胸痹是 指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥 的 一種疾病,輕者僅感胸悶比如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴(yán)重者心痛徹背,背痛徹心.
“心痛”之病名最早見于馬王堆漢墓出土 的?五十二病方?. 其后?靈樞五邪?也有心痛之病名,又有“卒心痛”.“厥心痛”(?素問謬刺論?).“真心痛”(?素問厥論?) 【關(guān)注焦點:葛洪及其人生哲學(xué)(中華名醫(yī))】
釋義 【健康導(dǎo)讀:名醫(yī)風(fēng)采：黃春林】
后世醫(yī)家或者以心痛.或者以胸痹稱本病. 均指以左胸膺或者 【擴(kuò)展閱讀:大醫(yī)精誠贊——深切悼念戴春福老師】
“胸痹”首見于?金貴要略?
中部發(fā)作性憋悶或者疼痛為主要臨床表現(xiàn) 的 一種病證.流行病學(xué)心腦血管病已成為危害人類健康 的“第 一殺手”. 我國人群心腦血管病發(fā)病率逐年上升. 全國平均每年心腦血管病死亡人數(shù)約260萬,平均每小時死亡3百人.
歷史沿革
1.?內(nèi)經(jīng)?對本病 的病因.臨床表現(xiàn)均有記載. ?素問·臟氣法時論?:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛. ”?素問·厥論?:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死. ”
2.?金貴要略·胸痹心痛短氣病脈證治?認(rèn)為“胸痹緩急”(心痛時發(fā)時緩)為本病 的特點,其病機(jī)以陽微陰弦為主,以辛溫通陽或者溫補(bǔ)陽氣為治療大法,并創(chuàng)栝樓薤白白酒湯等9張方劑,為后世醫(yī)家所宗法.
3.唐·孫思邈?千金要方?對胸痹 的證候特征也有論述,并提出”胸痹引背時寒,間使主之. ”強(qiáng)調(diào)針灸治療.
4.金元時代豐富本病 的治法:組方配伍多以芳香.辛散.溫通之品,平均每與益氣.陽血.滋陰.溫陽之品相互為用.
5.明以前醫(yī)家多將心痛與胃脘痛混為 一談,比如?丹溪心法·心脾痛?:“心痛,即胃脘痛”. 明·王肯堂?證治準(zhǔn)繩?首次明確對心痛與胃脘痛作鑒別,并強(qiáng)調(diào)用大劑 的桃仁.紅花.降香.失笑散等活血化瘀藥物治療死血心痛,開活血化瘀治療心痛之先河.
6.清·陳念祖?時方歌括?以丹參飲治療心腹諸痛,?醫(yī)林改錯?以血府逐瘀湯治療胸痹心痛,至今沿用不衰.
范圍 相當(dāng)于——缺血性心臟病中 的心絞痛.心肌梗死其它——心包炎.二尖瓣脫垂綜合征.病毒性心肌炎.心肌病.慢性阻塞性肺氣腫.慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶.心痛徹背.短氣.喘不得臥等癥狀者,也可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治.
病因病機(jī)
一.病因
寒邪內(nèi)侵
素體陽虛,胸陽不振——陰寒之邪乘虛而入→寒凝氣滯,寒邪傷陽→胸陽不展,血行不暢→痹阻胸陽→胸痹
?醫(yī)門法律中寒門?:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之. ”
?類證治裁胸痹?:“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也. ”
本病常因陽虛感寒而發(fā)作,比如天氣變化.驟遇寒冷而卒發(fā).
2.飲食失調(diào)
過食膏粱厚味,嗜好煙酒→損傷脾胃→運化失健→濕→痰濁→上犯心胸,阻遏心陽→胸陽不展,氣機(jī)不暢→心脈痹阻→胸痹痰濁痹阻,留戀日久→痰阻血瘀,痰瘀互結(jié)→胸痹遏
嗜食辛辣醇酒厚味→濕熱內(nèi)蘊→濕郁成痰,熱郁化火→痰火犯于心胸→心陽被
3.情志失調(diào)
憂思傷脾,脾失健運→津液不布→痰濁 郁怒傷肝,肝失疏泄→肝郁氣滯→氣郁化火→灼津為痰→ 氣滯痰阻→血行不 暢→氣滯血瘀,或者痰瘀交阻→胸陽不運,心脈痹阻→不通則痛
?雜病源流犀燭心病源流?:“總之七情之由作心痛,七情失調(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)心痛”. 因肝氣通于心氣,肝氣滯則心氣乏,故七情太過,是 致病 的常見原因.
4.勞倦內(nèi)傷
勞倦.久病→脾胃虛弱,運化失職→氣血虧虛→心脈失養(yǎng)→拘急而痛積勞傷陽→心腎陽虛→鼓動無力→胸陽不展,陰寒內(nèi)侵→血脈不暢→胸痹
體力勞動.運動.腦力勞動均可誘發(fā):比如走急路,上樓梯,上坡路出現(xiàn)胸痛是 典型 的勞力型心絞痛,疼痛常發(fā)生于勞力當(dāng)時,,且常[在]停止勞動后很快消失.
