8.1.2 調(diào)胃承氣湯&抵當湯
【7.94】 病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷。今引食而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微、膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，故不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。
好，我們接下來呢，就來看這個94條。94條就繼續(xù)在講這個看起來是數(shù)脈的這個狀況。其實可能是又虛而又干燥引起的。所以他就說，那這里他94條本身呢并沒有講到干燥的問題，他會說，你看啊，如果你把到一個病人，他的脈跳得很快，他說跳得快就是有熱，對不對？所以照理說是會很能吃啊，可是你給他，他想吃東西你給他了，吃了又吐，他會說這是因為這個人發(fā)汗發(fā)太多了，所以這個人的“陽氣微、膈氣虛”，就他那個中上焦部位的能量都不夠了。他說因為虛了，所以才會脈數(shù)啊，因為氣不夠，所以這個代償反應的這個脈就跳得非常的快。所以他就說這個數(shù)脈是不是你的元氣在數(shù)，是因為虛所以數(shù)，那這樣子的一種數(shù)脈造成的假的熱像，并不能夠消谷。也就是說，當然這個地方跳的數(shù)的脈就一定是津液有所損傷，有一點陰虛夾雜在里面，所以他會有熱，但是他不能夠幫你消化。所以“胃中虛冷，故吐也。”因此，雖然這個人會想吃東西，但是還是沒有元氣，吃了之后會吐。
而這一條呢在我們今天的臨床上面，要怎么樣來讀取它的意義呢？我想我們?nèi)绻鎸σ粋€病人，他可能是麻黃湯證，青龍湯證，桂枝湯證，葛根湯證，于是我們就給了他一些發(fā)表的藥，讓他出出汗，把感冒醫(yī)好?？墒悄兀斘覀冇冒l(fā)汗法的時候，我們就知道這個人他的津液跟元氣是一定會有所損傷的。所以，當然我們說發(fā)汗法它到底會傷到哪里的津液跟元氣我們說是不一定，對不對？可能直接傷到所謂的心陽或者怎么樣，但是它也有可能會動搖到我們脾胃中焦的這個元氣。而當它動到我們脾胃中焦的元氣人虛了之后呢，就有可能發(fā)了汗之后，然后接下來就產(chǎn)生一堆這個消化系統(tǒng)的問題或怎么樣。這樣的狀況，我們今日臨床是在面對老人家感冒或者是體質(zhì)比較虛的人感冒的時候呢，是要特別注意這一點的。
就像前一陣子好像報紙也在報道說，好像有一些老人家感冒，兩三天以后覺得他好像感冒好轉(zhuǎn)了，可是到了一個禮拜多，忽然之間好像并發(fā)癥，什么肺發(fā)炎啊，什么腎臟怎么樣啊。所以這樣子一個轉(zhuǎn)歸啊，就是代表什么呢？代表說這個人他在感冒的過程里面，他的元氣也在一直消耗，然后消耗到一個很糟糕的狀態(tài)的時候，他的抵抗力變得更差了，于是接下來下一波的什么發(fā)炎啊有并發(fā)癥變得不能收拾。
而臨床上面如果是經(jīng)方家，近代的經(jīng)方家在面對這樣子比較虛的人，或者比較年紀大的人的時候啊，往往就是會開出那種類似什么桂枝理中湯合方之類的藥來發(fā)汗，就是他知道這個人發(fā)了汗之后，比如說這個人他本來就是嘴唇啊發(fā)黑，或者嘴唇慘白，或者是把脈的時候發(fā)現(xiàn)他脾胃脈好像已經(jīng)本來就沒力了，這樣的時候當你要用發(fā)汗法的時候，你或者在這個之前就加好固護脾胃的藥，不然的話就是發(fā)完汗之后馬上就吃調(diào)補脾胃的藥來補強它。