3 月 11 日，在 2022 中國高血壓年會暨第 24 次國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會上，《中國高血壓防治指南》委員會專家組對正在修訂中的 《2023 中國高血壓防治指南》展望及探討了更新要點(diǎn)，主要聚焦在新增藥物推薦、高血壓流調(diào)數(shù)據(jù)、危險(xiǎn)因素細(xì)化等方面，并強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)及診室外血壓的重要性。
我們注意到，作為展望要點(diǎn)之一，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）首次作為高血壓常用藥進(jìn)入指南推薦。那么：
本次指南為何推薦 ARNI 作為高血壓常用藥物？
ARNI 降壓有何優(yōu)勢？又如何應(yīng)用于臨床？
會議上展望的其他要點(diǎn)對臨床實(shí)踐有何啟發(fā)？
針對以上問題，本文將結(jié)合會議介紹的新版指南更新要點(diǎn)展望進(jìn)行一一梳理，文末更有思維導(dǎo)圖幫你快速劃重點(diǎn)（可保存哦）！
一、首次新增 ARNI 為新一類常用降壓藥
「結(jié)合中國臨床證據(jù)，更好地推動中國高血壓領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展」是本次指南修訂的重要宗旨。其中，最令臨床醫(yī)師關(guān)注的方向當(dāng)屬高血壓用藥突破：自《2005 中國高血壓防治指南》推出五大傳統(tǒng)降壓藥物以來，時(shí)隔近二十年，新版指南聚焦創(chuàng)新，首次新增 ARNI 為新一類常用降壓藥。
為何 ARNI 被指南推薦為新一類常用降壓藥物？首先在于其區(qū)別于其他五類常用藥物的新機(jī)制。
ARNI 可以在增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的同時(shí)抑制 RAAS 系統(tǒng)，保證了它在抑制升壓的同時(shí)兼?zhèn)鋸?qiáng)化降壓的作用：沙庫巴曲可通過增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)血管擴(kuò)張，利鈉利尿，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性及 RAAS 活性；而纈沙坦抑制 RAAS 系統(tǒng)，抑制血壓上升及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制水鈉潴留。二者同時(shí)發(fā)揮效果可以有效抑制纖維化及心肌細(xì)胞肥大增生。
此外，更重要的是，沙庫巴曲纈沙坦作為首個(gè) ARNI 藥物已取得諸多臨床有效的循證依據(jù)：
亞洲和全球多項(xiàng)研究中顯示，與 ARB 相比，ARNI 可額外降低 SBP 5～7 mmHg，進(jìn)一步降低患者 24 h 動態(tài) SBP 3.7 mmHg 和動態(tài) DBP 1.7 mmHg。
在亞洲人群進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)，對于 CCB 治療后未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，采用 ARNI + CCB 聯(lián)合治療比 CCB 單藥治療進(jìn)一步降低 24 h 動態(tài) SBP 13.1 mmHg 和 DBP 7.7 mmHg。
另外，國內(nèi)一項(xiàng)多中心非對照研究結(jié)果表明，ARNI 替換 RAS 抑制劑能顯著降低無嚴(yán)重肝、腎功能損害的難治性高血壓患者的診室血壓和 24 h 動態(tài)血壓[1]。
同時(shí)，本次指南更新要點(diǎn)展望指出，ARNI 在部分特殊人群中有一定的降壓優(yōu)勢，包括高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、蛋白尿/微量蛋白尿、腎臟疾病、糖尿病、老年、肥胖以及難治性高血壓，也可適用于心肌梗死后、慢性冠心病、腦血管病、心房顫動預(yù)防、頸動脈內(nèi)中膜增厚以及血脂異常等人群。
ARNI 推薦合并癥適用人群
二、高血壓管理面臨挑戰(zhàn)，指南創(chuàng)新覆蓋診療全流程
王繼光教授在會議上指出我國高血壓管理正面臨著五大挑戰(zhàn)（高血壓患病率居高不下、高血壓發(fā)病年齡明顯降低、嚴(yán)重高血壓患病率居高不下、生活方式仍需改善、高血壓控制率亟待提升）。正因如此，除了藥物治療方面的重要?jiǎng)?chuàng)新與突破外，本次會議還展望了指南在流行病學(xué)與心血管風(fēng)險(xiǎn)、血壓測量方法評價(jià)、診斷性評估、按心血管絕對風(fēng)險(xiǎn)分層、降壓目標(biāo)與策略、生活方式干預(yù)、器械治療、特殊人群血壓管理、繼發(fā)性高血壓等方面的更新要點(diǎn)。
流行病學(xué)與心血管風(fēng)險(xiǎn)
流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群患病率總體呈現(xiàn)升高趨勢，高血壓人群知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平；需要加強(qiáng)高血壓防控的重點(diǎn)人群涉及男性、中青年、農(nóng)村和少數(shù)民族人群。