5.年邁體虛
年老→腎氣自半,精血漸虧→腎陽虛衰→不能鼓動五臟之陽→心氣不足,或者心陽不振→血脈失于溫運→痹阻不暢→胸痹腎陰虧虛→則不能濡養(yǎng)五臟之陰→水不涵木→不能上濟(jì)于心→心肝火旺,心耗傷→心脈失于濡養(yǎng)→胸痹 心陰不足→心火熾盛→下灼腎水→進(jìn) 一步耗傷腎陰
心腎陽虛→痰飲乘于陽位→阻滯心脈 以上諸虛—因虛致實→寒凝.氣滯.血瘀.痰濁→胸陽失運,心脈阻滯→胸痹
冠心病發(fā)病 的相關(guān)因素:①性別.年齡;本病男性多于女性,多發(fā)于40歲以上;②遺傳因素;③高甘油三脂或者高膽固醇血癥;④高血壓,不論性別收縮壓或者舒張壓升高有同樣危險;⑤糖耐量異?；蛘咛悄虿?⑥a型性格行為;⑦長期從事腦力勞動者;⑧肥胖;⑨缺少運動;長期吸煙;⑩精神壓力
除前2種患病危險因素個人無法改變,但后7種危險因素卻是 可以通過調(diào)整個人生活方式改善 的.
二.病機(jī)
1.主要病機(jī)——心脈痹阻
2.病理性質(zhì)——有虛實兩端,且常相兼為病
實—寒凝.氣滯.血瘀.痰濁→痹阻胸陽,阻滯心脈
虛—氣虛.陰虧.陽衰(肺.脾.肝.腎虧虛)→心脈失養(yǎng)臨床常相兼為病,或者表現(xiàn)為本虛表實—氣滯血瘀.寒凝氣滯.痰瘀交阻.氣虛 血瘀.陽虛痰飲.陰虛痰熱
3.病位——心,與肝.脾.腎密切相關(guān)心—心主血脈,肺主治節(jié)—心肺相互協(xié)調(diào)→氣血運行通暢
心病→不能推動血脈;肺氣治節(jié)失司→血行淤滯
肝—主疏泄,條暢全身氣機(jī)
肝病→疏泄失職→肝氣淤滯→氣滯血瘀
脾—主運化,為氣血生化之源 脾失健運→痰濁內(nèi)生.氣血生化無源
腎—腎陰.腎陽為 一身陰氣.陽氣之根本
腎陰虧損→心血失養(yǎng)
腎陽不足→心失溫養(yǎng)
→心脈痹阻.胸陽不展→胸痹
4.病機(jī)轉(zhuǎn)化——可由實致虛,或者因虛致實
由實致虛—痰踞心胸→胸陽痹阻,日久不愈→耗氣傷陽→心氣不足.心陽虧虛
陰寒凝滯→氣失溫煦→日久寒邪傷陽→心陽虛衰
淤血阻絡(luò)→淤血不去,新血不生→日久心氣痹阻,心陽不振
因虛致實—心氣不足→鼓動無力→氣滯血瘀
心腎陰虛→水虧火旺→煉液為痰
心陽虛衰→陽虛則外寒→陰寒凝滯
5.轉(zhuǎn)歸.預(yù)后
發(fā)展趨勢——由標(biāo)及本,由輕轉(zhuǎn)劇
輕者—胸陽不振,陰寒之邪上乘→阻滯氣機(jī)→胸中氣塞.短氣
重者—痰瘀交阻,壅塞胸中→氣機(jī)痹阻→不得臥,胸痛徹背
發(fā)病緩急——有緩作與急發(fā)之分
緩作—漸進(jìn)加重,日積月累,始則偶感心胸不舒,繼而心痛時作,發(fā)作日頻,甚則痛引心胸.后背
急作—素?zé)o不適之感,或者許久不發(fā),因感寒.勞倦.情志所傷而卒發(fā)
預(yù)后
治療及時得當(dāng)——可獲較長時間 的緩解;反復(fù)發(fā)作—病情較為頑固
失治或者失于調(diào)理——病情進(jìn) 一步發(fā)展—真心痛—“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”
診查要點
一.診斷依據(jù)
1.主癥:檀中或者心前區(qū)憋悶疼痛,甚則痛引左肩背.咽喉.胃脘部.左上臂內(nèi)側(cè)等部位,呈反復(fù)發(fā)作性或者持續(xù)不解. 胸悶胸痛 一般幾秒到幾十分鐘即可緩解. 嚴(yán)重者可見疼痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,心跳加快,或者心律失常等危候,可發(fā)生猝死.
2.兼癥:常伴有心悸.氣短.自汗.甚則喘息不得臥.
3.年齡:多見于中年以上發(fā)病.
4.誘因:勞累過度.抑郁惱怒.飲酒飽食.感受寒冷等.
二.相關(guān)檢查
1.心電圖:能反映心肌缺血,特別是 疼痛發(fā)作時及緩解后兩者心電圖對比對診斷有價值. 根據(jù)st段或者/與t波 的異常變化來判斷心肌缺血 的部位及程度,同時根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)病理性q波及st段抬高 的表現(xiàn),來確定心肌梗死 的部位.
2.飽餐試驗.雙倍二級梯運動試驗.踏車運動試驗.活動平板運動試驗等心電圖負(fù)荷試驗,有助于心肌缺血 的診斷與評價治療效果,對勞力型心絞痛有價值.
3.心臟超聲心動圖:依據(jù)節(jié)段性心肌動力學(xué)異常改變,也可間接判斷心肌缺血部位及程度,同時可作為心肌炎.心肌病.心臟瓣膜病等 的鑒別診斷. 可檢出室壁運動異常,心肌梗死并室壁瘤.附壁血栓.乳頭肌功能不全所致二尖瓣返流.室間隔穿孔與心包填塞等.
4.動態(tài)心電圖監(jiān)測:可觀察心肌缺血發(fā)作時st段與t波改變,有助于診斷.觀察藥物治療作用及有無心律失常.