像我們之前有講到說，發(fā)汗之后可能人會腎虛，對不對？所以大青龍湯用完之后常常就接著用真武湯，麻黃湯用完了接著用真武湯。那或者是發(fā)汗之后會心悸的，對不對？馬上就生脈散啊，桂枝甘草湯啊，馬上就頂上來。所以這同樣的發(fā)汗之后脾胃中焦會有消化功能的失調(diào)，也可以算得上是臨床上的常見，因此呢，在這樣的情況下，我們通常遇到一個比較虛的病人，就是這些這些狀況我們都要有一個充分的心理準備，才不會說看到他病有一些轉(zhuǎn)變的時候手忙腳亂。
就是這種事情倒是不能夠迷信仲景方什么一劑知二劑已啊。就是仲景方在某些情況下還是會有副作用的。正是因為有這些副作用，才會有那么多后代的醫(yī)家發(fā)明一些比較溫和的感冒藥，就是為了要能夠跳掉桂枝，跳掉麻黃。這些藥有的時候，你看老人，如果是老人家感冒，你要開麻黃湯，要開桂枝湯，有的時候還不如給他吃什么時方的什么參蘇飲啊，什么芎蘇散之類的，就是雖然好得慢一點，但是至少在體質(zhì)上面他受到的沖擊比較小。這樣子的思路就一直存在，但是如果我們堅持要經(jīng)方，就是要速戰(zhàn)速決的話，那就一貼經(jīng)方感冒藥發(fā)了汗之后接下去的固護，固護一個人元氣的藥或者怎么樣的東西我們要做一個準備，而這個準備呢從93條到94條，其實他就已經(jīng)暗示了一些方劑的可能性。
當一個人又虛又干燥的時候，他有可能寒化可能熱化，他有可能很容易吐。也就是說當你發(fā)完汗之后這個人吃飯都會要吐，然后脈也沒有什么特征，因為人虛了的話脈就會跳得快，這樣子。那你就開始去觀察了，他到底這個情況下是寒底還是熱底。而張仲景給的辯證點在這邊同學就要在臨床上活用。
比如說他發(fā)完汗，人很虛，然后呢吃了東西就會吐，那你就把他的脈，如果他的脈是數(shù)脈，然后呢，脈不重要，因為脈大都是數(shù)脈了，就是如果你發(fā)現(xiàn)這個病人呢他是開始覺得燥熱，不想蓋棉被穿不住衣服，那你可能就要想說，哦，這個人是他的燥已經(jīng)開始發(fā)熱了，所以先把那個熱吸掉，幫他身體平復下來比較要緊，所以這個時候就是張仲景說的調(diào)胃承氣湯。張仲景臨床上比較多的比例是用調(diào)胃承氣湯。不過，這是以漢朝人的體質(zhì)而論的，因為漢朝人的體質(zhì)比較陰虛。而我們今日的臨床在面對到發(fā)汗之后種種后遺癥，如果你用關(guān)注的就是……所以一個發(fā)完汗的人，我們要問他怎么樣，有沒有心悸？對不對？如果心悸再加煩躁又是另外一個方，對不對？什么茯苓四逆湯啦，或者是心悸的話，心悸本身的話，桂枝甘草湯都可以。如果他的癥狀是吐的話，那你要看一看他是理中湯證呢，還是吳茱萸湯證啊。吳茱萸湯吃完就吐啊，那這個，理中湯跟吳茱萸湯怎么分??？其實如果是吐的話比較可能會偏到吳茱萸湯這一邊。當然如果是朝食暮吐的話，就是太虛了，那個是理中湯啊。那如果是吃完立刻就吐，然后他是寒底的狀態(tài)，就是沒有那個脈比較沉啊，或者比較弦啊，那這個沒有熱像的脈的時候，那或許是吳茱萸湯，那我們之后會遇到這些湯，理中湯跟吳茱萸湯我們都還沒有正式教啊，就是跟大家分享一下就是說，發(fā)完汗之后的種種可能性。如果是在消化系統(tǒng)的話，那大概是要有這些心理準備啊?；蛘呤菚兲摵?，或者是會熱化，這兩種都有可能。
【7.95】太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下也。
調(diào)胃承氣湯方
甘草二兩（炙） 芒硝半斤 大黃四兩（酒洗）
