肝臟在哪里啊?
肝臟在哪里 ？
人體最大的實(shí)質(zhì)器官
就是今天的主角肝臟，它也是一個(gè)腺體
大部分位于右季肋區(qū)、腹上區(qū)
所以肝病一般右上腹痛
有些朋友了在左季肋區(qū)，這是一少部分人
肝臟麻作用？
肝臟小伙兒長(zhǎng)期處理膽紅素、分泌膽汁、解毒、合成白蛋白、凝血因子
肝臟呢以鐮狀韌帶為界,分為肝左葉、肝右葉
兩進(jìn):
①肝動(dòng)脈:
供血量25% ,但含氧高,供氧占50%
②門靜脈:
供血量占75% +解毒
收集:腸系膜上V、腸系膜下V、胃左V、 胃右V、
膽囊V.脾V、附臍V的血液口訣:上下左右兩夫妻,不能單有好脾氣
兩出:
①肝靜脈
肝臟血液的出口 ,出口處為第二肝門,血液匯入下腔靜脈流回右心室
②左右肝管
是流膽汁的管管，下列管子進(jìn)出肝臟的地方一第一肝門
肝動(dòng)脈、門靜脈、肝管、淋巴管、神經(jīng)
這些'管子'被肝十二指腸韌帶包繞這就是肝蒂
肝動(dòng)脈、門靜脈、肝內(nèi)膽管伴行肝內(nèi)由纖維包繞叫做Glisson鞘
講這么多就是為了鋪墊，這才是今天的主角肝硬化
啥意思，我的肝硬化了？乖乖不得了，
不要慌，朋友，這只是肝臟變小變硬了
頂多是大量肝細(xì)胞壞死、假小葉形成后
導(dǎo)致正常的工作的肝細(xì)胞少了
最多肝功能將會(huì)減退而已……
哎呦我告訴你，肝纖維化，假小葉壓迫血管、肝血竇
門靜脈的血液回流將會(huì)受阻
門靜脈壓力將會(huì)升高……
那么導(dǎo)致肝硬化的原因有哪些呢？
我國(guó)肝硬化的最常見的病因：病毒性肝炎（HBV）
主要是慢性的乙肝和丙肝
甲肝和戊肝是急性肝炎，一般不會(huì)肝硬化
國(guó)外主要的病因是酒精
此外還有一堆都可導(dǎo)致肝硬化的比如膽汁淤積、肝臟淤血
化學(xué)毒物、血吸蟲、肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙）
上述病因會(huì)造成炎癥反應(yīng)
肝臟在炎癥等損害因素作用下，肝細(xì)胞反復(fù)的壞死、再生
久而久之，就失去正常的肝小葉結(jié)構(gòu)
就變成了一個(gè)無(wú)規(guī)則的結(jié)節(jié)
炎癥也會(huì)激活星狀細(xì)胞合成大量膠原纖維
增生的肝臟纖維包裹再生結(jié)節(jié)和正常肝小葉
于是乎形成了
肝硬化的特異性標(biāo)志：假小葉
假小葉可以壓迫肝內(nèi)的血管、血竇等因素
于是乎造成門靜脈血液進(jìn)入肝內(nèi)受阻
于是乎形成了門靜脈高壓
這時(shí)候你來(lái)看看你的肝臟外觀：
一般來(lái)說發(fā)現(xiàn)的早，外觀可以正常/稍大
但是久病呻吟，晚期肝臟明顯縮小、變硬、重量減輕
晚點(diǎn)就去另一個(gè)世界了
這種病都是慢慢變化。
那么它的臨床表現(xiàn)又是啥樣子
知道了肝硬化是一個(gè)由輕變重慢性的過程
他的臨床表現(xiàn)分為代償期表現(xiàn)和失代償表現(xiàn)
敲本本
代償期臨床表現(xiàn)
早期表現(xiàn)缺乏特異性
食欲減退+肝功能正?；蜉p度異常+脾臟可以腫大
PS:脾腫大是最早出現(xiàn)的表現(xiàn)
這時(shí)候做肝臟已經(jīng)有了肝硬化
門脈高壓導(dǎo)致脾靜脈回流障礙而出現(xiàn)腫大
但是肝臟的功能尚能滿足人體需要
所以在一般情況下沒有什么癥狀
在勞累等狀態(tài)下可以出現(xiàn)乏力、食欲減退等
失代償期臨床表現(xiàn)：
有肝功能減退和門靜脈高壓兩大主要癥狀
一、因肝細(xì)胞變性壞死而產(chǎn)生的肝功能減退的臨床表現(xiàn)
六大臨床表現(xiàn)：
出血貧血），夜盲），蜘蛛痣）
黃疸），低白蛋白），雌激素）多
① 出血：
肝細(xì)胞大量壞死
肝臟合成凝血因子合成不足（主要因素）（II、VII、IX、X因子）
血小板異常
門靜脈回流障礙，導(dǎo)致脾大、脾功能亢進(jìn)
脾能吞噬血小板，脾大胃口更大了
吃掉了更多的血小板，于是乎血小板就低了
容易發(fā)生出血
② 貧血
