付先生，66歲
診斷：左肺大細胞肺癌，ⅢB
就診醫(yī)院：紀念斯隆凱特琳癌癥中心
2017-11-16 行胸部CT提示左肺上葉舌段腫塊，考慮MT伴阻塞性炎癥，肺內(nèi)、縱膈及雙肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，雙側(cè)胸腔少量積液。
2017-11-22 行PET-CT提示左肺上葉軟組織腫塊影，代謝增高，縱膈、肺門多發(fā)淋巴結(jié)影，代謝增高，轉(zhuǎn)移可能。
2017-11-24 行肺穿刺，穿刺病理提示“左肺中葉穿刺組織”低分化小細胞癌，免疫標記結(jié)果符合大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。蠟塊組織基因檢測結(jié)果：EGFR基因未檢測到突變；EML4-ALK及ROS1基因未檢測到融合。胸水中找到癌細胞。國內(nèi)診斷為左肺大細胞肺癌，ⅢB。
2017-12-3行第一次化療（卡鉑450mg d1+培美曲塞800mg d1）。
2017-12-23行第二次化療（依托泊苷130mg d1-4+順鉑42mg d1-3）。
2018-1-2開始行IMRT放療，6000cGy/200cGy/30F。
吸煙史40余年，平均30支/日，患病后未再吸煙。
針對大細胞肺癌比較少見，愛諾美康李博士在美國排名前五的醫(yī)院中進行了查詢，并推薦了在該病方面極具優(yōu)勢的紀念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)；并結(jié)合大細胞肺癌的治療急需前沿治療的特點，推薦了肺癌中心的首席臨床研究員Chaft博士作為首診專家。
Jamie E. Chaft, MD
Chaft醫(yī)生是MSKCC的一名醫(yī)療腫瘤專家，專門治療肺癌患者。Chaft醫(yī)生是來自多個學科醫(yī)生團隊的一員，團隊包括胸外科，放射腫瘤學，病理學和介入放射學的醫(yī)生，每周開會，并共同確定患者的更佳治療方案。為提供更佳治療選擇，Chaft醫(yī)生和其他醫(yī)生參加了大量的臨床試驗，只要患者符合條件并希望參加的患者，所有這些試驗對他們都開放。這些試驗的包括評估新治療方法的治療試驗和轉(zhuǎn)化試驗等，幫助醫(yī)生了解更多關(guān)于肺癌的信息。
在肺癌中心，Chaft醫(yī)生和同事專注于為每位患者提供個性化的治療，不僅關(guān)注他們的癌癥類型和遺傳因素，還關(guān)注患者的個人情況，信仰和愿望。醫(yī)生根據(jù)每個患者具體情況，考慮患者的疾病特征和生物學特征，并討論治療選擇 - 包括適當?shù)呐R床試驗機會 - 為患者提供更好的照顧。在醫(yī)生關(guān)心各種類型和階段的肺癌患者的同時，Chaft醫(yī)生的研究集中在使用多模式療法（如化療加放療或手術(shù)），來提高早期非小細胞肺癌患者的治愈率。
在紀念斯隆-凱特林癌癥中心，Chaft醫(yī)生是所有評估非小細胞肺癌多方式治療試驗的首席研究員。這些試驗通過尋找標準藥物的不同應(yīng)用，或者測試新藥物結(jié)合手術(shù)和/或放療的治療效果，以開發(fā)新的治療方案。此外，Chaft醫(yī)生研究以確定患者的腫瘤找出其獨特的生物標志物。這些生物標志物可以用來優(yōu)先選擇某些藥物，找出對患者肺癌可能更有效的藥物治療方案。發(fā)現(xiàn)此類生物標記能幫助醫(yī)生們優(yōu)化現(xiàn)有化療藥物的使用，以最大化抗癌治療的益處，同時減小效果不顯著的化療藥物對患者的副作用。這是個性化醫(yī)療的一個研究領(lǐng)域，前景廣闊，Chaft醫(yī)生的目標是改善肺癌患者的生活質(zhì)量和治療結(jié)果。
從病歷看來，鑒于胸腔積液發(fā)現(xiàn)癌細胞，因此診斷是IV期腫瘤。合適的治療方案是化療，同時進行胸部放療，總劑量約為6000cGy。目前對于高劑量放療的研究，研究人員還沒有一致肯定其益處，事實上，高劑量放療有一些危害。放療同時化療可以提高生存率。我不清楚為什么化療從卡鉑+培美曲塞改為順鉑+依托泊苷，但兩者都適用，不過順鉑比較適合與放療同時使用。
▲五種PD-1類藥物
根據(jù)最新2017年秋研究成果，PACIFIC試驗結(jié)果給出的標準治療方法是完成同時放化療。如果在同步放化療后，沒有疾病進展的證據(jù)，且患者狀態(tài)良好，則考慮每2周以10mg/kg的劑量，靜脈注射durvalumab（譯者備注，阿斯利康的PD-L1抗體Durvalumab，商品名：Imfinzi），持續(xù)1年。目前發(fā)表的文獻中沒有關(guān)于“有效率”的具體數(shù)據(jù)，因為文獻中引用的應(yīng)答率是結(jié)合了持續(xù)放療的效果，或免疫療法的效果。數(shù)據(jù)顯示，同步化放療后使用durvalumab，延遲了所有接受治療的患者的腫瘤進展時間。接受免疫治療的患者腦部轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率也較低。
已經(jīng)公布的只有關(guān)于無進展生存的數(shù)據(jù)，因此我在此不能提及生存率。歷史上，在放化療5年后存活的患者大約有五分之一。盡管我們希望免疫療法可以改善生存率，但目前還沒有數(shù)據(jù)。激進的放化療肯定會對生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大的影響，但患者必須結(jié)合癌癥進展的風險，權(quán)衡利弊。
目前治療正在進行中，不需要做額外的分子檢測。LCNEC可能與非小細胞肺癌（例如KRAS突變）基因型相似，或基因組學上與小細胞肺癌類似?；颊呖梢钥紤]下一代測序，盡管它是探索性的。如果疾病復(fù)發(fā)，尚未測試、潛在可檢測的突變是MET 14外顯子，BRAF，NTRK，RET，HER2突變。
簡而言之，繼續(xù)完成順鉑、依托泊苷+放療；如果治療完成后沒有癌癥進展的證據(jù)，使用durvalumab，劑量10 mg/kg ，每兩周一次，靜脈注射，持續(xù)1年。
患者表示盡管香港也能獲得這樣的藥物，但是在使用劑量、使用數(shù)據(jù)以及預(yù)防副作用方面還是美國更好，畢竟免疫治療起源于美國。鑒于患者目前仍在放療中，患者已委托愛諾美康辦理出國看病手續(xù)，去美國接受新的免疫藥物治療。盡管PD-1類藥物有5種，但目前使用durvalumab是基于最新的研究數(shù)據(jù)，而非靠著主觀臆想隨意選擇，這也是中美治療的差距所在，美國更重視循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)，而非僅僅靠臨床經(jīng)驗。
我們也期待付先生能通過較新的藥物最終戰(zhàn)勝肺癌。
愛諾美康原創(chuàng)
三人出國醫(yī)療行 必有一人是愛諾
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