以中西醫(yī)結(jié)合理論為指導(dǎo)，立足肝脾腎辨治糖尿病
高思華
筆者以中西醫(yī)結(jié)合思想為指導(dǎo)，打破三消分治的傳統(tǒng)認(rèn)以，以肝脾竹同治來辨證治療糖尿病，效果滿念。現(xiàn)將粗淺體會探討如下。
肝脾腎同治治療糖尿病的理論依據(jù)
糖尿病系回絕對或相對的胰島素分泌不足所致，主要友現(xiàn)為體內(nèi)二大代謝的紊亂。糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，中醫(yī)認(rèn)識皆聞于水谷之精微，靠脾的運(yùn)化而布散全身，這些物質(zhì)不能正常代謝，理應(yīng)責(zé)之于脾的運(yùn)化失職。糖尿病的典型癥狀之一是糖尿，與腎的同攝及藏精失司有關(guān)。
流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病具有明而的遺傳易感性（1），不少實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)糖尿病的發(fā)病與生長激素、皮質(zhì)醇的異常分泌有關(guān)（2－4）．而中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖發(fā)育，故與遺傳因素有關(guān)的疾病和與生長激素、皮質(zhì)醉分泌有關(guān)常與腎有關(guān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增長，尤以60歲以上的老年人發(fā)病率為最高（1）。亦正與中醫(yī)認(rèn)為老年人肝腎虛衰，為病多責(zé)之于肝腎相一致。
近年來不僅研究證實(shí)糖尿病的發(fā)病與自身免疫失調(diào)有關(guān)，還證實(shí)了糖尿病患者存在著細(xì)胞免疫功能的低下。（5，6），而中醫(yī)的益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎可改善機(jī)體的免疫機(jī)能也愈來愈被臨床和實(shí)驗(yàn)所驗(yàn)證。
眾所周知，精沖刺激是糖尿病的誘因之一，在精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)卜，可由于腎上腺髓質(zhì)及皮質(zhì)激素分泌過多，交感神經(jīng)受刺激而誘發(fā)糖代謝紊亂，而中醫(yī)認(rèn)為肝主情志，故凡因情志因素而致病者必責(zé)之于肝。
近年來，糖尿病的黎明現(xiàn)象日益引起人們的重視，而這種現(xiàn)象恰巧發(fā)作于中醫(yī)的肝氣當(dāng)令的平旦之時(shí)，病于肝氣當(dāng)令之時(shí)定時(shí)發(fā)作或定時(shí)加重，不能不責(zé)之于肝。血液流變學(xué)和血栓彈力圖的測定均證實(shí)糖尿病患者有血液高凝傾向存在（7）；糖尿病患者血小板粘附性增強(qiáng)（8），血小板凝集率升高（9），證實(shí)其自始至終均存在著血瘀現(xiàn)象。而血瘀的發(fā)生與肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機(jī)促進(jìn)血液運(yùn)行密切相關(guān)。
其他如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性高血壓，按中醫(yī)辨證往往屬于肝不養(yǎng)目和肝陽上亢；糖尿病性腹瀉和糖尿病并發(fā)癤腫，多因脾失運(yùn)化和脾熱蘊(yùn)溉面發(fā)于肌肉；糖尿病性腎病和糖尿病酮癥的辯證，也多與中醫(yī)的腎有關(guān)。綜上可見，糖尿病的病理生理與中醫(yī)的肝、脾、腎三臟的病理生理是密切相關(guān)的。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病的病因主要有三：一為飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃。脾胃被傷則運(yùn)化失職；為情志不暢或精神刺激，郁怒傷肝，肝傷則疏泄失司；三為素體陰虧，又房勞或勞心過度致腎陰更傷。筆者認(rèn)為，無論是先傷于肝、脾、腎任何一臟，都常常漸次波及三臟，導(dǎo)致陰虧熱蘊(yùn)、氣虛血瘀而發(fā)為消渴。就糖尿病的臨床表現(xiàn)而言，以疲乏無力、口干喜飲、多食善饑、頭暈?zāi)炕?、急躁易怒、小便頻多等最為多見，亦正反映了肝脾腎同病的證候特點(diǎn)?；谝陨现嗅t(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識，筆者認(rèn)為：糖尿病的中醫(yī)辨治應(yīng)把握肝脾腎三臟同病的特點(diǎn)，協(xié)調(diào)三臟關(guān)系，肝脾腎同治。
肝脾腎同治的基本原則
