太陽(yáng)病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。(《傷寒論》.第16條)。
作者:蔣遠(yuǎn)東
本條講了三個(gè)內(nèi)容:
第一個(gè)內(nèi)容桂枝湯的禁忌。桂枝湯除過(guò)能治療太陽(yáng)中風(fēng)的發(fā)熱、自汗出外,還能代麻黃湯。第35條麻黃湯【方解】講,如果用麻黃湯發(fā)汗,一戰(zhàn)不汗,改桂枝湯代麻黃湯。桂枝湯是《傷寒論》的第一方,運(yùn)用極其廣泛。正因?yàn)檫\(yùn)用廣泛,第63條給出了一個(gè)禁忌:發(fā)汗后,不可更行桂枝湯。第162條又給出了一個(gè)禁忌:下后,不可更行桂枝湯。本條文是發(fā)汗后,不可更行桂枝湯的一個(gè)延伸,是誤汗,誤下,誤加溫針后變成壞病了也不可以更行桂枝湯;還有諸如第17條講的,酒客不可與桂枝湯,得之則吐,以酒客不喜甘故。
第16條講:太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)者,桂枝湯主之;桂枝(湯)本為解?。ㄖ茫?,若其人脈浮緊(脈浮緊是太陽(yáng)傷寒的脈),發(fā)熱,汗不出者(是太陽(yáng)傷寒的證),不可與也(不可與桂枝湯);常須識(shí)此,勿令誤也。
本條文的第二個(gè)內(nèi)容講的是何為壞???簡(jiǎn)單的說(shuō),這個(gè)病看似太陽(yáng)病桂枝湯證,如果用桂枝湯又止不住,這種病就是太陽(yáng)病中的壞病,以此類推,這種壞病在《論》中比比皆是,象第29條實(shí)際上就是在舉例說(shuō)明本條要講的內(nèi)容。第29條問(wèn)曰:證象陽(yáng)旦(意思是說(shuō):這個(gè)病看起來(lái)象太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證,實(shí)際上這不是太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證,而是一個(gè)壞病,如果把這個(gè)壞病當(dāng)桂枝湯證的治療,即是)按法治之(這個(gè)按法治之的法是按照治療桂枝湯證的方法,用桂枝湯發(fā)汗;這個(gè)就是本條講的已發(fā)汗。由此可見,這個(gè)發(fā)汗是一個(gè)錯(cuò)誤的發(fā)汗,從而會(huì)導(dǎo)致病情加劇,即是)而增劇,(而增劇是說(shuō)這個(gè)陽(yáng)旦病,服了桂枝湯后不但沒(méi)有緩解,反而加劇了,即出現(xiàn)了)厥逆,咽中干,兩脛痙攣而譫語(yǔ)(的這些變證,這些變證就是本條講的已發(fā)汗,即誤汗引起的)。本條的若吐,若下,若加溫針講的是如果把類似于陽(yáng)旦這樣的這種壞病看著太陽(yáng)病,誤用發(fā)表的藥或者說(shuō)誤吐,誤下,誤加溫針,一樣的也會(huì)引起變證。這種能引起變證的病就是壞病。
本條講的這個(gè)太陽(yáng)病是一個(gè)廣義的太陽(yáng)病,或太陽(yáng)中風(fēng)、或太陽(yáng)傷寒、或太陽(yáng)風(fēng)寒,而不是一個(gè)單純的太陽(yáng)經(jīng)、或太陽(yáng)腑病,有頭痛、發(fā)熱、惡寒這么一個(gè)太陽(yáng)病的特點(diǎn)在里面就像第29條講的證象陽(yáng)旦一樣,不要誤以為陽(yáng)旦就是太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證。
本條講的這個(gè)三日是一個(gè)虛數(shù),是說(shuō)這個(gè)太陽(yáng)病在太陽(yáng)、在陽(yáng)明、在少陽(yáng),即在三陽(yáng)之中,而不一定是太陽(yáng)經(jīng)或太陽(yáng)腑引起的太陽(yáng)病。這個(gè)太陽(yáng)病有可能是太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)少陽(yáng)合病、太陽(yáng)陽(yáng)明并病、太陽(yáng)少陽(yáng)并病,或三陽(yáng)合病或三陽(yáng)并病,一句話:要四診參合,方知該病是如何引起的,即知犯何逆,隨證治之。由此可見,本條的已發(fā)汗和若吐、若下、若加溫針都是誤診。因?yàn)椋?、下、加溫針都是太?yáng)病的禁忌,所以本條的若吐、若下,若加溫針是導(dǎo)致太陽(yáng)病變壞的開始。
本條講的桂枝不中與之是桂枝湯不中與之,而不是桂枝不中與之,這里的桂枝指的是以桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草,這五味藥組成的方解不與之,而不是桂枝這個(gè)單位味的藥不與之。因?yàn)?,本條文講的就是一個(gè)誤汗出引起的壞病,桂枝湯本來(lái)就是一個(gè)發(fā)汗的小汗劑,如果在與桂枝湯,就是錯(cuò)上加錯(cuò)。
本條的第三個(gè)內(nèi)容是壞病的治療原則,這個(gè)原則就是:觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。這里的觀是觀察的意思;脈就是脈象,證就是癥狀;觀其脈證的方法實(shí)際上就是望聞問(wèn)切,四診參合地分析這個(gè)病的發(fā)生。知犯何逆,隨著證狀的變化而變化,具體問(wèn)題具體分析,具體問(wèn)題具體對(duì)待,即是隨證治之。
現(xiàn)在仍然以第29條講的為例來(lái)說(shuō)明壞病的治療原則。第29條講:“證象陽(yáng)旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急而譫語(yǔ)。師言夜半手足當(dāng)溫,兩腳當(dāng)伸。后如師言。何以知此。答曰:寸口脈浮而大(這里的浮而大講的就是本條的觀其脈),浮為風(fēng),大為虛,風(fēng)則生微熱(微熱是證),虛則兩脛攣(脛攣也是證),病形象桂枝(是象桂枝湯證,桂枝湯證有發(fā)熱,惡風(fēng)的表現(xiàn),這里有可能把惡風(fēng)當(dāng)成惡寒了),因加附子參其間,增桂令汗出(即在桂枝湯里面增加了桂枝的劑量和溫經(jīng)的附子,即令汗出),附子(本來(lái)是一個(gè))溫經(jīng)(的藥,在這里增加了桂枝的劑量,又把附子加在里面,從而導(dǎo)致汗出。哪知道這是亡陽(yáng)汗出,所以本條講)此亡陽(yáng)故也”。
這里講的這個(gè)過(guò)程就是本條要講的知犯何逆。由此可見,知犯何逆是要了解這個(gè)病是什么原因引起的,這里的逆是誤把陽(yáng)旦當(dāng)成太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證了,不但誤用了桂枝湯,還增加了桂枝的劑量和加入了溫經(jīng)逐寒的附子而引起的汗出,如果再用桂枝湯就是本條講的:此為壞病,桂枝不中與也。
“厥逆,咽中干,煩躁,陽(yáng)明內(nèi)結(jié),譫語(yǔ)煩亂,更飲甘草干姜湯(中的飲甘草干姜湯就是本條的隨證治之的治療方法),夜半陽(yáng)氣還,兩足當(dāng)熱。脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏(是說(shuō)服了承氣湯以后,大便會(huì)微溏),則止其譫語(yǔ),故知病可愈,(這其中的與芍藥甘草湯和承氣湯都是本條要講的隨證治之)”。
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