高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素除高鈉低鉀膳食、超重和肥胖、吸煙、過量飲酒、社會心理因素、高齡外，其他危險(xiǎn)因素還包括腫瘤治療、空氣污染、高海拔、高血壓家族史、缺乏體力活動以及教育程度低等。
血壓測量與診斷性評估
由于診室血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，并在動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測研究中得到了證實(shí)，新版指南首次提出完全可以基于診室外動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測診斷高血壓，同時(shí)有利于識別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓及難治性高血壓。
另外，會議強(qiáng)調(diào)要按心血管病絕對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，同時(shí)要對高血壓疾病進(jìn)展階段進(jìn)行劃分（分期）以利于更好地指導(dǎo)患者啟動降壓治療的時(shí)機(jī)與目標(biāo)，優(yōu)化患者臨床綜合管理。
不同篩查方式下的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
降壓策略與目標(biāo)
高血壓本質(zhì)是心血管綜合征，因此高血壓的治療需要涵蓋降壓治療（分級）、病因糾正與治療（分型）以及針對合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療（分期）三方面內(nèi)容。降壓治療在治療條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓治療策略，以取得最大的心血管獲益。患者啟動將要藥物治療的時(shí)機(jī)取決于包括血壓水平在內(nèi)的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。
基于血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動降壓治療的時(shí)機(jī)（左圖）與診室血壓目標(biāo)推薦（右圖）
生活方式的干預(yù)
基于 2018 版本的七個(gè)環(huán)節(jié)（減少鈉鹽攝入及增加鉀攝入、合理膳食、控制體重、不吸煙、限制飲酒、運(yùn)動干預(yù)、心理平衡）上新增睡眠管理，強(qiáng)調(diào)增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量可顯著提高降壓藥的藥效，降低高血壓的發(fā)病率和病死率，主要措施涉及睡眠評估、睡眠認(rèn)知行為療法以及必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。
高血壓藥物治療與器械治療
降壓藥物應(yīng)用基本原則在既往長效降壓、聯(lián)合治療、起始劑量和個(gè)體化治療基礎(chǔ)上新增降低風(fēng)險(xiǎn)與服藥時(shí)間。
新版指南提出經(jīng)腎動脈去腎交感神經(jīng)（RDN）治療作為臨床治療高血壓的新手段，可在以下幾種情況下考慮開展：1）要在繼發(fā)性高血壓鑒別診斷與治療的基礎(chǔ)上，考慮開展RDN；2）對于排除繼發(fā)病因，藥物難以控制血壓的心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者，以及藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展 RDN。
特殊人群的血壓管理與繼發(fā)性高血壓
新版指南對高血壓特殊人群的啟動降壓時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)、建議用藥和特殊情況處理分別給予了具體的指導(dǎo)原則。如強(qiáng)調(diào)老年高血壓患者的臨床評估，要結(jié)合綜合評估（CGA）和衰弱狀態(tài)評估（FRAIL 量表或 FRIED 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）等手段作為制定患者血壓管理策略的依據(jù)。此外，也對其他特殊人群（如妊娠期高血壓疾病、高血壓合并腦卒中、高血壓合并認(rèn)知功能障礙、高血壓合并冠心病、高血壓合并心力衰竭等）、進(jìn)行了指導(dǎo)性診療推薦。
同時(shí)，新版指南對于目前已知的各類繼發(fā)性高血壓的管理建議也都進(jìn)行了最大限度地詳細(xì)敘述（詳細(xì)要點(diǎn)見文末思維導(dǎo)圖）。
小結(jié)
《2023 中國高血壓防治指南》是一部以「創(chuàng)新」為特點(diǎn)，以高血壓管理的分級、分型和分期為基礎(chǔ)構(gòu)建整體管理策略，充分結(jié)合我國臨床證據(jù)、高血壓人群特點(diǎn)以及高血壓防控現(xiàn)狀的指南，其「新」在于五方面：新研究證據(jù)、新血壓測量技術(shù)、新生活方式干預(yù)、新降壓藥物和器械以及新血壓管理模式和方案。
其中，ARNI 獲得指南推薦成為新一類常用降壓藥，作為初始和維持治療的常用藥物能更好地滿足臨床需求、填補(bǔ)臨床空缺，也從更深層次確立了其在降壓治療中的重要地位，這對于中國乃至全球血壓管理史上都可謂是濃墨重彩的一筆。
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審核專家
內(nèi)容策劃：高潔
內(nèi)容審核：徐超
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