5.實驗室檢查:血脂:tc(5.7mmol/l).tg(>1.5mmol/l).hdl-c(6.其它檢查:放射性核素檢查.冠狀動脈造影與左室造影.血管鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷.
三.病證鑒別
1.懸飲
相同點——二者均有胸痛
胸痹——當(dāng)胸悶痛,并可向左肩或者左臂內(nèi)側(cè)等部位放射,常因受寒.飽餐.情緒激動.勞累而突然發(fā)作. 歷時短暫,休息或者用藥后得以緩解
懸飲——胸脅脹痛,持續(xù)不解
2.胃脘痛
近似點——心[在]胃上,胃[在]心下,故有胃脘當(dāng)心而痛之稱,以其部位相近胸痹之不典型者,其疼痛可[在]胃脘部,易于混淆.
胸痹——以悶痛為主,為時短暫,雖與飲食有關(guān),但休息.服藥常可緩解
胃脘痛——與飲食有關(guān),以脹痛為主,局部有壓痛,持續(xù)時間較長,常伴有泛酸.嘈雜.噯氣.呃逆等胃部癥狀
3.真心痛
真心痛為胸痹 的進(jìn) 一步;癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出.肢冷.面白.唇紫.手足青至節(jié),脈微或者結(jié)代等危重證候.
辨證論治
一.辨證要點
1.辨標(biāo)本虛實
發(fā)作期——標(biāo)實——氣滯.痰濁.寒凝.血瘀
緩解期——本虛或者本虛標(biāo)實——陰陽氣血虧虛或者氣虛血瘀.陽虛痰濁
氣滯——憋悶重而痛輕,兼胸脅脹滿,善太息,憋氣,苔薄白,脈弦
痰濁——胸部悶窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白膩,脈弦細(xì)
寒凝——胸痛比如絞,遇寒而發(fā),伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈沉細(xì)
血瘀——刺痛固定不移,痛有定處,夜間多發(fā),舌紫黯或者有瘀斑,脈結(jié)代或者澀
心氣不足——心胸隱痛而悶,因勞累而發(fā),伴心悸,氣短,乏力,舌淡胖嫩,邊有齒痕,脈沉細(xì)或者結(jié)代
心陽不振——絞痛兼見胸悶氣短,四肢厥冷,神倦自汗,脈沉細(xì)
氣陰兩虛——隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發(fā),伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細(xì)而數(shù)
2.辨病情輕重
疼痛持續(xù)時間短暫——多輕
持續(xù)時間長,反復(fù)發(fā)作者——多重
疼痛遇勞發(fā)作,休息或者服藥后緩解者——順癥
服藥后難以緩解者————常為危候
一般而言:疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比但也有發(fā)作次不多而病情較重者,尤其[在]安靜或者睡眠時發(fā)作疼痛者
——病情較重
二.治療原則
源流
漢張仲景奠定胸痹辨證論治 的基礎(chǔ),列栝樓薤白白酒湯.栝樓薤白半夏湯.枳實薤白桂枝湯.人參湯.烏頭赤石脂丸等方,以溫通散寒.宣痹化濕為治.
?備急千金要方?治療胸痹心痛有內(nèi)治.外治(熨背散)及針刺.艾灸等法.宋?太平圣惠方?所列治療心痛胸痹方藥,芳香.溫通.辛散之品,平均每與益氣.養(yǎng)血.滋陰.溫陽之品相互為用,標(biāo)本兼顧,豐富本病 的治療內(nèi)容. 元危亦林?世醫(yī)得效方?用蘇合香丸治卒暴心痛,今仍常用.
明清時代補(bǔ)充活血化瘀療法:
王肯堂?證治準(zhǔn)繩?用失笑散及大劑紅花.降香治死血心痛. 清王清任?醫(yī)林改錯?用血府逐瘀湯,?醫(yī)宗金鑒?用丹參飲治療胸痹心痛,至今沿用不衰.
1.基本原則:發(fā)作期——祛邪治標(biāo)
緩解期——扶正治本先治其標(biāo),后治其本,或者虛實同治,標(biāo)本兼顧
祛邪治標(biāo)——氣滯—疏理氣機(jī)寒凝—辛溫通陽
血瘀—活血化瘀
痰濁—泄?jié)峄硖?nbsp;
扶正治本——氣虛—補(bǔ)氣
血虛—養(yǎng)血
陰虛—滋陰
陽虛—溫陽
注意事項——①補(bǔ)中寓通,通中寓補(bǔ),通補(bǔ)兼施,不可浪補(bǔ).猛攻(扶正不礙邪,祛邪不傷正)②[在]發(fā)病后 的3-4天內(nèi),警惕并預(yù)防脫證 的發(fā)生, 一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆,必須盡早投用益氣固脫之品.
三.證治分類
1.心血瘀阻證
癥狀——心胸疼痛,比如刺比如絞—淤血阻滯,心脈不通痛有定處,入夜為甚—瘀血屬陰,以陰加陰心痛徹背,背痛徹心,或者痛引肩背—瘀血阻于心經(jīng)之脈絡(luò),脈絡(luò)不通暴怒或者勞累后加重—怒則氣逆,氣滯血瘀加重;勞則氣耗,氣虛不能運血,血行淤滯
胸悶—瘀血痹阻,氣機(jī)不暢舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀,或者結(jié).代—血瘀脈絡(luò)之征
證機(jī)概要——血行淤滯,胸陽痹阻,心脈不暢
治法——活血化瘀,通脈止痛
代表方——血府逐瘀湯加減本方祛瘀通脈,行氣止痛,用于胸中瘀阻,血行不暢,心胸疼痛,痛有定處,胸悶心悸之胸痹
常用藥——川芎.桃仁.紅花.赤芍—活血化瘀柴胡.桔梗.枳殼.牛膝—調(diào)暢氣機(jī),行氣活血
當(dāng)歸.生地—滋陰養(yǎng)血(生地“逐血痹”?本經(jīng)?,涼血消瘀?本草降香.郁金—理氣止痛 求真?)
