二、肝膽氣郁，經(jīng)脈不利，兼調(diào)營衛(wèi)
肝膽氣郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣郁而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。
而病有氣郁為主、更兼厥陽逆氣煩擾、經(jīng)脈嚴(yán)重阻滯者，若純于解郁，則難制其厥陽；若兼以化瘀，則病證之重心并不在瘀血，遂爾經(jīng)氣難通。
筆者以為當(dāng)疏解肝膽氣郁，并制厥陽擾動，兼調(diào)營衛(wèi)以利經(jīng)脈，則治法與病證相合，其效始彰。
或曰：何以舍氣血而言營衛(wèi)？《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣?！?/p>
雖然“血之與營，異名同類”，而活血化瘀以利經(jīng)脈，與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法，此所以兼調(diào)營衛(wèi)之來由。
病例概況：
鄭某，女，48歲。心悸數(shù)年，伴胸悶，喜嘆息。
時心煩，易驚惕，惡夢紛紜，胸背脹，目脹，左側(cè)頭痛，食后心下痞滿。月經(jīng)期小腹及腰痛，經(jīng)色紅，伴雙乳脹痛而有結(jié)塊，經(jīng)后則消。
脈弦緩，苔薄白。
分析：
縱觀此證，厥陰少陽氣郁，顯而易見；然心煩、易驚惕、惡夢、經(jīng)色紅，當(dāng)是厥陽逆氣煩擾所致，于是疏肝解郁難制郁陽煩擾，故需厥陰少陽同治，以制亢害；調(diào)營衛(wèi)者，旨在通經(jīng)隧，以利瘀滯之暢達(dá)。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，烏賊骨20g，茜草10g
此為柴胡桂枝湯加橘核之類，是厥陰、少陽同治而制其厥陽。
其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，而當(dāng)歸、川芎亦調(diào)營衛(wèi)，以增通利經(jīng)脈之效，是病不關(guān)太陽，而借用其方。
烏賊骨、茜草是仿四烏賊一藘?nèi)阃枰猓ㄋ內(nèi)阄丛敚靡攒绮荽?，功能涼肝活血，以協(xié)同前述功效。
服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時，偶發(fā)心悸。服藥期間，適逢月經(jīng)來潮，未見乳房脹痛結(jié)塊，亦無腰痛，惟存胸脹、不欲食、夢多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸癥消失。
三、 產(chǎn)后虛損，太少同病，氣陰不足
產(chǎn)后氣陰（血）不足，恒屬多見，似可直補其虛，然因虛以致他病者，則治有先后之分。
蓋純虛者，確補無疑；因虛致邪者，宜治其邪，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，后補其虛，是承表里先后治法而加以變化。
病例概況：
李某，女，28歲，心悸4月。
患者于4月前順產(chǎn)第二胎，便覺體力不支，心悸頻發(fā)，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗憂郁藥“多慮平”治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，二便自調(diào)。經(jīng)?；几忻?，發(fā)則前額及兩太陽穴痛劇。
脈緩，舌質(zhì)紫暗欠潤。
分析：
此證產(chǎn)后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少氣懶言，是產(chǎn)后氣陰雙虛之象。
然則純虛者，未必心情抑郁，頭痛劇烈，是必因氣陰之虛，而樞機(jī)運轉(zhuǎn)失常，營衛(wèi)難以暢達(dá)，經(jīng)脈為之郁滯使然。
舌質(zhì)紫暗，蓋由營衛(wèi)不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經(jīng)；而心情抑郁、口苦，則屬小柴胡湯證范疇。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各20g，玄胡15g，麥冬10g，五味子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，夜交藤30g
7劑之后，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較為和暢。適逢感冒，僅覺周身不適，其苦不甚。
仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，當(dāng)是氣陰未復(fù)之象，故以黃芪生脈飲加養(yǎng)血活血、寧心安神之品收功。綜觀治療全程，是以疏解為主，補虛相繼。
四、諸虛百損，實邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之
