《傷寒論》條文解讀 太陽病脈證90---93
文/敏敏
第二章 辨太陽病脈證并治中篇
第90條 本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。
這條論述汗下先后的治療原則。
條文譯為：本應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗的用瀉下法，這是錯誤的；如果先發(fā)汗，這樣的治法不為錯誤。本應(yīng)當(dāng)先瀉下而反用發(fā)汗法，是為錯誤；如先瀉下，這樣的治療不為錯誤。文中有兩處“本”字，是本應(yīng)當(dāng)?shù)囊馑迹闹星耙惶幨恰皬?fù)下之”，后一處是“反汗之”，“復(fù)”與“反”都有“反而”的意思。有先就有后，前面有“先發(fā)汗”，就應(yīng)當(dāng)有“后下之”，接著才是“治不為逆”；后面的“若先下之”，應(yīng)當(dāng)接著有“后發(fā)汗”，然后才是“治不為逆”。這是省文。用“先”字表示更深一層次了，其意為病有表里緩急，治有先后次第，先后誤施，病必不除。所以必須掌握條文中的“本發(fā)汗”和“本先下之”的精神，不可失序。正如《素問·至真要大論》曰：“病有從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)，而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)?！边@句話的意思是病人有表證又有里證，是先治表還是先治里？要取決于表里緩急，表急先治表，里急先治里。
因為這個病啊本來是應(yīng)該先發(fā)汗的病，卻不發(fā)汗，而反下之，這就是施治之逆了。如果先發(fā)汗呢？治之不為逆，這是第一種講法。那么還有第二種講法，本來先應(yīng)該發(fā)汗，而先下之，這是施治之逆；如果先發(fā)汗了，那么發(fā)汗之后有可下的證候而下之，治不為逆，這么講也通的。
但是底下這一條啊就不行了，「本先下之而反汗之，為逆」，那么應(yīng)該先下的病，而反發(fā)其汗，這就是治逆。如果先下之呢，「治不為逆」。這個就不能像上面那一段有第二種講法了，根據(jù)上條的第二種說法，本來應(yīng)該先下，而反先發(fā)汗，這是施治之逆。要是下之后，有發(fā)汗的機(jī)會再發(fā)汗，這是治不為逆，這么講在理論上是講得通的，但在實際上沒有，沒有一個病啊可以先瀉下之后再發(fā)汗的病，像陽明病了，瀉下完了還發(fā)汗，沒有那個事。所以根據(jù)這一條知道上面那一條啊，也不能作第二種那個解釋。
本先溫之而反汗之，為逆，若先溫之，治不為逆。先溫，后再解表是可以的，這后頭都有的。但是這個下之后再汗，是沒有這個例子的。我們在臨床上也沒有這種實際的病的反應(yīng)，也沒有這個樣子的。
所以這段講還根據(jù)前頭第一個講得對，就是病啊有宜汗的，有宜下的，那么古人說了，「陽盛陰虛，汗之則死；陽虛陰盛，下之則亡」。所以該下的發(fā)汗了，或者該發(fā)汗的下了，都是逆治。別看剛才說的是后世的說法，其實是內(nèi)經(jīng)上的。這個地方陰陽啊，陽就指著熱，陰就指著津液。陽盛陰虛，就是津液虧，發(fā)汗它還去傷津液，所以不能發(fā)汗，這個津液不能讓它虧。這個傷寒它不這么講，這個書這個陰陽啊與內(nèi)經(jīng)上所講的陰陽是不同的，它這個陽常指著津液，咱們前頭有很多條文了，可以回頭看看。
內(nèi)經(jīng)上說這個陽盛就是熱盛，陰虛就是津液虛，這個不能發(fā)汗；熱不盛，而津液特別充分，可以發(fā)汗，內(nèi)經(jīng)上是這么說的，但是這個是有語病的，因為真正陽虛，真正沒有熱，也不能發(fā)汗，你要知道啊，所以這句話有語病。因此后世醫(yī)家根據(jù)這個甚至于說「桂枝下咽，陽盛則斃」，這里的陽都指著熱盛。其實桂枝湯治的病哪一種沒有熱？都有熱，但是那個熱是表熱，不是說是有熱就不能用桂枝，這是錯的。表有熱，還是非用不可。所以拿內(nèi)經(jīng)來注解傷寒論，有的地方就注得不通。底下就承著這一條，說這個汗下先后的問題。