營(yíng)養(yǎng)不良 脾功能亢進(jìn)
營(yíng)養(yǎng)不良：門脈高壓→胃腸淤血→吸收障礙（消瘦、乏力、精神不振、貧血）
脾功能亢進(jìn)：門脈高壓→脾功能亢進(jìn)→紅細(xì)胞破壞多（貧血）
③ 夜盲癥
肝臟中有一種貯脂細(xì)胞
維生素A的80%貯存在貯脂細(xì)胞
肝硬化時(shí)，貯脂細(xì)胞內(nèi)的維生素A也不易釋放
維生素A缺乏可以導(dǎo)致夜盲癥
④ 黃疸
肝細(xì)胞壞死、毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)破壞
大量肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死
肝細(xì)胞內(nèi)的膽紅素釋放入血
此外肝硬化破壞了毛細(xì)膽管的結(jié)構(gòu)
膽紅素排出受阻，反流入血所致
⑤ 蜘蛛痣
肝功能減退后
肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活減少
雌激素多→刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張
出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌
注意
蜘蛛痣一般出現(xiàn)在上腔靜脈引流區(qū)域
頭面部，胸部等上身區(qū)域
蜘蛛痣，小動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張而形成，用棉簽壓迫中心點(diǎn)時(shí)，可使整個(gè)血管痣消失）
肝掌發(fā)生機(jī)制同蜘蛛痣，在手掌大魚際
小魚際和指端腹測(cè)部位有紅斑
雄激素反饋性減少
雌激素增加可通過反饋?zhàn)饔靡种葡虑鹉X-垂體-性腺軸
導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，雄激素分泌減少
而引起男性女性化的疾病
表現(xiàn)男性有性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育
醛固酮增多
醛固酮滅活減少，體內(nèi)的醛固酮就增加
醛固酮的作用是保水保鈉排鉀
促進(jìn)腹水形成（腹水主要因素是門脈高壓）
⑥ 低白蛋白血癥
白蛋白幾乎均由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成
肝硬化以后，肝細(xì)胞大量壞死減少
所以白蛋白合成也就少了
二、門脈高壓臨床表現(xiàn)
主要因?yàn)槔w維增生壓迫肝血竇和血管所致
三大臨床表現(xiàn)
脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)的形成
門靜脈圖
一、 脾腫大
門脈高壓最先出現(xiàn)的體征
（失代償和代償期都是最早出現(xiàn)）
門靜脈20%的血流來(lái)自脾的血液
門靜脈高壓，脾臟靜脈回流受阻
脾臟的質(zhì)地疏松，被膜較薄容易被高壓撐大
還有脾臟離得最近，壓力也最大
脾大以后功能就亢進(jìn)（脾亢）
就會(huì)把血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞吃了
造成三系減少
二、 腹水
是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)
出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水致少要 1000ml
形成原因：
門靜脈壓力增高
低蛋白血癥：白蛋白減少，膠體壓下降
淋巴生成增加
醛固酮滅活減少，繼發(fā)性增多
① 門靜脈高壓
（腹水形成最主要的原因）
門靜脈高壓，腸系膜上、下靜脈壓力增高
這樣組織液回流就障礙，從而漏入腹腔
② 低蛋白血癥
白蛋白低于 30g／L的時(shí)候
血漿的膠體滲透壓顯著降低
血漿膠體滲透壓相當(dāng)于血管內(nèi)的海綿，有吸水性