右三味，以水三升，煮二物，取一升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，頓服之。
然后呢，7-95條，他說“太陽病，過經(jīng)十余日”，這就是太陽病啊，已經(jīng)病到有一段時間了，所以這個病已經(jīng)開始變得有點曖昧了啊，可能不是那么的像太陽病。然后呢，這個人有一串的癥狀，他說這個人的癥狀是“溫溫欲吐”，這個“溫溫”啊，古時候的注家都說這個“溫溫”就當他是豎心旁的“慍慍”好了啊，就是好像生悶氣生悶氣，就是胸中悶亂稱之為“慍慍”或者“溫溫”。然后呢，想吐，然后“胸中痛”，就胸口里面覺得有痛的感覺，而他的大便是比較稀的，他的肚子是脹脹的，就好像什么東西消化不掉的那種感覺。然后“郁郁微煩”，就這個人好像有點好像氣有點被悶住一樣，然后覺得煩，就“郁郁微煩”，大柴胡湯證也有。而張仲景面對這個狀況的時候，他就要先問一件事，為什么要問？因為這個癥狀如果不另外加上張仲景猜測的那個條件的話，他就會變成小柴胡湯的主證框。這個主證框其實有一點像是瀉心湯的主證框，又有一點像是柴胡湯的主證框。所以，一般我們臨床上的判斷就直接把這個人算到瀉心湯證或者柴胡湯證的幾率是蠻高的，可是呢，我們在讀張仲景的書的時候，大概都會常常會看到張仲景的一種筆法，就是好像寫陷阱題的筆法，他這個寫一個看起來是什么狀況的那個，他寫一個看起來是什么狀況的一個線索之后呢，他就會告訴你說……
這個張仲景我覺得他的寫作方式呢，常常會喜歡耍這種陷阱題，我們從過去到現(xiàn)在已經(jīng)看過很多次了，他會寫的東西讓人覺得好像是要用這個湯吧，然后他再告訴你說，其實不是啊，他是什么湯。所以這種，其實在我們看以一個學習者的角度看張仲景的這種筆法的時候，如果是我的話，看到今天已經(jīng)覺得有點煩了。因為我是那種名偵探柯南一次不能看超過一集的那種人，因為我覺得太多了我就覺得一天到晚在推理很累。但是呢，就他這樣子一種思路啊，就是好像要你當一個身體的小偵探，那是什么樣的這個東西呢，看起來是這樣，而其實不是這樣子。所以他的寫作第一件事是要讓讀者覺得我們看到的柴胡湯的主證框?？墒悄?，他就說，如果我問到有一件事發(fā)生的話，這個東西不是柴胡證，這個東西是調(diào)胃承氣湯證。而發(fā)生的這個事情是什么呢？是“先此時自極吐下者”，這個“極”的話就是手法用盡，也就是這個病人啊，如果在給你看之前，已經(jīng)在家里面覺得吐了就會好，然后吐沒好，然后再吐，然后吐到不行了就覺得說要不然我們用下法好了，下了就會好，然后下了再下再下，然后下到病人快要死翹翹，然后才送到這邊來，然后他有這一串證。如果是這樣子的病人的話，張仲景就說，這個不是柴胡湯證，這個是調(diào)味承氣湯證。而過去的中醫(yī)對這件事情的解釋不是很多，比較會說，啊是因為大吐大下，又是巴豆劑，所以身體里面全部都是虛而燥熱之氣，所以第一件事情就要把這個熱氣吸掉，所以吸掉這個熱氣就用調(diào)胃承氣湯證。我覺得西醫(yī)這邊給的說法也不錯，經(jīng)過這一番折騰他的胃都是紅腫的，那樣退這個紅腫必須用涼藥，先把紅腫退掉你才能夠好。那或者你如果用西醫(yī)的說法的話就是說，會有這種胸中痛，然后想吐或者真的吐了，然后這個地方煩悶不安的感覺時候，在這一個故事里面，他的狀況是這個人的胃有一點歪掉。就是他的胃啊，因為這個強力的刺激，位置已經(jīng)有一點不對了，有一點跑掉了。所以你必須讓他這個紅腫的胃縮回原形之后，他比較能夠再放回他該放的位置，這個感覺才會消失。