第91條 傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。
這一條舉例論述表里緩急的治法，承上一條說明表里緩急的治療原則。治則上稱“變法”，“變常法”的意思。
“傷寒，醫(yī)下之”是病的來路，傷寒本應(yīng)當(dāng)用汗法反而用下法，隨著瀉下就下利、完谷不化。說明誤下?lián)p傷脾腎之陽，腎陽虛衰則完谷不化，叫“下利清谷”。這時還有“身疼痛”，說明傷寒表證仍存在，既有表復(fù)有里，而里之脾腎陽衰成為主要矛盾。如果強(qiáng)發(fā)虛人之汗，后果不堪設(shè)想，會更傷里陽而出現(xiàn)亡陽之變，所以急當(dāng)救里，用四逆湯回陽救里急，治下利清谷不止。服了四逆湯后，大小便恢復(fù)正常，身疼痛仍然存在，這時身疼痛的表癥就成為主要矛盾，急當(dāng)救表，用桂枝湯治療。這時雖有身疼痛也不能用麻黃湯，因誤下傷陽。經(jīng)治療，陽氣剛恢復(fù)，不耐峻攻，宜桂枝湯解肌和表，因桂枝湯尚有解表扶正的作用。
文中“清谷”為不消化的谷食；“清便”是大便，清通圊，通假字。
傷寒呀?jīng)]有下之法，所以它上面說「本應(yīng)汗之，而反下之，此為逆也」?？雌饋硎莻?，法當(dāng)發(fā)汗，而醫(yī)下之，這是錯誤的，因而造成底下這種情況，「續(xù)得下利清谷不止」，就繼下藥之后肚子拉個沒完了，繼續(xù)下利，同時呢排泄物是「清谷不止」。
「清」，我們解釋過，如廁叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的「清」在這塊是個動詞，就是排便，排的都是完谷，而不是正常的大便。那么本來這里頭沒有病，卻用下法，這就是誅罰無辜了。由于瀉藥，造成里邊虛，里虛為寒，所以這個誤治，反而造成虛寒下利清谷之病了。
「身疼痛者」，表示這個時候表還不解，可是這個要是里虛寒而有表證，應(yīng)該舍表救里，這是定法，前頭也講了，我們在臨床上也是這樣的，即使它不是由于這個誤治，可是這個人既有表證又有里證，而里證需要溫補(bǔ)，你就要舍表救里；反之，如果里證需要攻伐，像太陽陽明這種并病，那你得先解表后攻里。這是定法，是我們要知道的。
「后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)就表」，這一段有兩個解釋，這第一個是雖然誤下，但是清便自調(diào)，清便自調(diào)就是大便正常了，沒有續(xù)得下利而清谷不止，他沒有這種情況，可還是有這個身疼痛，這是表沒解呀，那你還得解表，別管里了，它里沒有問題嘛，這是第一個解釋法。這還可以這么解釋，那么續(xù)得下利清谷不止，經(jīng)過救里而清便自調(diào)之后，這時候你再解表，也講得通。
這一段啊也有兩個看法，一個說的雖然誤下，沒有上邊的情形而清便自調(diào)，那要有身疼痛，急當(dāng)救表，這個講法也行；另一個呢，就是已經(jīng)有續(xù)得下利清谷不止，急當(dāng)救里，救里之后，已經(jīng)清便自調(diào)了，這陣你再救其表，都講得通。對于這段文字，這兩種說法都有理的。究其實作者著重哪一點，也不得而知。
據(jù)我看呢，還是我們前頭講的那個對，原本應(yīng)該發(fā)汗而誤下，可是誤下不一定就下利清谷啊，不一定的，要是下利清谷呢，這就是虛寒了，這里的定法就是先救里后解表；否則，沒有這個情形，身疼痛還是表沒解，該解表還得救表。那么救里呢一般用四逆湯，救表宜桂枝湯。為什么用桂枝湯？這前頭也講得很多了，桂枝湯的應(yīng)用啊，都是根據(jù)體液有喪失之后了，還有表證不解，這時解表你只能用桂枝湯。
