緊急降壓不宜舌下含服硝苯地平
硝苯地平是一種重要降壓藥物，多年以來一直廣泛應(yīng)用于臨床。由于短效硝苯地平作用 持續(xù)時間短，需每日多次用藥，且可導(dǎo)致血壓明顯波動，近年來其臨床應(yīng)用有所減少，逐漸 被硝苯地平控釋或緩釋劑型所取代。但因價格低廉且起效快，該藥在基層醫(yī)療機構(gòu)仍較多使 用。很多醫(yī)生常將舌下含服短效硝苯地平用于高血壓急癥、亞急癥或一般高血壓患者的緊急 降壓，這種用藥方法可能會對患者產(chǎn)生嚴重不利影響，應(yīng)予避免。
1. 短效硝苯地平的作用特點
硝苯地平屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過擴張血管、降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。該 藥起效迅速，舌下含服后可在數(shù)分鐘后發(fā)揮降壓作用。其血藥濃度的達峰時間20～30min，作用可持續(xù)4～5ｈ。主要的不良反應(yīng)是面色潮紅、頭痛和心動過速。由于舌下含服硝苯地平起效快且簡單易行，因此曾是治療高血壓急重癥的一種常用方法。
2. 高血壓急癥與亞急癥的處理原則
由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無需過于激進的降壓治療，血壓下降速度 過快或幅度過大對患者可能弊大于利。一般情況下，高血壓亞急癥患者血壓可在24～48ｈ內(nèi)緩慢降至160/100mmHg。多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需要靜脈應(yīng)用降壓藥 物。對于血壓較高，但無并發(fā)癥的患者，不宜予以過度治療。靜脈或大劑量口服負荷量降壓 藥可產(chǎn)生嚴重低血壓或其他不良反應(yīng)，對患者產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)避免。與高血壓亞急癥不 同，高血壓急癥患者病情更為危重，應(yīng)更為積極謹慎的處理。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強 度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時調(diào)整降壓強度，因而應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓 藥物。由于已經(jīng)存在靶器官損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。
合理的做法是首先將其血壓降至相對安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等 靶器官損害。一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降的幅度與速度：1h內(nèi)平均動脈壓降 幅≤治療前的25％，隨后2～6ｈ內(nèi)降至＜160/100mmHg。如果可耐受且臨床情況穩(wěn)定，則在24～48ｈ內(nèi)逐步降到正常水平。
3. 舌下含服硝苯地平對高血壓急重癥患者具有潛在危害
基于前文所述的舌下含服硝苯地平的作用特點以及高血壓急癥和亞急癥的處理原則，可 以看出舌下含服硝苯地平不應(yīng)用于緊急降壓治療。這種用藥方法可使血壓在短時間內(nèi)迅速且 顯著降低，但其降壓幅度與速度難以掌控，可能對患者產(chǎn)生不利影響甚至導(dǎo)致嚴重后果。
范子航等報道7例因舌下含服硝苯地平致嚴重不良反應(yīng)的高血壓患者，其主要表現(xiàn)包括幻視、眩暈、惡心、胸痛、胸悶、大汗、瀕死感、意識障礙、腦卒中伴偏癱、失明等。
OMailia等曾報道3例高血壓危象患者含服硝苯地平（10mg）后發(fā)生嚴重低血壓，其中2 例患者出現(xiàn)心肌酶升高及心電圖動態(tài)改變，提示急性心肌梗死，另1例患者心電圖出現(xiàn)ST段抬高，待血壓恢復(fù)正常后ST段回落到基線水平。這3例患者既往均無心臟疾病。
Ishibashi等的研究進一步證實了這一點。該研究納入93例高血壓危象患者，年齡≥65 歲，既往均有冠狀動脈性心臟病史。含服硝苯地平（5mg）后出現(xiàn)血壓明顯下降伴心率加快。其中伴有左心室肥厚和心電圖異常的55例患者中，有6例出現(xiàn)了心肌缺血癥狀。該研究提示含服低劑量的硝苯地平可能導(dǎo)致心肌缺血。
Shettigar等曾報道2例不穩(wěn)定型心絞痛患者含服硝苯地平后死亡，尸檢證實其死因為心肌梗死。推斷可能是由于血壓迅速而顯著的下降導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，進而發(fā)生致死性心肌梗死。
Peters等報道1例高血壓危象患者含服硝苯地平后發(fā)生低血壓和QT間期延長，并于1h后出 現(xiàn)意識喪失，心電圖提示心室顫動，認為此患者服用硝苯地平后出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)生，繼而出現(xiàn)心室顫動。
Schwartz等報道1例44歲男性患者，血壓270/140mmHg，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常，含 服硝苯地平（10mg）15min后血壓降至160/100mmHg，同時患者出現(xiàn)左側(cè)肢體輕度偏癱。另一例患者，血壓200/120mmHg，舌下含服硝苯地平后血壓降至150/90mmHg，2h后患者出現(xiàn)右側(cè)肢體輕度偏癱。2例患者均經(jīng)頭顱CT 檢查證實新發(fā)腦梗死。
關(guān)于舌下含服硝苯地平后發(fā)生不良心腦血管事件的機制可能涉及多方面，分析其最主要 的原因可能包括以下兩方面：①重度高血壓患者在短時間內(nèi)血壓迅速而顯著地降低，可導(dǎo)致 重要生命器官的血液灌注壓明顯下降、血流量明顯減少；②含服硝苯地平后可導(dǎo)致全身血流 重新分布，外周血管血流量增加而心臟與腦血管血流量相對減少。
4. 相關(guān)指南的推薦建議
鑒于舌下含服硝苯地平可能導(dǎo)致嚴重不良事件，1985年美國食品藥品監(jiān)督管理局認為高血壓患者不應(yīng)舌下含服硝苯地平。美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第6次 報告也明確指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”?！吨袊哐獕悍乐沃改希?/span>2009年基層版）》也指出，高血壓急癥患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。在我國目前的臨床實踐中，舌下含服硝苯地平用于高血壓急癥或亞急癥緊急降壓的做法仍很普遍，對此應(yīng)加強宣教，不宜提倡這種用藥方法。
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