加減——①瘀血痹阻重癥,胸痛劇烈—加乳香.沒藥.降香.丹參
②血瘀氣滯并重,胸悶痛甚—加沉香.檀香.篳撥
③寒凝血瘀或者陽虛血瘀(伴畏寒肢冷,脈沉細(xì)或者沉遲)—桂枝或者肉桂.細(xì)辛.高良姜.薤白;或者人參.附子
④氣虛血瘀(伴氣短乏力,自汗,脈細(xì)弱或者結(jié)代)—益氣活血:用人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯,重用人參.黃芪
臨證備要——本證[在]臨床上可選用比如下活血化瘀藥物:三七.川芎.丹參.當(dāng)歸.紅花.蘇木.赤芍.澤蘭.牛膝.桃仁.雞血藤.益母草.水蛭.王不留行.山楂.丹皮等;并據(jù)臨床情況配伍益氣.溫陽.散寒.化痰.理氣藥物. 活血化瘀是 治療胸痹 的重要治法,但不可不加辨證, 一味地活血化瘀. 其瘀血 的形成有多種原因,比如寒凝.氣滯.痰濁.氣虛.陽虛等,故臨床當(dāng)注意[在]活血化瘀中配伍散寒.理氣.化痰.益氣.溫陽等藥物. 注意選用養(yǎng)血活血之品,慎用破血攻伐之品,以防傷正氣.
2.氣滯心胸證脈不與
癥狀——心胸滿悶,隱痛陣作痛無定處—情志抑郁,氣機(jī)不暢,胸陽失展,血遇情志不遂時誘發(fā)或者加劇—氣機(jī)郁滯加重脘脹噯氣,時欲太息,或者得噯氣.矢氣則舒—肝氣橫逆,犯其脾胃苔薄或者薄膩,脈細(xì)弦—肝郁氣滯之象(臨床特征:痛.悶.脹.走)
病機(jī)概要——肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,心脈不與
治法——疏肝理氣,活血通絡(luò)
代表方——柴胡疏肝散加減本方疏肝理氣,適用于肝氣郁滯,氣滯上焦,胸陽失展,血脈失與之胸脅疼痛等
常用藥——柴胡.枳殼—疏肝理氣
香附.陳皮—理氣解郁
川芎.赤芍—活血通脈
加減——①胸悶心痛明顯(氣滯血瘀)—合用失笑散或者丹參飲
②氣郁日久化熱(心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù))—丹梔逍遙散加減
③便秘重者—加當(dāng)歸龍薈丸
臨證參照——常用芳香理氣藥物:木香.沉香.檀香.降香.延胡索.砂仁.厚樸.枳實.枳殼.
3.痰濁閉阻證
癥狀——胸悶重而心痛微—痰濁內(nèi)阻,痹阻心脈,氣血不能正常流通痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖—痰濕偏盛遇陰雨天誘發(fā)或者加重—痰為陰邪,陰乘陽位,胸陽不展,氣機(jī)不利倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎—痰濕困脾,氣機(jī)不暢,納運失職
舌體胖大邊有齒痕,苔濁膩或者白滑—痰濕內(nèi)盛之象(痛.悶.胖.痰)
證機(jī)概要——痰濁盤踞,胸陽失展,氣機(jī)痹阻,脈絡(luò)阻滯
治法——通陽泄?jié)?豁痰宣痹
代表方——栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減兩方均能溫通豁痰前方偏于通陽行氣,用于痰阻氣滯,胸陽痹阻者 后方偏于健脾益氣,豁痰開竅,用于脾虛失運,痰阻心竅者
常用藥——栝樓.薤白—化痰通陽,行氣止痛半夏.膽南星.竹茹—清化痰熱人參.茯苓.甘草—健脾益氣石菖蒲.陳皮.枳實—理氣寬胸
加減——①痰濁郁而化熱—黃連溫膽湯加郁金
②痰熱兼有郁火—加海浮石.海蛤殼.黑山梔.天竺黃.竹瀝
③大便干—加桃仁.大黃
④痰濁與瘀血并見者—合桃紅四物湯
臨證備要——①此型常用藥物:天竺黃.天南星.半夏.栝樓.竹茹.蒼術(shù).