不管是發(fā)汗后、下之后，都會亡血、亡津液，這個時候表不解不能用麻黃湯，只能用桂枝湯，這個在臨床上很重要啊，這也是定法了。在臨床上，無論它吃了其它的發(fā)汗藥，或者吃了瀉藥，這個表沒解，雖然是不汗出，也不能使麻黃湯，要使桂枝湯。所以這個地方它說救表宜桂枝湯，非常地肯定了，這要注意。那么一開始得病，在傷寒這個階段就沒有汗，那你當(dāng)然用麻黃湯。
第92條 病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。
這是前后沒有回文，不銜接了?！覆“l(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯?！购芎畎?，這個咱們可以看看少陰篇，這節(jié)就是從少陰篇這節(jié)來的，跟麻黃附子細(xì)辛湯那節(jié)有關(guān)，你們看看，少陰篇301這一條，「少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之」，它是根據(jù)這條來的。
少陰病也在表嘛，它開始得的時候，這個少陰病啊，以不發(fā)熱為常的，脈也不沉，所以這個少陰病在太陽篇前頭就有提及，「病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也」，發(fā)于陽就是指著發(fā)于太陽病，發(fā)于陰就指著說的發(fā)于少陰病，所以這個一般感冒也是有少陰病的，在臨床上要注意，不過這個少陰病少見，比較常發(fā)生在身體素虛或者是老年人，它開始得病就是少陰病，這個體溫呢，病人不覺得發(fā)熱，但是你要去量，他體溫也挺高的，所以這個發(fā)病開始，不發(fā)熱，只是惡寒，大概是有少陰病。
那么這個呢就是，少陰病始得之，反倒發(fā)熱，本來少陰病以不發(fā)熱為常，而它反發(fā)熱，脈一般也不沉，而脈反沉，這說明什么問題呢？這就是除了表證外，體內(nèi)還有停飲。這個脈沉啊，《金匱要略》上有講，「脈得諸沉，當(dāng)責(zé)之于水」，里有水，脈就現(xiàn)沉，那么這個就是少陰病加上里有水。這個少陰病就是表陰證，它在表的期間最短，就是兩三天而已，如果里頭有水，一往傳里，非傳到太陰不可，所以這個時候啊趕緊去飲，所以它擱細(xì)辛嘛，細(xì)辛也是主水飲的一個藥，同樣小青龍湯去飲，里頭也擱細(xì)辛不是嘛，我們這一段就是接著這301條來說的。
「病發(fā)熱頭痛，脈反沉」，指著就是這個「少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者」這一段?！溉舨徊睢?，就是有上面的病癥，給服了麻黃附子細(xì)辛湯，而病還不好?！干眢w疼痛」，身體疼痛還是有表證啊，雖然有表證，但是已經(jīng)吃過麻黃附子細(xì)辛湯病沒好，而且脈沉，那么說明不能再發(fā)汗了，少陰病不像這個太陽病，少陰病發(fā)汗后病不解，那么這也得趕緊救里了，所以宜四逆湯，溫其里以去其水飲。
由于這個少陰病要轉(zhuǎn)入太陰病，這個死亡率相當(dāng)?shù)馗甙?，所以大家要留心老年人的感冒，稍有不慎，死亡的非常地多。就是說要得了少陰病這種感冒，發(fā)生傳里而并發(fā)太陰病的時候，死亡率相當(dāng)?shù)馗撸虼诉@個時候得了麻黃附子細(xì)辛湯證而脈沉，雖然有表證，還是以里為主，這個里頭陰寒太盛了，得趕緊舍表救里，或者是個當(dāng)救其里呀，這就是根據(jù)這一條來說的，當(dāng)然有用四逆湯的機(jī)會，這些個地方都說的很好。
不過這個一般注家都搞錯了，他沒前后看，所以沒看出這里擱「若不差」的用意，這個書上的不解呀、不差呀，他不是隨便擱這么兩個字，都有用意的，要是隨便擱兩個字就沒意思了。所以像這個「頭痛發(fā)熱，脈反沉」，它擱個「若不差」，是什么意思??？如果就只是說若不好，這在文句上就講不通了，它隱含著這個病人經(jīng)過治療，什么樣的治療呢，就是根據(jù)301那一條，所以它說「病發(fā)熱頭痛，脈反沉」，它是表證啊，脈不應(yīng)該沉的，可是由于里頭有停水，里頭停水意味著胃虛才能停水，也就是虛寒，依法呀一方面要解表，根據(jù)301那一條，同時它用細(xì)辛去其寒飲。那么吃這個藥還不行，表示這個陰寒太深，得趕緊舍表救里，它是這么一個意思。
