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對于既往沒有CKD的人群，植物為主的飲食對于降低CKD風(fēng)險（包括蛋白尿）帶來獲益。數(shù)項大型觀察性和前瞻性研究都顯示，食用大量全谷物、水果、蔬菜和低脂乳制品的飲食模式與CKD風(fēng)險顯著降低相關(guān)，而大量攝入紅肉和加工肉制品則與CKD風(fēng)險顯著增加有關(guān)。

對于已經(jīng)存在CKD的患者，觀察性證據(jù)表明了植物為主的飲食在二級預(yù)防中的作用，以及攝入大量膳食性蛋白與GFR下降的相關(guān)性。另外3項RCT研究發(fā)現(xiàn)用植物蛋白替代部分動物蛋白后，蛋白尿顯著降低。

植物性飲食對CKD的保護(hù)作用，可能解釋包括其中的膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)（如鉀和鎂）以及植物性食物中常見的抗氧化劑，以及對腸道微生物組的改善。而動物性食物中常見的可能對腎臟健康產(chǎn)生不利影響的物質(zhì)包括飽和脂肪、鈉、磷、膳食酸負(fù)荷（DAL）、較高的蛋白質(zhì)含量、糖化終產(chǎn)物、血紅素鐵以及肉堿和膽堿，可能對導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病，并可能導(dǎo)致腎臟疾病。

越來越多的證據(jù)表明，膳食酸負(fù)荷（DAL）的升高對腎臟健康不利。即使在血清碳酸氫鹽水平正常的情況下（通常發(fā)生在CKD的早期階段），DAL的增加也與酸潴留的增加有關(guān)，而酸潴留則與腎臟進(jìn)展和死亡有關(guān)。

體內(nèi)非揮發(fā)性酸的產(chǎn)生主要來自于飲食，尤其是偏愛動物性致酸食物的飲食。有機(jī)硫存在于氨基酸蛋氨酸和半胱氨酸中（動物蛋白中常見）,并被氧化成無機(jī)硫酸鹽。相反，植物性食物有檸檬酸鹽和蘋果酸鹽形式的天然膳食堿，可以轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽。一系列研究證明食用水果和蔬菜對改善CKD患者的代謝性酸中毒有益。

最近更新的腎臟病結(jié)果質(zhì)量倡議（KDOQI）營養(yǎng)指南 “建議增加水果和蔬菜的攝入可以降低體重、血壓和酸的產(chǎn)生”。

高血壓是導(dǎo)致腎臟衰竭的第二大原因，同時，由于鈉潴留和神經(jīng)激素的激活，它也是腎臟疾病的常見并發(fā)癥，而以植物為基礎(chǔ)的飲食在預(yù)防和管理高血壓方面已經(jīng)顯示出顯著的效用。

DASH飲食模式是一種主要以植物為基礎(chǔ)的飲食，旨在利用素食飲食的降壓益處，但允許一些動物性食物，如瘦肉和低脂乳制品，強(qiáng)調(diào)未加工的水果、蔬菜、豆類和谷物（而不是果汁、精制谷物等）。

植物性食物的引發(fā)的血壓下降原因是多方面的，其中一個原因是植物性飲食帶來的體重下降與血壓下降有關(guān)。

血清磷酸鹽水平升高是CKD和腎衰竭死亡的獨立風(fēng)險因素。

盡管一些植物性食物可能有很高的磷酸鹽含量，如堅果、種子和豆類，然而植物性食品中磷酸鹽的生物利用度在10%到30%之間。相反，動物性食品中的磷酸鹽，如肉、魚、乳制品和蛋，生物利用度通常在40%到60%之間，甚至可達(dá)到80%。含磷酸鹽的食品添加劑進(jìn)一步雪上加霜。

植物性飲食的膳食纖維已被證明可以通過改善腸道蠕動（減少毒素吸收并增加糞便排泄）來降低尿素、肌酐和其他毒素（如對甲酚硫酸酯和硫酸吲哚酯）的水平、改善結(jié)腸上皮細(xì)胞緊密連接的完整性（通過產(chǎn)生短鏈脂肪酸，如丁酸），從而降低毒素的滲透性，并促進(jìn)糖分解微生物群的生長。

同時，大量攝入植物中的膳食纖維，往往會導(dǎo)致動物蛋白攝入的減少。而動物蛋白，特別是紅肉，與尿毒癥毒素的大量產(chǎn)生有關(guān)，如TMAO、硫酸對甲酚和硫酸吲哚，因為它有利于腸道微生物群中蛋白分解細(xì)菌的生長。最后，尿毒癥毒素與腎臟疾病、炎癥、胰島素抵抗和心血管疾病的發(fā)展有關(guān)，這表明通過素食降低這些毒素可能會帶來額外的獲益。

在觀察性研究中，食用植物性食物與降低CKD和腎衰竭患者的死亡率有關(guān)。在對納入14000名CKD患者在內(nèi)的6項前瞻性隊列研究的薈萃分析中，Kelly等研究者發(fā)現(xiàn)，那些食用健康的飲食模式，包括更多的水果、蔬菜、谷物、全谷物、纖維和魚類，以及更少的紅肉、鹽和精制糖，與死亡風(fēng)險的降低有關(guān)（調(diào)整后的RR，0.73；95%CI，0.63-0.83）。

在一項對透析患者的前瞻性研究中，對來自歐洲和南美11個國家的8000多名成年患者進(jìn)行了隨訪，了解他們在2.7年的中位隨訪期間的水果和蔬菜消費情況和死亡率。與水果和蔬菜攝入水平最低的患者相比，攝入最高的患者的全因死亡率（HR，0.80；95%CI，0.71-0.91）和非心血管疾病死亡率（HR，0.77；95%CI，0.66-0.91）明顯降低。