桔梗, 浙貝母. ②痰濁平均每因過食肥甘,貪杯好飲,傷及而致氣虛陽虛.濕濁痰阻. 治療應(yīng)著重健運脾胃,[在]祛痰 的同時, 【關(guān)注焦點:葛洪及其人生哲學(xué)(中華名醫(yī))】
脾胃,聚濕生痰;痰為陰邪,其性粘滯,易傷陽氣,阻滯血行, 【健康導(dǎo)讀:名醫(yī)風(fēng)采：黃春林】
時配以益氣溫陽之品. 【擴(kuò)展閱讀:大醫(yī)精誠贊——深切悼念戴春福老師】配伍健脾益氣之品,以消生痰之源,痰化氣行,則血亦行. 必要
4.寒凝心脈證
癥狀——卒然心痛比如絞,心痛徹背,喘不得臥—陰寒內(nèi)盛,寒氣客于背俞之脈心脈不通,不通則痛多因氣候驟冷或者驟感風(fēng)寒而發(fā)病或者加重—寒為陰邪心悸,胸悶氣短,手足不溫,冷汗出,面色蒼白—寒凝胸中,胸陽失展,心氣痹阻,營血運行不暢苔薄白,脈沉緊或者沉細(xì)—陰寒之象 (痛.悸.冷.汗)
證機(jī)概要——素體陽虛,陰寒凝滯,氣血痹阻,心陽不振
治法——辛溫散寒,宣通心陽
代表方——枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減兩方均能辛溫散寒,助陽通脈
前方—重[在]通陽理氣,用于胸痹陰寒證,見心中痞滿,胸悶氣短者后方—溫經(jīng)散寒為主,用于血虛寒厥證,見胸痛比如絞,手足不溫,冷汗自出,脈沉細(xì)者
常用藥——桂枝.細(xì)辛—溫散寒邪,通陽止痛
栝樓.薤白—化痰通陽,行氣止痛
當(dāng)歸.芍藥.甘草—養(yǎng)血活血
枳實.厚樸—理氣通脈
大棗—健脾與營
備選方——陰寒極盛之胸痹重癥(胸痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,痛劇無休止,
伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或者沉微)—烏頭赤石脂丸加篳撥.細(xì)辛.高良姜
烏頭——雄烈剛燥,散寒通絡(luò)止痛
附子.干姜——溫陽逐寒
川椒——溫經(jīng)下氣而開其郁
赤石脂——固澀收斂心之陽氣(含豐富 的鎂離子,能啟動na+-k+泵,從而加強(qiáng)心肌收縮力)
加減——①胸痛并有瘀血之象—加川芎.赤芍.降香.乳香.元胡.篳撥
②痛劇而四肢不溫,冷汗自出—即刻含化蘇合香丸或者麝香保心丸
臨證備要——本證當(dāng)以芳香走竄.溫通行氣類藥物治療為主:桂心.吳茱萸.干姜.麝香.細(xì)辛.蜀椒.丁香.木香.安息香.蘇合香等,近幾年研制 的噴霧劑.含化劑等速效.高效制劑,可用于急救. 實驗研究證實,芳香溫通類藥物大多含有揮發(fā)油,具有解除冠脈痙攣,增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量,改善心肌供血作用,同 時對血液流變性.心肌收縮力均有良好 的作用. 但此類藥物具有辛香走竄之弊,應(yīng)中病即止,以防耗傷陽氣.
5.氣陰兩虛證
癥狀——心胸隱痛,時作時止—思慮勞傷,或者勞累疲乏,耗損氣陰,血行瘀滯心悸氣短,動則益身甚—心氣不足,動則氣耗伴倦怠乏力,聲低氣微,面色光白—心脾氣虛
易于汗出—汗為心液,氣虛不攝舌淡紅,舌體胖且邊有齒痕,脈細(xì)緩或者結(jié)代—氣陰兩虛之象
證機(jī)概要——心氣不足,陰血虧耗,血行瘀滯
治法——益氣養(yǎng)陰,活血通脈
代表方——生脈散合人參養(yǎng)榮湯
兩者均能補(bǔ)益心氣
生脈散—長于益心氣,斂心陰,適用于心氣不足,心陰虧耗者
人參養(yǎng)榮湯—補(bǔ)氣益血,安神寧心,適用于胸悶氣短,頭昏神疲等
常用藥——人參.黃芪.炙甘草—大補(bǔ)元氣,通經(jīng)利脈
肉桂—溫通心陽
麥冬.玉竹—滋養(yǎng)心陰
五味子—收斂心氣
丹參.當(dāng)歸—養(yǎng)血活血
加減——①兼氣滯血瘀—加川芎.郁金(行氣活血)
②兼痰濁—茯苓.白術(shù).白豆蔻(健脾化痰)
③兼納呆.失眠(心脾兩虛)—茯苓.茯神.半夏曲.遠(yuǎn)志.柏子仁.
炒棗仁
備選方——①心脾兩虛(神疲乏力,失眠多夢,納呆)—養(yǎng)心湯加減:茯苓.茯神.遠(yuǎn)志.半夏曲.柏子仁.酸棗仁.當(dāng)歸.川芎. ②以心氣虛為主者—保元湯合甘麥大棗湯:人參.黃芪.炙甘草.肉桂(或者易桂枝).丹參.當(dāng)歸.淮小麥.大棗
臨證備要——常用補(bǔ)心氣藥物:人參.黨參.黃芪.大棗.太子參. 藥理研究證明,黃芪能增強(qiáng)正常心臟 的收縮力,對中毒與疲勞而衰竭 的心臟,有增強(qiáng)心肌收縮力 的作用. 尚能使冠狀動脈與腎動脈擴(kuò)張.生脈散有正性肌力 的作用,可增加冠狀動脈血流量,改善心臟缺血狀況,減少心肌耗氧量
