心臟重癥與高血壓急癥都是臨床致死性很高的狀態(tài)，二者強(qiáng)強(qiáng)相撞，我們應(yīng)該如何降壓？同時(shí)應(yīng)該注意哪些問題？在長(zhǎng)城會(huì)上，來自吉林大學(xué)第一醫(yī)院的鄭楊教授為大家詳細(xì)解答了以上問題。
作者：醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)城會(huì)報(bào)道組 渝小蘇
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
心臟重癥是指合并血流動(dòng)力學(xué)障礙、危機(jī)生命的心血管疾病，而高血壓急癥即原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然顯著升高（一般＞180/100 mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。兩者相遇，如何處理呢？
降壓要快，但不能過猛
高血壓急癥發(fā)生時(shí)，我們應(yīng)該盡可能保護(hù)器官功能，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。因此，需要牢記以下原則：
1.首選靜脈途徑的短效降壓藥物，以便及時(shí)調(diào)整降壓強(qiáng)度，給藥劑量。
2.控制性降壓，血壓下降過快會(huì)引起局部或全身器官灌注不足。通?？煞帧叭阶摺保?span style="font-size: 18px; color: rgb(227, 108, 9);">第一步：在幾分鐘到 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)平均血壓（MBP）下降幅度≤ 25% ；第二步：在 2~6 h內(nèi)血壓維持在160/100 mmHg左右；第三步：在24~48 h內(nèi)調(diào)節(jié)至正常血壓。
還在含服硝苯地平？你 out 了！
在臨床中，不少醫(yī)生會(huì)使用含服硝苯地平（心痛定）這種簡(jiǎn)單易行的方法快速降壓。這種方法雖然降壓迅速，但是短時(shí)間內(nèi)血壓迅速降低會(huì)引起重要臟器灌注壓明顯下降，同時(shí)它會(huì)造成全身血流重新分布，外周血管血流量增加，導(dǎo)致心臟與腦血管血流量相對(duì)減少。
基于以上原因，1985 年美國 FDA 已經(jīng)發(fā)生警告：高血壓患者不應(yīng)舌下含服硝苯地平。我國《中國高血壓防治指南》也指出：高血壓急癥患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
當(dāng) ACS 遇上高血壓急癥
來看一個(gè)似曾相識(shí)的病例：62 歲男性，以“突發(fā)劇烈胸痛 3 小時(shí)”入院，監(jiān)護(hù)顯示：BP 180/110 mmHg，HR 90次/分，心電圖顯示 V4~V6 ST 段壓低，床旁快速檢驗(yàn)提示心肌損傷標(biāo)志物升高。
那么，這種合并急性冠脈綜合癥的高血壓急癥患者，應(yīng)該如何降壓？
1.降壓目標(biāo)：在 2015 AHA/ACC/ASH 聯(lián)合發(fā)布的《冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明》中，有如下說明：
表 冠心病患者高血壓治療推薦
2.降壓時(shí)間：爭(zhēng)取在 1 小時(shí)之內(nèi)將血壓降至正常水平。
3.選擇抗心肌缺血的降壓藥物：即硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑，二者可聯(lián)合使用。
硝酸酯類藥物在應(yīng)用高劑量時(shí)既能擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓，又能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，同時(shí)缺血區(qū)血流不增或稍降，避免“冠脈缺血”現(xiàn)象，因此能改善缺血相關(guān)癥狀，縮小心肌梗死面積。而交感神經(jīng)激活是高血壓急癥合并 ACS 的重要因素，因此在科學(xué)聲明中再次強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在冠心病合并高血壓患者治療中的基石地位。
4.鈣拮抗劑的使用：鈣拮抗劑不應(yīng)作為常規(guī)選擇，只有在不能控制的心絞痛、痙攣性心絞痛時(shí)才能使用。
尤其注意的是，應(yīng)注意避免應(yīng)用短效硝苯地平，因?yàn)樵撍幠軌蚍瓷湫砸鸾桓猩窠?jīng)興奮性增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，同時(shí)引發(fā)“冠脈竊血”，進(jìn)一步加重心絞痛。
當(dāng)主動(dòng)脈夾層遇上高血壓急癥
1.降壓時(shí)間和目標(biāo)：主動(dòng)脈夾層進(jìn)展迅速，應(yīng)降低收縮壓至＜120 mmHg（最好 90~100/60~70 mmHg），心率 60~80 次/分左右，并在半小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平或可耐受水平。
需要牢記，主動(dòng)脈夾層致命的影響并非夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化。因此，穩(wěn)定和終止夾層動(dòng)脈繼續(xù)分離，保證重要臟器灌注是降壓的基本原則和意義。
2.首選藥物為硝普鈉和β受體阻滯劑：硝普鈉是速效短時(shí)血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，均衡降低心臟前后負(fù)荷。而β受體阻滯劑“負(fù)性肌力”和“負(fù)性心率”的作用能夠減少左室搏動(dòng)性張力，二者聯(lián)合可以減少血流對(duì)動(dòng)脈壁的應(yīng)切力。
需要注意的是，單獨(dú)使用硝普鈉會(huì)反應(yīng)性升高左室射血速度，可潛在促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展，因此切不可單獨(dú)應(yīng)用。
3.非二氫吡啶類鈣拮抗劑也能夠降低心臟耗氧量：適合于主動(dòng)脈夾層的治療，可以考慮在有 β 受體阻滯劑禁忌癥的患者中使用。相反，二氫吡啶類 CCB 會(huì)反射性激活交感神經(jīng)，應(yīng)避免使用。
當(dāng)急性左心衰遇上高血壓急癥
1.降壓時(shí)間及目標(biāo)：發(fā)生急性左心衰時(shí)，肺淤血肺水腫加重，組織器官灌注不足。此時(shí)降壓應(yīng)該注意迅速減輕衰竭心肌的工作負(fù)荷，改善心功能。因此，應(yīng)爭(zhēng)取在 1 小時(shí)內(nèi)，將血壓下降至正常范圍。
2.靜脈注射嗎啡和/或呋塞米為首選：嗎啡可以抑制中樞性交感神經(jīng)，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)降低呼吸中樞興奮性，改善通氣，并且具有中樞鎮(zhèn)靜作用，是急性肺水腫極為有效的藥物。
呋塞米除熟知的利尿作用外，早期（注射后 5~10 min）能夠迅速擴(kuò)張靜脈和肺容量靜脈，減輕心臟的前后負(fù)荷，因此是急診治療心衰的核心用藥。
3.應(yīng)輸注血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸酯、烏拉地爾、尼卡地平等。其中，硝酸甘油因能避免“冠脈竊血”現(xiàn)象而尤其適用于合并冠心病的患者。
總結(jié)
在心臟重癥合并高血壓急癥的診治中，需尤其注意降壓速度，選擇合適的降壓速度和目標(biāo)。在藥物選擇中，起效迅速的靜脈類硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑等是首選，但也應(yīng)該根據(jù)個(gè)體情況具體分析，以求迅速穩(wěn)定病情，改善預(yù)后。
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