更多優(yōu)質(zhì)文章、名老中醫(yī)免費(fèi)直播、中醫(yī)臨床驗案、書方藥學(xué)習(xí)庫，盡在“甘草學(xué)園”——純粹、專業(yè)、平等、開放的中醫(yī)學(xué)習(xí)交流社區(qū)，與中醫(yī)同道共成長。
文章來源：甘草學(xué)園
原文鏈接：https://www.igancao.com/aq
作者：張樹森
患者，男，44歲，職員，因“胃脹2月”于2022年7月20日就診。
患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脹，進(jìn)食后明顯并有噯氣，無胃痛、反酸、燒心、呃逆，無惡心、嘔吐，無心悸、胸悶，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行腹部彩超檢查正常，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎+梅毒+HIV正常，心電圖：竇性心律不齊，胃鏡示：1、胃體發(fā)紅糜爛（性質(zhì)？）；2、慢性非萎縮性胃炎；3、食管裂孔疝并反流性食管炎；4、十二指腸球炎。胃體黏膜病理：中度慢性炎，萎縮（-），腸化（-），活動（++）。碳14：陽性（＞99）。
診斷為：慢性胃炎并胃體糜爛，反流性食管炎。給予甘海胃康膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、康復(fù)新液及抗幽門螺桿菌治療，服用上述藥物1月后復(fù)查碳14：陰性（＜99），但胃脹及進(jìn)食后噯氣未見明顯改善，故已停用上述藥物?，F(xiàn)欲求中醫(yī)治療，故來就診。
既往史：發(fā)現(xiàn)胃息肉7月，于某三甲醫(yī)院行內(nèi)鏡下切除治療。自年輕工作后喜歡夜間加餐、飲酒多年，自患胃病后已戒上述習(xí)慣。平時大便不成型1年，進(jìn)食涼冷易于腹瀉，偶有頭昏。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)吸煙史，婚育史、家族遺傳史無特殊。
查體：BP 106/60mmHg，P 63次/分，心肺未見異常，劍突下無壓痛，無肌緊張、反跳痛，腸鳴音7次/分，雙下肢無水腫。舌淡嫩，邊有齒痕，苔薄稍膩，脈弱。
輔助檢查：心電圖：竇性心律不齊。胃鏡示：1、胃體發(fā)紅糜爛（性質(zhì)？）；2、慢性非萎縮性胃炎；3、食管裂孔疝并反流性食管炎；4、十二指腸球炎。胃體黏膜病理：中度慢性炎，萎縮（-），腸化（-），活動（++）。
西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎并胃體糜爛；2、反流性食管炎。
中醫(yī)診斷：胃脹-胃虛氣逆
西醫(yī)治療：多潘立酮片10mg，口服，每日3次。
中藥內(nèi)服：旋覆代赭湯合枳術(shù)丸加減：
旋覆花15g 黨參30g 生姜25g代赭石5g
炙甘草15g半夏10g大棗10g枳實(shí)10g
炒白術(shù)20g海螵蛸15g牡蠣15g白芨10g
生黃芪30g茯苓30g桂枝15g澤瀉20g
鹿角霜10g黃連10g石榴皮20g
5付，普通飲片，自煎，每日3次。并囑患者服藥后如無明顯胃腸不適（便稀、胃痛），則堅持服用完中藥。
二診：服完5劑后，患者感胃脹及進(jìn)食后噯氣癥狀明顯改善，大便次數(shù)多，便稀，囑停用多潘立酮片，將上方去生姜，加炮姜10g，桂枝加量至20g，石榴皮加量至30g，并加赤石脂15g，吳茱萸5g，5付，繼服。
三診：服后患者大便成形，每日1次，無胃脹及噯氣癥狀。效不更方，予二診處方5付，繼續(xù)服用。
四診：服后患者無胃脹、噯氣癥狀，大便正常，每日1次。將二診處方去赤石脂、石榴皮、吳茱萸，10付，繼續(xù)鞏固療效。10付中藥服完后無胃腸不適，予停藥。囑患者避免進(jìn)食生冷、油膩及夜間加餐、飲酒，避免進(jìn)食過飽。
按：
1、胃脹與痞證
“心下痞硬，噫氣不除，按之不痛”為痞證，患者符合痞證特點(diǎn)。痞證分為水痞、寒痞、熱痞、寒熱錯雜痞、氣滯痞、食痞、胃虛氣逆痞等。對于該患者，44歲，平時喜歡夜宵加酒，久之則“飲食自倍，脾胃乃傷”?；颊哂形该洠M(jìn)食后明顯并有噯氣，為胃腑受損表現(xiàn)，辯證屬于胃虛氣逆，故用旋覆代赭湯。病因上屬于傷食所致，亦符合“食痞”，故予枳術(shù)丸。
胃是一個基本上什么都接受的器官，寒熱溫涼，酸甜苦辣咸，氣、水、酒、藥物均可攝入。因此可以表現(xiàn)為上述各種痞證，治療上可根據(jù)患者痞之類型進(jìn)行選方治療。由于痞證可兼夾發(fā)病（如寒熱痞兼夾水飲），且四診和參具有一定的主觀性，因此不同醫(yī)生可開出不同處方。
2、清氣在下，則生飧泄
