1. 血壓高于 180/120 mmHg 就是高血壓急癥？高血壓急癥是指血壓突然和顯著升高，一般超過 180/120 mmHg，伴有重要臟器功能不全表現(xiàn)（心、腦、腎、大動脈等）。若血壓水平偏高，未達上述標準，但對靶器官功能影響重大，也應(yīng)視為高血壓急癥。若血壓升高，但沒有臟器功能不全表現(xiàn)，不應(yīng)視為高血壓急癥。僅針對血壓：硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明；BNP 的陽性預(yù)測值只有 0.66，房顫、房撲；肺部感染；腎功能不全等均可引起其非特異性升高。且 BNP 診斷閾值受年齡、BMI 影響。臨床需注意鑒別。肌鈣蛋白具有器官特異性但不具有疾病特異性，凡是引起心肌細胞損傷的疾病均可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高。如心力衰竭、慢性腎功能不全、嚴重感染、肥厚性心肌病、肺栓塞、高血壓急癥、休克、應(yīng)激性心肌病、主動脈狹窄、主動脈夾層、中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等均可引起肌鈣蛋白水平非特異性升高。小于 50 歲的患者，D-二聚體常以 500 ug/L 為界值：小于 500 ug/L 為陰性，大于 500 ug/L 為陽性；對于 50 歲以上患者，D-二聚體界值需進行年齡校正：年齡 * 10 ug/L。妊娠期患者 D-二聚體會有不同程度升高，多在產(chǎn)后 4～6 周恢復(fù)。50% 孕婦 20 周時 D-二聚體會大于 500 ug/L。指南推薦用于慢性心衰治療的 β 受體阻滯劑主要有 3 種：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。區(qū)別如下：
美托洛爾藥效相對弱，容易耐受。起始量 12.5～25 mg qd；目標量 200 mg qd；
比索洛爾選擇性更高，持續(xù)時間更長，藥效相對強，可 1/4 加量，起始量 1.25～2.5 mg qd；目標量 10 mg qd；
卡維地洛有 α1 受體阻斷作用。起始量 5 mg bid；目標量 25 mg bid（體重小于 85 kg）/50 mg bid（體重大于 85 kg）。
7. 氯吡格雷半衰期是 8 小時，為什么不是 bid 或者 tid 服藥？
因為氯吡格雷與血小板受體結(jié)合不可逆，即使藥物代謝完全，受體仍相結(jié)合，抑制作用持續(xù)存在，直至產(chǎn)生新的血小板。故每日一次服藥即可。8. ACEI 用藥后引起腎功損傷，還能繼續(xù)用嗎？雖然肌酐升高是一過性的（通常 2 周到 4 周），但如果升高超過了用藥前基線水平的 30%，最好還是暫時減為半量，并找找引起肌酐升高的其他原因（如是否應(yīng)用腎毒性藥物、是否血壓太低，腎臟灌注不足、是否同時在應(yīng)用利尿劑，血容量不足等）。
若肌酐水平升高超過了用藥前基線水平的 50%，就需要立即停藥。
9. 男，64 歲，缺血性心肌病，上 1 層樓氣促，HR 82 次/分，BP 102/62 mmHg，NT-proBNP 726 pg/mL。EF 26%。藥物：厄貝沙坦 150 mg qd；美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd；螺內(nèi)酯 20 mg qd。慢性心衰患者，應(yīng)優(yōu)選 ACEI，不能耐受 ACEI 者，考慮應(yīng)用 ARB。
且不是所有 ARB 藥物均有改善心衰預(yù)后證據(jù)，臨床證據(jù)較充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦。
因此，本病例不應(yīng)處方厄貝沙坦。
10. 老年男性，76 歲，因氣促 1 天入急診科。既往「高血壓」，嗜煙。查體：BP 176/110 mmHg，R 30 次/分，HR 102 bpm。營養(yǎng)中等；端坐呼吸。雙肺聞及干濕啰音。指尖血氧 90%（低流量吸氧）。輔助檢查：血肌酐 156 umol/L；白細胞 12.4 * 10^9/L，N 86%；NT-proBNP 2000 ng/L。1. 年齡：大于 75 歲，截斷值大于 1800 ng/L；3. 影響因素：腎功能不全（ 156 umol/L）；感染可能（白細胞高）。排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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