所以這樣子的一個過程跟結(jié)果來說，同學大概都聽得出來，這個故事是不會牽涉到少陽區(qū)塊的，對不對？跟少陽區(qū)塊沒有什么關(guān)系的。所以他即使有悶啊，煩啊，胸口邪熱什么扯痛啊這些東西都有了，張仲景說，如果“但欲嘔，胸中痛，微溏者”，就是有一點點拉肚子，因為之前用過瀉藥之后可能還繼續(xù)有點，還會啦嘛，他說這個不是柴胡證。所以那他前面張仲景有寫說，給調(diào)胃承氣湯那個張仲景后面有寫一句說“若不爾者，不可與之”，為什么？因為張仲景講的是，這不是一個主證框，真正我們的判斷點是因為之前知道他“極吐下”，所以才能夠判斷他是調(diào)味承氣湯證。這個東西本身不是一個可以單獨存在的主證框。所以他如果之前不是用過很激烈的吐法跟下法搞成這樣的話，那光是看這些癥狀我們也不敢開調(diào)味承氣湯的，就張仲景這樣子寫。所以他就說看起來像柴胡證啊，可能比柴胡證多一個拉肚子而已。他說所以然者呢，“以嘔，故知極吐下也。”這句話其實轉(zhuǎn)得有點險哦，他說這個病人因為他現(xiàn)在一直在，還是一直有想吐的感覺嘛，所以我們會猜到他之前可能用過很嚴重的吐法跟下法，所以現(xiàn)在還在一直吐。那這句話其實沒有什么說服力，因為純粹的柴胡湯證也有可能會吐，所以不能說只因為他吐我就知道他不是柴胡湯證，不能這樣子來推導這個邏輯的。所以真正的這句話里面有意義的比較是之前我們調(diào)查到他有受過這些這些治療方法，所以現(xiàn)在我們才能夠判斷他是比較適合用調(diào)胃承氣湯的，大概從這樣子的理路去理解是會比較容易一點。
所以呢，這個地方，就是從一個脾胃區(qū)塊啊，中上焦的這個干燥，到底是轉(zhuǎn)熱還是轉(zhuǎn)寒，這樣的可能性說起。然后他后來講述一個特殊情況，就是當這個人是用熱藥去下過，然后又吐得很厲害之后，他可能會有這種消化器官充血的現(xiàn)象，而這個現(xiàn)象呢要用到調(diào)胃承氣湯，因為所謂的寒藥就是把這些有充血有發(fā)熱的地方讓他鎮(zhèn)定下來血液收掉啊，所以這樣的一個例外的狀況我們講一下，當然呢我們今天的臨床要遇到這樣的狀況我想是比較罕見的，所以同學就是把一些基本的原理原則理一下就好了啊。這個地方的這個癥狀來講它還是不容易遇到。但是前面講的這個可能發(fā)汗之后因為津液虛損的一些癥狀的轉(zhuǎn)歸，在今天的臨床還是有意義的。
【7.96】太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。
抵當湯方
水蛭三十個（熬） 蝱蟲三十個（去翅足，熬） 桃仁二十個（去皮尖） 大黃三兩（酒洗）
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更服。
然后，接下來呢，96、97、98我們就來講抵當湯。在講條文之前，先跟同學把抵當湯跟桃核承氣湯的作用做一個對比。桃核承氣湯我們上次在講的時候說，它是一個調(diào)胃承氣湯底的方子，也就是說桃核承氣湯它是以泄熱為主的方子。因此呢可能抵當湯證或者是桃核承氣湯證，那個人都是腹部有壓痛的，都是性格上是狂躁，發(fā)狂，亂罵人的之類的。但是即使他狂的程度一樣，他的病機的配比是不一樣的。也就是說桃核承氣湯它破血的藥只有桃仁跟大黃，而抵當湯呢，水蛭虻蟲都上了，所以很明顯就是抵當湯它的病比較在于淤血淤得很嚴重，而桃核承氣湯是淤血才少少剛開始淤，而他有很多的熱在那邊，所以熱很多，摻雜一部分的淤血，這樣是桃核承氣湯在做的事，熱已經(jīng)很少了但是淤血淤得很嚴重，這個是抵當湯。所以病機我們先這樣分出來。