膠體壓降低，毛細(xì)血管的水份就漏入腹腔
③ 肝淋巴液生成過多
肝血竇受壓后壓力增高
這樣肝淋巴液生成就多了
然后從肝包膜表面漏入腹腔
④ 繼發(fā)性醛固酮增多
醛固酮作用是保水保鈉排鉀
醛固酮多了，體內(nèi)水就多了
腹水性質(zhì)
肝硬化腹水是漏出液
肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎滲漏之間
炎性滲出嘛，有炎癥才有滲出
一般發(fā)腹膜炎的腹水是滲出液啊
為什么肝硬化發(fā)生的自發(fā)性腹膜炎是兩者之間？
其實(shí)，本來(lái)也是滲出液
只是肝硬化大量腹水，把滲出液稀釋了
所以白細(xì)胞、蛋白量等指標(biāo)都下降了
三、側(cè)支循環(huán)的建立和開放
是肝硬化失代償期最特異（最有價(jià)值）的表現(xiàn)
門靜脈血液流不過去，這么多水怎么辦
開放四條泄洪的通路
四條通路是：
上：食管與胃底靜脈曲張
下：痔靜脈擴(kuò)張
前：腹壁靜脈曲張
后：腹膜后靜脈
① 食管與胃底靜脈曲張
（肝硬化門脈高壓最常見并發(fā)癥）
食管粘膜下靜脈充盈，把食管粘膜頂出來(lái)了
所以食管粘膜表現(xiàn)為皺襞增粗、扭曲
X線鋇餐可以看到蚯蚓狀、串珠狀充盈缺損
靜脈里面淤積大量血液，把血管撐得很大
在正常情況下靜脈血管呈墨綠色
如果血管壁撐得很薄，血管又比較表淺
就可以看到血液的暗紅色
這就是傳說中的“紅色征”，是即將破裂表現(xiàn)
② 痔靜脈擴(kuò)張
腸系膜下靜脈回流受阻，
他所屬的直腸上靜脈與髂內(nèi)靜脈
形成側(cè)枝吻合，痔靜脈就擴(kuò)張了
擴(kuò)張后血管壁撐得很薄
大便通過的時(shí)候把他掛破出血了
所以這類病人要保持大便通暢，不能用力排便
③ 腹壁靜脈曲張
正常的腹壁淺靜脈的血流量很少
如果門靜脈高壓后，臍靜脈血流穿過臍
大量血液流向了腹壁淺靜脈
以臍為中心向四周呈放射狀曲張
就是我們常說的“水母頭”狀
④ 腹膜后靜脈曲張
門脈高壓，腸系膜上下靜脈回流受阻
血液通過腹膜后的靜脈叢進(jìn)入下腔靜脈
大量血液涌入腹膜后靜脈叢，所以曲張了
肝硬化失代償期并發(fā)癥
肝性腦病，電解質(zhì)紊亂
感染 ，肝癌 ，膽石癥
脾靜脈、門靜脈栓塞
肝肺綜合征，肝腎綜合征
① 肝性腦病
肝性腦病是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥
也是肝硬化病人最常見死亡原因
肝功能障礙時(shí)，有毒物質(zhì)代謝障礙
從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂
這個(gè)前面講過
② 電解質(zhì)平衡紊亂
病人有腹水，電解質(zhì)大量進(jìn)入腹水中
加上這時(shí)候胃腸淤血，水電解質(zhì)攝入不足
在治療腹水的時(shí)候，使用利尿劑、放腹水
都可以造成電解質(zhì)的丟失過多
出現(xiàn)低鉀、低氯、代謝性堿中毒
③ 感染
脾大、脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞減少
肝臟是T細(xì)胞在胸腺以外的重要成熟場(chǎng)所
這兩種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力下降
此外門靜脈高壓，腸道淤血，
腸道細(xì)菌容易進(jìn)入血液甚至腹腔
自發(fā)性腹膜炎
不是腹腔內(nèi)的器官感染、穿孔引起的腹膜炎
叫做自發(fā)性腹膜炎
主要因素是腸淤血后細(xì)菌透過腸壁感染腹腔
所以常見細(xì)菌是革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌
此外還有肺部感染的細(xì)菌通過血行播散
泌尿生殖道上行感染等。
表現(xiàn)為腹水量持續(xù)不減，甚至迅速增加伴發(fā)熱
腹水介于滲出與漏出液之間
李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性 白細(xì)胞500以上