結(jié)合患者傷食的病因，近1年大便不成型，為脾臟受損的表現(xiàn)，脾主運(yùn)化、升清功能受損，導(dǎo)致清陽不升，腦竅失養(yǎng)，故患者偶有頭昏癥狀。此為《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清氣在下，則生飧泄”。
患者服用一診處方后大便稀，次數(shù)多也反應(yīng)了患者的脾虛，“急則治其標(biāo)”，故加用對癥的藥物，如赤石脂、石榴皮等。臨床上治療脾胃病的患者，尤其需要考慮到患者服中藥后會不會發(fā)生腹瀉、胃痛等癥狀，因為多數(shù)患者會因此不再繼續(xù)服用中藥。即使是患者本身胃腸疾病的原因?qū)е挛竿?、腹瀉，患者也會說成是中藥原因所致。溝通也很重要，可以和患者事先說好，服藥后可能會有某種不適，不必?fù)?dān)心。另外可在處方中加用相關(guān)藥物，比如避免胃痛、腹瀉的藥物，如炒白芍、石榴皮等。
3、枳術(shù)丸
枳術(shù)丸《內(nèi)外傷辨惑論》卷下：“治痞，消食強(qiáng)胃?！辫讓?shí)（麩炒）一兩，白術(shù)二兩。同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。功可健脾消痞，主治脾虛氣滯（飲食停聚，胸脘痞滿），不思飲食。
白術(shù)健脾祛濕，助脾運(yùn)化，為君藥。枳實(shí)下氣化滯，消痞除滿，為臣藥。燒飯荷葉為丸，飯為五谷，以滋養(yǎng)脾胃，為佐使藥，可養(yǎng)脾胃之氣，以助白術(shù)健脾益胃之功；與枳實(shí)相伍，一升清，一降濁，清升濁降，脾胃調(diào)和，符合“脾宜升則健，胃宜降則和”之理。
4、旋覆代赭湯
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！蓖庑半m經(jīng)汗、吐、下而解，但中氣已傷，痰涎內(nèi)生，胃失和降，痰氣上逆。治療當(dāng)化痰降逆，益氣補(bǔ)虛。方中旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆止噯，是為君藥。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，為臣藥。生姜和胃降逆、宣散水氣；半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃，并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃，補(bǔ)氣虛，扶助己傷之中氣，為佐使之用。
目前人們生活顯著改善，多有“飲食自倍”之因和“胃腑乃傷”之果，行胃鏡檢查?？梢姟奥苑俏s性胃炎”，患者可表現(xiàn)為胃脹，飯后飽脹，噯氣等胃虛氣逆的癥狀，故臨床使用旋覆代赭湯的機(jī)會較多。
5、茯苓甘草湯
《傷寒論》第73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。第359條：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓三兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，生姜三兩。右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
茯苓甘草湯是治療水飲之方，患者有水飲的體征，如舌淡有齒痕，不渴，故可用之?；颊卟o《傷寒論》第359條之“厥、心下悸”表現(xiàn)，但患者心電圖提示“竇性心律不齊”，P 63次/分，血壓106/60mmHg，偶有頭昏癥狀，脈搏和血壓接近于正常低值。如果患者心律不齊變得明顯，則可能出現(xiàn)“心下悸”；胃部癥狀不解決或加重，也可以導(dǎo)致“心下悸”。脈搏和血壓再進(jìn)一步降低或者遇見腹瀉、多汗、進(jìn)食少等導(dǎo)致血容量不足的因素，則可能出現(xiàn)“厥”的表現(xiàn)，即末梢循環(huán)不足。因此，患者是有茯苓甘草湯證的隱形指征的，故合用了該方。
I 原創(chuàng)聲明
本文為甘草學(xué)園論壇醫(yī)生原創(chuàng)，未經(jīng)作者授權(quán)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載；
授權(quán)后轉(zhuǎn)載請注明：來源甘草學(xué)園公眾號、作者姓名；
文中方藥僅供參考，請在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，切勿擅自試藥！
I 甘草醫(yī)生聲明
本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。
我們尊重原創(chuàng)，若您轉(zhuǎn)載本文，請注明：來源甘草學(xué)園公眾號、作者姓名。
若因版權(quán)糾紛、擅自試藥等引發(fā)問題，后果自負(fù)。
聯(lián)系客服