所以這一段要是根據(jù)字面上講，講不通，得合著這301條看才有意思。那么四逆湯前頭講過了，就是甘草、干姜、附子，甘草干姜湯加附子，這是溫里最有力量的藥了，后頭說的溫里回陽啊，其實就是溫里。
第93條 太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后復(fù)下之。
這一條論述汗下失序的變證，以及自愈的機(jī)轉(zhuǎn)和余證的治療方向。太陽病為表病，應(yīng)先汗而先下，為誤治，故不愈。
因此，再發(fā)汗是汗下失序。這樣的錯誤治法使表里俱虛，因此“致冒”，冒就是頭暈?zāi)垦！?/span>其原因是瀉下傷了里陰，發(fā)汗傷了表陽；里陰指腸胃的津液，表陽指太陽經(jīng)表的陽氣。里陰表陽俱虛，故頭暈?zāi)垦??！懊凹液钩鲎杂保钦f因汗下失序?qū)е骂^暈?zāi)垦５娜撕钩鰰杂?/span>為什么會“汗出自愈”呢？因為汗出提示津液復(fù)，表氣和，營衛(wèi)調(diào)和就會自愈。如果津傷里虛，胃干腸燥成實，謂里未和，雖然頭目眩暈通過自汗而愈，而里未和，可用調(diào)胃承氣湯一類輕微瀉下劑。
這個太陽病，法當(dāng)汗解呀。那么這里根據(jù)這個前面，就是「本發(fā)汗，而復(fù)下之」、「本先下之，而復(fù)發(fā)汗」，就根據(jù)這一條，所以這個「先下」是誤治就是逆治。
太陽病依法當(dāng)汗解，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，那么要是先下，那病不會好的。「而不愈」，下了之后，醫(yī)生一看，病沒好，又給人發(fā)汗，這都是錯誤的。那么太陽病誤下后，表不解，也不能再發(fā)汗，只能用桂枝湯，所以要特別記住這桂枝本為解肌呀，汗下之后，表不解，只能用桂枝湯。另外，這傷寒論里說發(fā)汗啊都指著是麻黃湯。
那么這個大夫就亂來了，先吃瀉藥就已經(jīng)錯了，而表不解應(yīng)該用桂枝湯以解肌，不應(yīng)該用麻黃湯以發(fā)汗。「因復(fù)發(fā)汗」，可是他又用麻黃湯來復(fù)發(fā)汗了，一誤再誤，這個下之虛其里，發(fā)汗呢虛其表，以至于表里都虛了?！钙淙艘蛑旅啊?，為什么呢？這前頭不是有嘛，「發(fā)汗，若吐、若下」這都能夠亡津液、亡血液，這個就是由于表里俱虛，人喪失了大量的體液，就是貧血了，就會「致冒」，這個「冒」，就是昏冒，就是現(xiàn)在咱們說腦貧血，不過這是一時的，不是素日貧血了，他是由于惡治的關(guān)系，造成一時它腦貧血而昏冒。
「冒家汗出自愈」，那么如果沒有其它的毛病，這個冒它只是一時的現(xiàn)象，津液恢復(fù)就好了。津液恢復(fù)，表和了就要出汗，這個就是自愈的現(xiàn)象。「冒家汗出自愈」，不是讓你發(fā)汗，這個汗出說明津液已和了，營衛(wèi)已調(diào)，這津液恢復(fù)，血液也不貧了，這冒就好了。
那么底下這有個解釋，就是「汗出，表和故也」。由于這個汗下失法，造成津液、血液都虛，一時地眩冒發(fā)作。那么如果它要是自己出汗了，表示津液已恢復(fù)了，就是表和了，那么津液也恢復(fù)了，它這個冒就自然好了嘛，就是這么一個道理。
如果這時候你看里頭還沒有和，喪失體液太多了，那么大便也干，那么你再「然后復(fù)下之」，再和其胃，這個可以跟29、30條那個調(diào)胃承氣湯參看，底下這一段也是接著這一段講的。
（引之胡希恕、倪海廈、胡要所傷寒論講座）
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