此外還有
膽道感染，出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸
肺部、腸道感染表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽 、腹瀉等
④ 出血
這是肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥
主要是食管胃底靜脈曲張破裂出血
此外門脈高壓導(dǎo)致食管胃粘膜血液回流障礙
從而出現(xiàn)胃粘膜糜爛、甚至潰瘍出血。
⑤ 肝癌
短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛
大家還記得乙肝三部曲嗎
乙肝-肝硬化-肝癌
肝硬化患者每年約有3%-6%發(fā)展為肝癌
⑥ 膽石癥
膽管粘膜充血、壞死脫落，成為結(jié)石的核心
汁酸減少，對(duì)膽固醇溶解減少
膽固醇包裹脫落壞死的膽管上皮細(xì)胞
雌激素滅活減少，抑制膽囊收縮
膽囊排空障礙，結(jié)石容易形成
⑦ 脾靜脈、門靜脈栓塞
其實(shí)整個(gè)門靜脈系統(tǒng)都可以發(fā)生
腸系膜上下靜脈栓塞的話
腸道嚴(yán)重淤血、壞死、甚至腸管穿孔
表現(xiàn)為中重度的腹脹、頑固性腹水
如果穿孔的話，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛
⑧ 肝腎綜合征
血液大量淤積在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)
導(dǎo)致腎臟血流不足
加上肝臟對(duì)血管活性物質(zhì)滅活減少
導(dǎo)致全身血管舒張而血腎血流更少
這樣就會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭
表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、肌酐升高
⑨ 肝肺綜合征
肝臟對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)滅活減少
外周血管阻力下降，從而使心排出量增加
這就是所謂的高動(dòng)力循環(huán)，使血液快速通過肺動(dòng)脈
通氣血流比嚴(yán)重失調(diào)，氧合障礙
此外擴(kuò)血管物質(zhì)導(dǎo)致血毛細(xì)血管的擴(kuò)張
氧氣難以與血管中心的紅細(xì)胞氧合
這樣就導(dǎo)致了患者的缺氧、呼吸困難、發(fā)紺等
肝硬化診斷首選：B超
確診：肝穿刺活檢，有假小葉形成
肝臟纖維組織增生的指標(biāo)：
血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高
治療：
① 一般治療
肝硬化飲食：優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食
如果有肝性腦?。?/p>
急性期禁蛋白飲食，慢性首選植物蛋白
② 抗病毒治療
我國(guó)肝硬化首要病因是乙肝和丙肝
乙肝患者，只要HBV-DNA陽(yáng)性
都應(yīng)該抗病毒治療，可以延緩疾病進(jìn)展
恩替卡韋、阿德福韋、拉米夫定等
丙肝患者，使用利巴韋林+干擾素
注意：失代償期患者不宜使用干擾素
③ 腹水治療
a、應(yīng)該限制水鈉的攝入：
鹽每天少于2克，水入量小于1000ml
b、利尿：
首選螺內(nèi)酯，無(wú)效時(shí)可加用呋塞米
無(wú)水腫者每天體重減輕0.3-0.5kg
每天體重減輕0.8-1.0kg
利尿劑速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征
c、輸白蛋白：
提高血漿膠體壓，減輕腹水
d、腹穿抽腹水：
首次不超過1000ml
以后每次不超過4000-6000ml
④ 肝移植：
為肝硬化失代償期最佳治療方法
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