6.心腎陰虛證
癥狀——心痛憋悶時作—素體陰虛,或者思慮勞心過度,耗傷營陰,心腎陰虛,水不濟(jì)火,虛火內(nèi)灼,心失所養(yǎng),血脈不暢
虛煩不眠—虛火擾心,心神不安腰膝酸軟,頭暈耳鳴—腎陰虧虛
口干便秘—大腸津虧舌紅少津,苔薄或者剝,脈細(xì)數(shù)或者結(jié)代—陰虛火甚
證機(jī)概要——水不濟(jì)火,虛熱內(nèi)擾,心失所養(yǎng),心脈不暢
治法——滋陰清火,養(yǎng)心與絡(luò)
代表方——天王補(bǔ)心丹喝炙甘草湯加減
兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑
前方養(yǎng)心安神為主,治療心腎兩虛,陰虛血少者后方以養(yǎng)陰復(fù)脈見長,主要用于氣陰兩傷,心動悸,脈結(jié)代之癥
常用藥——生地.玄參.天冬.麥冬—滋水養(yǎng)陰清熱
天王人參.炙甘草.茯苓—補(bǔ)益心氣,寓從陽引陰之意
補(bǔ)心柏子仁.酸棗仁.五味子.遠(yuǎn)志—養(yǎng)心安神,化陰斂汗丹 丹參.當(dāng)歸身—養(yǎng)心活血而通心脈
桔梗.朱砂—引藥比如經(jīng)
炙甘
炙甘草—甘溫補(bǔ)中益氣,緩急養(yǎng)心
草湯人參—益氣健脾
地黃.阿膠.麥冬.麻仁.大棗—滋陰補(bǔ)血
加減——①陰不斂陽,虛火擾神(虛煩不眠,舌尖紅少津)—酸棗仁湯以清熱除煩安神,不效者,黃連阿膠湯
②風(fēng)陽上擾—珍珠母.磁石.石決明.琥珀粉
③心腎陰虛兼頭暈?zāi)垦?腰膝酸軟,遺精盜汗,心悸不寧,口干咽燥,
—左歸飲(滋陰補(bǔ)腎,填精益髓)
⑤兼氣滯—加綠萼梅.玫瑰花.合歡花.金鈴子.延胡索.栝樓
7.心腎陽虛證
癥狀——心悸而痛,胸悶氣短—陽氣虛衰,胸陽不振,氣機(jī)痹阻,血行瘀阻
動則更甚—動則氣耗
自汗—氣虛不能斂汗
面色光白,神倦怯寒,四肢欠溫—心腎陽虛,形體失溫
四肢腫脹—陽虛水停
舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白或者膩,脈沉細(xì)而遲—脾腎陽氣不足之征
證機(jī)概要——陽氣虛衰,胸陽不振,氣機(jī)痹阻,血行淤滯
治法——溫補(bǔ)陽氣,振奮心陽
代表方——參附湯合右歸飲加減
兩方均能補(bǔ)益陽氣
參附湯—大補(bǔ)元氣,溫補(bǔ)心陽
右歸飲—溫腎助陽,補(bǔ)益精氣
常用藥——人參—大補(bǔ)元氣
附子—溫補(bǔ)真陽
肉桂—振奮心陽
炙甘草—益氣復(fù)脈
熟地.山萸肉.仙靈脾.補(bǔ)骨脂—溫養(yǎng)腎氣
加減——①伴氣滯血瘀—薤白.沉香.降香.檀香.砂仁.香附.雞血藤
澤蘭.紅花.桃仁.延胡索.乳香.沒藥
②陽虛寒凝心脈(心痛較劇者)—鹿角片.川椒.吳茱萸.篳撥.良姜.細(xì)辛.川烏.赤石脂
③兼水飲上凌心肺(水腫.喘促.心悸)—真武湯加漢防己.豬苓.
車前子.北五加皮
4.陽虛欲脫厥逆者—四逆加人參湯;或者參附注射液40-60ml+5%0-5百ml靜滴
臨證備要——①李明富:陽虛心痛治宜益氣溫陽,活血化瘀, 一般常選用黨參.
黃芪.白術(shù)益氣扶正,病情較重者加紅參或者人參;肉桂.附子.
淫羊藿.巴戟天.補(bǔ)骨脂.菟絲子.肉蓯蓉.鹿茸等溫經(jīng)散寒,
溫腎助陽;川芎.丹參.莪術(shù).當(dāng)歸.赤芍.紅花等活血化瘀.
②陳可冀:老年人心腎氣虛或者陽虛,不能溫潤五臟,溫煦心陽,故心痛發(fā)作時,疼痛癥狀可以不重,但體乏無力,畏冷胸悶,氣短自汗卻可能較甚,予保元湯補(bǔ)益心脾肺腎諸臟,沖服細(xì)辛.沉香各0.5克常有較好效果. 老年人舌質(zhì)紫黯,有時可見瘀斑,其心絞痛者出現(xiàn)率較高,可用保元湯沖服復(fù)方血竭散(血竭.沉香.琥珀粉.冰片.三七.元胡)起補(bǔ)虛.理氣.活血.定痛作用.
其它療法
1.速效救心丸川芎.冰片等組成. 活血理氣止痛,增加冠脈血流量,緩解心絞痛,治療冠心病胸悶憋氣,心前區(qū)疼痛,平均每日3次,平均每次4-6粒. 急性發(fā)作時平均每次10-15粒.
2,蘇合香丸(?與劑局方?)芳香開竅,理氣止痛. 治療胸痹心痛,屬于寒凝氣滯證. 平均每服1-4丸,疼痛時用.
3.蘇冰滴丸蘇合香.冰片等組成. 芳香開竅,理氣止痛. 治療胸痹心痛,真心痛屬于寒凝氣滯證. 平均每服2-4丸,平均每日3次.
4.冠心蘇合丸蘇合香.冰片.朱砂.木香.檀香組成. 芳香開竅,理氣止痛. 用于胸痹心痛,氣滯寒凝等,也可用于真心痛.
急性發(fā)作期以消除疼痛為首務(wù),可選用或者合并應(yīng)用比如下措施:
1.寒證心痛氣霧劑(香附.肉桂等)
溫經(jīng)散寒,理氣止痛,用于心痛苔白者,平均每次舌下噴霧1-2次.