1分清主次，抑強(qiáng)扶弱，協(xié)調(diào)三臟關(guān)系 糖尿病雖為肝脾腎同病，但病有先后，證有有余和不足。臨床當(dāng)分清主次，抑有余而扶不足。其病大多具有氣陰兩虛而陰虛為中，邪熱內(nèi)盛的病理表現(xiàn)，陰虛多在脾（胃）、腎，氣虛多為脾失健運(yùn)和腎失封藏。根據(jù)中醫(yī)的臟腑相關(guān)理論，其治亦當(dāng)以健脾益氣、滋腎平肝、養(yǎng)陰清熱并舉為大法，臨證還要分清主次。凡形體偏胖、血脂偏高、乏力、腹脹或?yàn)a泄、舌苔厚膩之脾虛濕盛者，當(dāng)以健脾祛濕為主，滋腎平肝為輔；凡以情緒急躁易怒、頭暈頭脹、兩口干澀、視物昏花、筋弱無力或肢麻筋攣等肝陽上亢者，則以養(yǎng)肝平肝為主，滋腎健脾為輔；凡口干煩渴、尿多尿黃、舌紅、脈數(shù)等陰虛熱盛者，則以滋腎益胃清熱為主，健脾平肝為輔。
2抓住主證，顧及兼證，治標(biāo)以助治本 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病主要是糖代謝的紊亂，然同時(shí)亦兼有脂肪、蛋白質(zhì)代謝的失常和血液的高凝狀態(tài)等，治療除根據(jù)胰島素分泌的相對或絕對不足等不同情況采取相應(yīng)的措施以降低血糖消除尿糖外，還當(dāng)兼顧降低血脂、改善血液高凝狀態(tài)，改善脂肪代謝和血液高凝狀態(tài)便可有助于糖代謝紊亂的改善。如有人以峻蛇抗栓酶一3用于糖尿病的治療，發(fā)現(xiàn)該藥對胰島素的分泌雖無明顯影響，但卻可使血糖下降，與降糖藥合用可增強(qiáng)降糖藥的療效，并可兼治糖尿病性血管并發(fā)癥（10）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為雖然消渴病的主要病機(jī)為脾腎氣陰兩虛、肝陽偏亢、邪熱內(nèi)盛，然挾瘀挾濕亦是貫穿于糖尿病始終的不容忽視的病理環(huán)節(jié)，故臨證當(dāng)在健脾益氣、滋腎平肝、養(yǎng)陰清熱之大法的基礎(chǔ)上兼顧祛濕和活血化瘀的治療，祛濕有助于健脾和邪熱的祛除，活血化瘀將更有助于肝氣的調(diào)暢，如此治本為主，治標(biāo)為輔，治標(biāo)更助治本，方可收事半功倍之效。
3組方遵循中醫(yī)理論體系，選藥參考現(xiàn)代藥理研究筆者認(rèn)為，若僅以西醫(yī)理論指導(dǎo)中藥的運(yùn)用，憑現(xiàn)代藥理研究來選藥組方治療疾病顯然有悖于中醫(yī)的理論體系，然若只憑中藥性味歸經(jīng)的認(rèn)識來組方治病似也較難盡快推動中醫(yī)向較深層次上發(fā)展，只有西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，并根據(jù)辨證施治的原則，嚴(yán)格按照理法方藥的程序和君臣佐使的要求，依中藥的性昧歸經(jīng)和藥效特點(diǎn)而配伍組方；更結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，把握不同疾病的病變規(guī)律和臨床特點(diǎn)，參照中藥的現(xiàn)代藥理研究來認(rèn)真篩選藥物，如此方可縮短中西醫(yī)之間的距離，提高對疾病的療效?；谝陨舷敕?，筆者根據(jù)健脾益氣、滋腎平肝、養(yǎng)陰清熱佐以祛濕活血的原則，以杞菊地黃湯加人參、黃、黃連、蒼術(shù)、丹參為治療糖尿病的基本方。取人參、黃芪以健脾益氣，杞菊地黃湯以滋腎養(yǎng)肝平肝，黃連以清熱瀉火，蒼術(shù)、茯苓、澤瀉以燥濕慘濕，丹參、丹皮以活血化瘀。隨證化栽治療Ⅱ型糖尿病近20例，均收到了滿意的效果。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：脾氣虛甚者，重用人參、黃芪；肝旺甚者，重用枸杞子、菊花或加決明子、生龍牡；陰虛甚者，重用生地、山萸肉、山藥成加麥冬、玄參；邪熱甚者，重用黃連或酌加知母、大黃、地骨皮；濕重者，重用蒼術(shù)、茯苓、澤瀉或加白術(shù)、車前子；瘀血明顯者，重用丹參。此外，對兼有陽虛或陽虛較甚，大劑補(bǔ)陰仍陰氣難復(fù)者，則加淫羊藿以溫補(bǔ)陽氣或從陽中求陰。選用以上藥物，不僅因?yàn)槠涓髯缘男晕稓w經(jīng)、功效特點(diǎn)與中醫(yī)的理法方藥正相吻合，而且這些藥物據(jù)現(xiàn)代藥理研究均有不同程度的或降糖或降脂的作用，有些藥物還可改善血液的高凝狀態(tài)。
中西醫(yī)結(jié)合既不是簡單的西醫(yī)的診斷加中醫(yī)的治療，也不是形式上的中、西醫(yī)治療方法和藥物的聯(lián)合應(yīng)用，而是在中、西醫(yī)理論逐步融匯貫通基礎(chǔ)上的診治方法的提出。筆者結(jié)合中西醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識，提出了立足肝脾腎來辨證治療糖尿病的看法和臨床運(yùn)用的體會，歡迎同道指正。
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