《素問·三部九候論》曰：“實則瀉之，虛則補之?！惫始兲摗⒓儗嵳?，尚屬易治。其有虛實相兼者，則治療頗費周折。
一般說來，以實為主者，則攻其實，兼以補虛；以虛為主者，則補其虛，兼以攻實；虛實相當(dāng)者，則攻補兼施，亦可酌情而定。惟大實有羸狀者，一般病情危篤，救治誠難。若就大實而言，峻攻尤恐不及；就體虛而論，峻補尚嫌其緩。
筆者以為，決不可將虛實對立看待，而應(yīng)作唯物辯證法分析。蓋人體之內(nèi)，決不會有無緣無故之實，亦不會有無緣無故之虛。
若因邪氣過實，久延不解而致正虛者，除非正氣過虛，危在旦夕，則不必輕議補法。蓋實邪不祛，終為正氣之害。故祛得一分實邪，便可恢復(fù)一分正氣，此即祛邪之實即所以補正虛之原理。
反之，若因正氣久虛，人體機(jī)能難以運動變化，或病邪相侵而實者，是正虛為邪實之根源。此時補正之虛即所以祛邪之實。
本節(jié)所言，僅以邪實致虛為例，簡要說明思辨過程，重點闡述待病情緩解之后，以和緩為法，作長久之計。
1
病情概況：
尹某，男，37歲?；疾《拘?a target="_blank">肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道靜脈曲張，于1994年9月27日來診。
訴2月前曾因上消化道大出血1次，輕度休克，而急診住院。經(jīng)用各種搶救措施，出血停止，體力略有恢復(fù)而出院。出院時，囑用中藥利水，待腹水消失后，再行手術(shù)治療。
望之形體消瘦，面色晦暗，爪甲蒼白，少氣無力，腹部膨隆。謂精神不振，睡眠難安，腹脹，小便少，不欲食，偶爾右脅痛。叩之有中度腹水征。下肢浮腫。脈弱，舌苔薄白。
分析：
此病若論其虛，則氣血內(nèi)外皆虛，然則致虛之由，顯系病邪未解、結(jié)為積聚所致，故取活血利水消痞為法。
處方：
金錢草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金10g，澤瀉10g，益母草30g，豬苓10g，茯苓30g，阿膠10g，五靈脂10g，制鱉甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪術(shù)10g
另用云南白藥每日4g，分3次沖服。
此方系仿二金湯、豬苓湯、鱉附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白藥意在防止再度出血，且能疏絡(luò)中之瘀滯。
治療3周，于10月21日作腹部彩超探查：無腹水征，肝脾腫大，門靜脈增寬。腹脹消失，小便如常，面色晦暗大有減輕，精神好轉(zhuǎn)，可以較長時間散步或弈棋。
仍與上方加減治療至11月中旬，未見腹水征象，然后停藥。
2
病例概況：
11月底行脾切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)，傷口愈合良好，月余出院。惟胸片顯示盤狀肺不張，膈肌升高。
再次就診于筆者，診知胸悶、噯氣、干噫食臭、二便自調(diào)。
曾以生姜瀉心湯，治療2周。
再拍胸片：肺不張現(xiàn)象消失，雙肺活動正常。訴食后胃脘飽脹，左上肢上舉困難，酸軟無力。
繼以香砂六君子湯略加疏肝和血之品，孰料調(diào)治月余，病證反而加重，更見胸悶憋氣、肢體乏力、食欲不振、脅痛、關(guān)節(jié)疼痛等。
分析：
初，筆者大惑不解，以為病人腹水消退，手術(shù)順利，肺不張消失，是大病方愈無疑，又見胃脘飽脹等癥，用上述方藥，何以有此反常現(xiàn)象？！
反躬自問，始覺必是方藥與病證之間，尚有一間未達(dá)。因而恍然有悟：脾臟雖已切除，賁門周圍血管雖已離斷，但肝之積聚尚存，仍是內(nèi)有大實，未可孟然進(jìn)補。
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，“肝虛則用此法，實則不在用之”。觀此，是犯實實之戒明矣，令人愧悔有加。
其理雖是，而不可矯枉過正，便議攻法。蓋患者畢竟正虛，又經(jīng)大吐血及大手術(shù)兩次創(chuàng)傷，若徑用攻法，豈非駝醫(yī)乎！補法既已失誤，而攻法又不可妄行，踟躕再三，惟從和法中求之，或能別開生面。
觀柴胡桂枝湯，依證化裁，則能疏導(dǎo)肝膽，通行三焦，伐木邪于瘀滯之中，則脾胃自無賊邪之患，水道可無停積之憂；又能調(diào)暢營衛(wèi)以利經(jīng)脈氣血，是補不見補、攻不見攻之和緩法也。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，焦術(shù)10g，制鱉甲10g，制香附10g
或加制三棱、制莪術(shù)等，調(diào)理3月有余，癥狀全部消失，體力恢復(fù)尚佳，肝硬化雖然仍在，而肝功能正常，可堅持半日工作。
繼以上方加減，制成丸劑，再服3月，療效堪稱鞏固。因而提出“諸虛百損，實邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之”，或有可取之處，必就正于同道。
來自： 山東中醫(yī)竹林 > 《佛天海心》
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