均 較好，尤其價格低廉，因此在我國基層臨床應(yīng)用仍很普遍。但是，在傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的主要降壓成 分中，除利尿劑外，均非高血壓指南推薦的常用降 壓藥，對靶器官保護及改善預(yù)后的循證依據(jù)不足。因此，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑主要是滿足某些高血壓人群的治療需求 ；其次，可作為現(xiàn)代高血壓藥物治療的一項補充。
九、新型固定復(fù)方制劑
1.應(yīng)用原則 ：應(yīng)根據(jù)患者的初始血壓水平、適應(yīng)證及患者的耐受程度選擇藥物，同時需要考慮治療的費效比。新診斷的 2 級以上高血壓患者（收縮壓≥ 160 mmHg 或舒張壓≥ 100 mmHg），超過目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高血壓患者，可在起始治療時即使用單片復(fù)方制劑。目前正在接受降壓藥物治療但尚未使用單片復(fù)方制劑者，可考慮根據(jù)患者血壓水平換用或加用復(fù)方降壓藥物。血壓水平在140 ～ 159/90 ～ 99 mmHg 的 1 級高血壓患者可直接換用單片復(fù)方制劑 ；而血壓＞ 160/100 mmHg 的2 級或 2 級以上高血壓患者也可選擇在單藥治療的基礎(chǔ)上加用合適的復(fù)方降壓藥物。目前國內(nèi)上市的多效丸類藥物分別有降壓藥物＋他汀類與降壓藥物＋葉酸的固定復(fù)方制劑，用于高血壓患者并作為心腦血管病的一級預(yù)防藥物。
應(yīng)根據(jù)患者病情選擇復(fù)方降壓藥物的種類，此時既要考慮患者血壓升高的類型，也要充分考慮患者的并發(fā)癥等情況。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現(xiàn)過的各種不良反應(yīng)是選擇復(fù)方降壓藥物的重要依據(jù)，如服用 ACEI 出現(xiàn)咳嗽的患者應(yīng)選擇ARB 復(fù)方制劑 ；使用 CCB 出現(xiàn)踝部水腫的患者則應(yīng)選擇利尿劑組成的復(fù)方制劑 ；相反，如有痛風(fēng)、肌酐水平較高或明顯低血鉀傾向則應(yīng)盡可能避免選擇噻嗪類利尿劑組成的復(fù)方制劑。
在使用單片復(fù)方制劑后血壓仍不能控制時，可選擇增加復(fù)方制劑的用量，也可以加用第 3 種降壓藥物，即 RAAS 抑制劑、CCB 與噻嗪類利尿劑 3 種藥物聯(lián)合使用。單純的 1 級高血壓不宜應(yīng)用新型單片復(fù)方制劑作為初始治療，合并多種臨床疾病的虛弱人群或高齡老年患者，出于安全性考慮，選擇新型單片復(fù)方制劑宜慎重。使用新型單片復(fù)方制劑時需要綜合考慮價格因素，其中包括醫(yī)保支付及患者的承受能力，評估長期治療和診斷的綜合費用。
2.方案推薦
（1）ACEI/ARB ＋噻嗪類利尿劑的固定復(fù)方制劑 ：噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)是激活 RAAS，可導(dǎo)致不利于降壓的負(fù)面作用。而與 ACEI/ARB 聯(lián)用則抵消此不利因素。此外，ACEI 和 ARB 由于可使血鉀水平略有上升，從而能夠防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB/ACEI ＋噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。目前，此類藥物的組方中噻嗪類利尿劑含量較低，如氫氯噻嗪低于 12.5 mg，吲達帕胺低于1.25 mg，以避免低血鉀及其他代謝不良反應(yīng)的發(fā)生。
（2）二氫吡啶類 CCB ＋ ACEI/ARB ：前者具有直接擴張動脈作用，后者通過阻斷 RAAS，既擴張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥具有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類 CCB 常見的不良反應(yīng)踝部水腫，可被ACEI 或 ARB 消除。CHIEF 研究表明，小劑量長效二氫吡啶類 CCB ＋ ARB 初始聯(lián)合治療高血壓，可明顯提血壓控制率。此外，ACEI 或 ARB 也可部分阻斷 CCB 所致的反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。
新型固定復(fù)方制劑的組合成分、劑量、用法及不良反應(yīng)見表 7
十、中樞性降壓藥
1.注意事項和用法用量
（1）第一代中樞性降壓藥 ：如可樂定，在下列患者中慎用：①腦血管病患者 ；②冠狀動脈供血不足患者 ；③近期心肌梗死患者 ；④竇房結(jié)或房室結(jié)
功能低下患者 ；⑤雷諾病患者 ；⑥血栓閉塞性脈管炎患者 ；⑦有精神抑郁史者 ；⑧慢性腎功能障礙者，其血漿半衰期達 40 小時。用法用量 ：口服給
藥劑量為 0.6 mg/ 次，2.4 mg/d。輕、中度高血壓患者：起始 0.075 ～ 0.1 mg/ 次，2 次 / 天；間隔 2 ～ 4天后可按需每天遞增 0.075 ～ 0.2 mg，維持量為0.075 ～ 0.2 mg/ 次，2 ～ 4 次 / 天。嚴(yán)重高血壓需緊急治療時 ：起始劑量為 0.2 mg，以后每小時 0.1mg，直至舒張壓控制或用藥總量達 0.7 mg 時可用維持量。
（2）第二代中樞性降壓藥 ：莫索尼定和利美尼 定均作用于咪唑啉受體，臨床研究證實，口服利美尼定 1 mg 的降壓作用持續(xù) 12 小時左右，劑量增至2 mg 后降壓效果可維持 16 小時左右，劑量增加至3 mg 后時間延長至 20 小時左右，提示在安全濃度范圍內(nèi)，降壓效果與劑量呈正相關(guān)。用藥后極少出
現(xiàn)體位性低血壓，頭暈、惡心癥狀也較少見。利美 尼定常規(guī)用量為 1 mg/d 或 1 mg/2d，穩(wěn)定用藥 4 ～ 6 周后逐漸減量至低劑量維持。
2.方案推薦
（1）常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。由于不良反應(yīng)明顯，且與劑量相關(guān)，現(xiàn)已少用。
（2）主要用于治療輕、中度及難治性高血壓，第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應(yīng)，對血流動力學(xué)的影響相對較小，現(xiàn)多與其他降壓藥物聯(lián)用，作為降壓治療的聯(lián)合用藥。
（3）推薦甲基多巴為妊娠高血壓的首選降壓藥物。
常用中樞性降壓藥的單藥應(yīng)用見表 8
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