既往對CKD患者素食最大的擔(dān)憂之一是高鉀血癥。在回顧性分析中，植物性食物確實是常見的升血鉀原因，然而具體分析發(fā)現(xiàn)，其中大部分都與食用果汁、醬汁或干果有關(guān)，而非原植物。例如，盡管一個人可能不愿意一次吃2個中等大小的橙子，但一杯橙汁可以輕易提供近2個橙子的鉀含量。

此外，果汁和醬汁也缺乏膳食纖維，而膳食纖維會增加糞便的數(shù)量和頻率、促進(jìn)鉀的排泄。除了纖維之外，植物性食物可能還有其他因素來抑制血清鉀水平的增加。例如，這些食物中的天然堿可以促進(jìn)鉀在細(xì)胞內(nèi)的移動，特別是在代謝性酸中毒時。其他因素包括改善胰島素敏感性和通過治療高血壓減少對高鉀血癥誘導(dǎo)藥物（如β-受體阻滯劑、血管緊張素II受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）的需求。最后，還有數(shù)據(jù)表明，未加工的植物性食物中>60%鉀可能不會被吸收。

因此，高鉀血癥潛在的罪魁禍?zhǔn)缀托枰苊獾奈镔|(zhì)是果汁、醬汁、干果、含鉀補(bǔ)充劑和鉀含量異常高的食物（如糖漿和生豆類）。

關(guān)于素食另一個常見的擔(dān)憂是蛋白質(zhì)攝入不足。然而，一些研究表明，在不同程度的植物性飲食中，腎臟病患者和非腎臟病患者的蛋白質(zhì)量都達(dá)到了足夠的水平。

一般來說，那些植物為主飲食的CKD患者每天能攝入0.7-0.9g/kg的蛋白質(zhì)，這不僅更接近推薦的每日攝入量，而且還能避免與高蛋白飲食有關(guān)的問題，如高濾過，而這可能會加速GFR的下降。也可以幫助病人達(dá)到最近更新的KDOQI營養(yǎng)指南中推薦的較低的蛋白質(zhì)目標(biāo)（每天0.55-0.60克/公斤），以減少腎衰竭或死亡的風(fēng)險。在一項實驗研究中，參與者在3周內(nèi)食用等量的植物或動物蛋白，與動物蛋白組相比，食用植物蛋白的人的GFR和腎臟血漿流量明顯降低，這表明蛋白質(zhì)量也可能影響腎臟功能。

多年來，植物性食物中的草酸鹽含量（理論上造成腎結(jié)石風(fēng)險）一直是另一個令人擔(dān)憂的原因。一些研究表明，只有在食用高草酸鹽含量的食物，如菠菜、大黃、堅果和甜菜時，飲食中與尿液中的草酸鹽水平才有關(guān)聯(lián)。其他研究表明，限制飲食草酸鹽只會導(dǎo)致尿中草酸鹽排泄量的微弱減少?？赡艿慕忉屖亲罱l(fā)現(xiàn)的草酸菌的作用，這種細(xì)菌需要草酸鹽才能生存，減少可被機(jī)體吸收并最終在尿液中排泄的草酸鹽量。雖證據(jù)較少，但有觀察性研究顯示，素食者患腎結(jié)石的風(fēng)險較低，可能原因包括減少致酸性的動物性蛋白質(zhì)攝入，存在天然堿，水含量較高，以及植物性食物中鈉的含量減少。

2型糖尿?。═2DM）是導(dǎo)致CKD和腎衰竭的主要原因之一，大約四分之一的糖尿病患者存在某種形式的CKD。在一項為期74周的T2DM患者RCT中，食用素食的患者的平均糖化血紅蛋白水平低于食用美國糖尿病協(xié)會推薦的水平。一些薈萃分析已經(jīng)顯示植物性飲食的患者發(fā)展T2DM的風(fēng)險降低，或改善T2DM患者的血糖控制。

前文小故事中的病人，采取以植物性食物為基礎(chǔ)的飲食是安全有益的。3個月后隨訪，她表示在飲食中加入了更多的全谷物、水果、蔬菜和豆類，減少了對加工食品、精制谷物、添加糖和鹽以及動物性產(chǎn)品的攝入。

她在家中自測的血壓和血糖，以及體重都有所下降。血液檢查顯示代謝性酸中毒、蛋白尿和高磷血癥有所改善，同時血清鉀水平?jīng)]有增加。在隨后的治療中，患者的情況繼續(xù)改善，導(dǎo)致她的胰島素需求減少，并停止了醋酸鈣、碳酸氫鈉和氨氯地平的治療，而血清肌酐水平?jīng)]有變化。

這個臨床案例中，植物性飲食在腎臟疾病的原因、治療和并發(fā)癥中的作用得到了一定的體現(xiàn)。這種飲食模式可以作為對醫(yī)療的補(bǔ)充，并能幫助減少病人的負(fù)擔(dān)和費用。但改善的效果取決于許多因素，包括病人的依從性、照護(hù)者的支持和是否可以方便地獲得健康食品等等。

植物為基礎(chǔ)的飲食模式，對阻止腎臟病的病因、預(yù)防腎臟病進(jìn)展、以及改善并發(fā)癥都可能存在獲益（表1）。此外，研究人員還對既往“素食造成高鉀血癥和蛋白質(zhì)攝入不足“等顧慮進(jìn)行了分析和評估。總體來說，收益大于風(fēng)險，鼓勵腎臟病患者采用這種飲食，無疑是值得考慮的。

表1. 植物性飲食在腎臟疾病的原因、進(jìn)展和并發(fā)癥中的作用

表2. 腎臟病患者植物性飲食指導(dǎo)