2.熱癥心痛氣霧劑(丹皮.川芎等)
涼血清熱,活血止痛. 用于心痛苔黃者,平均每次舌下噴霧1-2次.
3.麝香保心丸(麝香.蟾酥.人參等)
芳香溫通,益氣強(qiáng)心. 平均每次含服或者吞服1-2粒.
4.活心丸(人參.五靈脂.麝香.熊膽等)
養(yǎng)心活血,益氣強(qiáng)心. 平均每次含服或者吞服1-2丸.
5.川芎嗪注射液4-120mg+5%5百ml,靜滴,日1次;復(fù)方丹參注射液20-30ml+10%5百ml,靜滴,日1-2次;參麥注射液1百ml+10%0ml靜滴,日1次,不僅對休克.心律失常.心力衰竭有效,且對心絞痛也有效.
名老中醫(yī)經(jīng)驗
1.瘀血痹阻雙與散(蒲輔周):人參90g(或者黨參)茯神30g遠(yuǎn)志肉(甘草水浸 一宿炒)15g九節(jié)菖蒲(米泔水浸炒)60g丹參(甜酒浸炒)30g香附(童便浸炒)60g沒藥(麩炒)15g琥珀粉15g血竭(研)15g雞血藤15g. 共為細(xì)末與勻,平均每次服1.5-3克,空腹溫酒下,日3次(血竭也可用藏紅花或者紅花).
施今墨:心絞痛總屬血行不暢所致. 余治此以丹參.三七為主藥,輔以菖蒲.遠(yuǎn)志,至于栝樓.薤白.二陳及桂枝湯之類也常用之. 丹參活血,通心包絡(luò)也可補(bǔ)心,生血去瘀. 三七則散瘀定痛強(qiáng)心,兩藥合用治心絞痛效果良好.
2.氣滯心胸疏肝解郁湯(陳可冀):柴胡.郁金.香附.金鈴子.元胡.青皮.紅花.丹參.川芎.澤蘭. 功用:疏肝解郁,活血化瘀.
3.痰濁痹阻陳耀堂治冠心病通用方:全栝樓15g枳實9g桂枝9g半夏9g桔梗4.5g附片15-30g. 方中附子為必用藥,有肝陽上亢者也用少量助他藥之力,并加熟地15g,生石決明30g,以監(jiān)制之,但去桂枝;有陽虛者加量,大于15g. 病人多肥胖,加川貝.膽星以化痰;血瘀者加失笑散.桃仁.紅花類. 他認(rèn)為降脂最有效者為明礬,平均每日清晨口服米粒大 一粒,溫水送服,連服2-3個月;擴(kuò)血管常用毛冬青.川芎各15g. 緩解期,常服首烏片,并用首烏.枸杞子.全栝樓.紅花浸酒長服,平均每日6-9g,發(fā)作頻繁,用 一般藥物少效者,用珍珠粉0.3g.參三七1.5g.川貝粉3g. 分2次服,共1個月.
姜春華用栝樓薤白湯治療冠心病
栝樓15g薤白9g姜半夏9g加桂枝.丹參.椒目.吳茱萸.細(xì)辛
枳實薤白桂枝湯:枳實.厚樸.薤白各9g桂枝6g栝樓15g疼痛較劇者,加檀香9g降香9g乳香9g
沉香1.5g郁金9g
?外臺秘要?細(xì)辛散:細(xì)辛5g甘草9g枳實9g生姜3片栝樓15g生地9g阿膠9g麻仁9g大棗5枚,栝樓15g薤白9g黃酒1盅 5.心氣不足生脈養(yǎng)心湯(趙國岑)當(dāng)歸補(bǔ)血湯合生脈散加白芍.桂枝.白術(shù).茯苓.遠(yuǎn)志.棗仁.炙甘草.
功用:益氣養(yǎng)心,氣足則行血之力宏,氣足血通,通則不痛;益氣又能補(bǔ)血,血足能養(yǎng)心,心得血養(yǎng)則痛止.
專方辨證論治
1.血府逐瘀湯加減桃仁10g紅花9g橘絡(luò)10g佛手10g枳實10g生地10g丹參12g當(dāng)歸10g赤芍10g益母草12g川芎10g三七6g. 水煎服,日1劑,連服2周.
功用:活血化瘀通脈. 方中桃.紅.丹參.當(dāng)歸.赤芍.益母草.三七有 一定 的擴(kuò)張冠脈.增加冠脈血流量 的作用,對血小板 的黏附聚集以及血液黏度.紅細(xì)胞聚集性均有 一定 的抑制與降低作用;橘絡(luò).佛手.枳殼舒肝理氣通絡(luò),調(diào)達(dá)氣機(jī),配生地涼血活血,清心除煩,配當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥,祛瘀不傷血,增加冠脈血流量,降低冠狀動脈阻力,提高耐缺氧能力.
實驗研究:血管平滑肌細(xì)胞(vsmc)增生是 形成動脈粥樣硬化(as)病變 的關(guān)鍵,而研究vsmc增生 的機(jī)制,已成為研究as發(fā)病機(jī)制 的 一個焦點. 隨著細(xì)胞分子生物學(xué)技術(shù)[在]心血管病研究 的應(yīng)用,使人們逐漸認(rèn)識到 一些生長因子.細(xì)胞因子以及 一些原癌基因[在]vsmc增生,as病變形成過程中 的作用. [在]實驗動物類型中證明血管通(血府逐瘀湯 的顆粒劑)具有防治實驗性家兔as形成與抑制vsmc增生 的作用. 實驗結(jié)果初步說明血管通可能是 通過影響血管壁血小板衍化生長因子a(pdgf-a).c-myc 的mrna表達(dá)水平,以抑制vsmc增生,阻止as形成.
2.復(fù)心湯太子參12g炙黃芪30g當(dāng)歸12g赤芍10g郁金12g丹參15g桂枝6g地龍6g首烏16g黃精20g 薤白6g. 水煎服,日1劑,連服2周.
功用:益氣活血,理氣止痛. 方中太子參.黃芪補(bǔ)氣以行血,現(xiàn)代藥理研究證實其可增加心臟收縮功能;當(dāng)歸.赤芍.丹參.地龍.薤白可養(yǎng)血活血化瘀,有擴(kuò)張血管作用;桂枝振奮胸陽,溫經(jīng)止痛;首烏.黃精補(bǔ)氣益血,滋養(yǎng)肝腎,有降低膽固醇.軟化血管作用;郁金舒肝解郁.行血化滯,可調(diào)節(jié)情緒波動 的頻率與幅度,因此對于情緒波動引起 的心絞痛發(fā)作有預(yù)防作用. 諸藥合用,益氣活血,擴(kuò)冠止痛,軟化血管,從而改善心肌缺血.缺氧 的病理狀態(tài).
3.調(diào)心湯百合30g烏藥10g丹參30g郁金10g栝樓30g牡蠣10g麥冬10g黨參30g柴胡15g黃芩15g
蘇子30g川椒10g甘草10g大棗10枚. 水煎服,日1劑.
功用:益氣活血,宣痹通陽. 方中黨參.丹參具有調(diào)解心肌代謝及心臟功能與降低心肌耗氧量作用,丹參素尚有緩解冠脈痙攣,增加冠脈血流量作用. 柴胡.大棗.五味子.丹參均有較強(qiáng) 的鈣拮抗作用,從而解除心絞痛發(fā)作.
附
真心痛
概念
真心通是 胸痹進(jìn) 一步發(fā)展 的嚴(yán)重病證,其特點為劇烈而持久 的胸骨后疼痛,伴心悸.水腫.肢冷.喘促.汗出.面色蒼白等癥狀,甚至危及生命.
病因病機(jī)
與年老體衰.陽氣不足.七情內(nèi)傷.氣滯血瘀.過食肥甘或者勞倦傷脾.痰濁化生.寒邪侵襲.血脈凝滯等因素有關(guān).
發(fā)病基礎(chǔ)——本虛,發(fā)病條件——標(biāo)實——寒凝氣滯.血瘀痰濁,閉塞心脈,心脈不通
病位——心
其本[在]腎總 的病機(jī)——本虛標(biāo)實
急性期——標(biāo)實為主
分證論治
1.氣虛血瘀
癥狀——心胸刺痛,胸部悶滯,動則加重,伴短氣乏力,汗出心悸,舌體胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)黯淡或者有瘀點瘀斑,舌苔薄白,脈弦細(xì)無力
治法——益氣活血,通脈止痛
代表方——保元湯合血府逐瘀湯加減
常用藥——人參.黃芪—補(bǔ)益心氣
桃仁.紅花.川芎.失笑散—活血化瘀
丹參.赤芍.當(dāng)歸—養(yǎng)血活血
柴胡.枳殼.桔?！袣饣硖祵捫?nbsp;
甘草—調(diào)與藥物
2.寒凝心脈
癥狀——胸痛徹背,胸悶氣短,心悸不寧,神疲乏力,形寒肢冷,舌質(zhì)淡黯,苔白膩,脈沉無力,遲緩,或者結(jié).代
治法——溫補(bǔ)心陽,散寒通脈
代表方——當(dāng)歸四逆湯加味
常用藥——當(dāng)歸—活血補(bǔ)血
芍藥—養(yǎng)血與營
桂枝.附子—溫經(jīng)散寒
細(xì)辛—散寒除痹止痛
人參.甘草—益氣健脾
通草.三七.丹參—通行血脈
3.正虛陽脫
癥狀——心胸絞痛,胸中憋悶,或者有窒息感,喘促不寧,心慌,面色蒼白,大汗淋漓,煩躁不安,或者表情淡漠,重則神識昏迷,四肢厥冷,口開目合,手撒遺尿,脈疾數(shù)無力,或者脈微欲絕
治法——回陽救逆,益氣固脫
代表方——四逆加人參湯加減. 陰竭陽亡合生脈散
常用藥——紅參—大補(bǔ)元氣
附子.肉桂—溫陽
山萸肉.龍骨.牡蠣—固脫
玉竹.炙甘草—養(yǎng)陰益氣
陰竭—加五味子. 并可急用獨參湯灌胃或者鼻飼,或者參附注射液50ml,直接靜推,平均每15分鐘1次,直至陽氣恢復(fù),四肢轉(zhuǎn)暖,改用參附注射液1百ml繼續(xù)靜滴,待病情穩(wěn)定后,改用參附注射液1百ml+5%或者10%0ml中繼續(xù)靜滴,直至病情緩解.
真心痛發(fā)作時應(yīng)用寬胸氣霧劑給藥,或者舌下含化復(fù)方丹參滴丸,或者速效救心丸,或者麝香保心丸,緩解疼痛,并合理護(hù)理:臥床休息,低流量給氧,保持情緒穩(wěn)定,大便通暢等. 必要時中西醫(yī)結(jié)合救治.
除上述治療外,尚可辨病治療:選用蝮蛇抗栓酶.蚓激酶.丹參注射液.血栓通(三七制劑).毛冬青甲素.川芎嗪等活血中藥,有 一定程度 的抗凝與溶栓作用,并可擴(kuò)張冠狀動脈.
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