我們再來看主證。他說“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者”。好，太陽病呢，這里他說六七日我們知道按張仲景歷法，六七日就是一個周期，我們的病差不多，病段病程是六七天，而他的表證仍在。也就是說我們一般剛感冒的時候，什么有點怕風冷啊之類的反應還在，其實這個表證仍在的意思，他只是在以六經(jīng)的一種思路去標識說他的邪氣還沒有脫離太陽區(qū)塊，這樣的一種標識。好，那么邪氣還沒有脫離太陽區(qū)塊的人，他的脈就是浮脈才對嘛，對不對？可是他的脈偏偏不浮了，反而“微而沉”，就這個脈呢消縮下去了，細細的小小的跑到底下去了。當我們遇到一個太陽證都還在，可是他的脈卻縮進去了，那你就會有幾個可能性要思考，一個是這個人的邪氣已經(jīng)內(nèi)陷到三陰經(jīng)去了，陷到少陰，太陰，厥陰去了，那這樣子的話，這個人的脈是會小下去的，從浮變沉。可是表癥還在啊，所以好像又怕冷啊什么那種怕風的感覺跟他六七天前剛感冒的時候是一樣的，所以總的主證框并沒有太大的移轉(zhuǎn)，病邪看起來還在太陽經(jīng)可是它沉進去了，所以他就可能是有了一個什么？太陽經(jīng)的里證。那么太陽經(jīng)的里證的話，我們一般就說五苓散證的那個水路不通也算啊，那這個桃核承氣和抵當湯的血不通也算啊，這些都是太陽區(qū)塊的里證。那當然張仲景后面有解釋說是因為太陽經(jīng)的這個邪氣淤在里面才會造成淤血的，所以還算是太陽經(jīng)的病。那至于這個病到底是手太陽小腸還是足太陽膀胱我們就姑且不論了。
那張仲景把到這個人的脈沉下去的時候，他就開始想，這兒有沒有結(jié)胸？結(jié)胸病跟淤血病啊當然整個證型是蠻不一樣的，不過在這里他提到這個脈呢，以一個學習者的角度來描，那就是要跟結(jié)胸的脈稍微做一個分派。結(jié)胸病呢它是這個人的從胸口到腹部，比較典型的，就是這個地方整片的，那個皮膚就是不能摸的，你摸它呀很痛很痛。而這個一摸就很痛的痛是什么意思？是你的皮膚底下那一層啊全部都沾滿了熱痰，所以一碰的話就受不了。而這個熱痰呢，古時候以病機論就叫熱痰，而現(xiàn)代的人拿現(xiàn)在的癥狀去，一些病癥去對應結(jié)胸的時候，認為說結(jié)胸其實是現(xiàn)代病里面說的彌漫性腹膜炎。就是你的腸胃啊有個地方發(fā)炎，然后發(fā)炎發(fā)炎變成好像有個膿包一樣，然后那個膿“噗”一下破掉，然后噴在你的腹腔里面，那腹腔胸腔里面全都是膿。膿是燒掉的細胞，對不對？所以在中醫(yī)的歸類竟然就放到熱痰這2個字里面了，然后這樣子里面都是膿的時候，那個的痛的狀況，不能摸的狀況，就是大陷胸湯的那個主證的樣子。
而張仲景呢把這樣的一個結(jié)胸證也放在太陽篇，說這也是感冒。當我們用今天的西醫(yī)的框架來看待這個東西的時候會覺得好像有一點扯啊，為什么是感冒？可是你想一想啊，昨天我看那個朱木通醫(yī)案啊，連盲腸炎都是感冒對不對？盲腸炎厥陰經(jīng)病啊，對不對？那如果是手足厥寒，脈細絕，那就當歸四逆加吳茱萸生姜湯來吃了就好。所以即使是腸胃在發(fā)炎，也有可能是你感冒里面有一些邪氣在那個地方運作，導致某個位置啊發(fā)生一些病變。所以它如果是陷胸湯的話，你要想啊，它的這個邪氣在腸胃里面找個地方聚在那邊，然后變成引起發(fā)炎化膿的反應，當有這樣的狀況發(fā)生的時候，你的中焦的脈，比如說關(guān)脈對不對？它從一個表證開始凝聚成一個里證的時候，中焦的脈你就會把到里證的脈，就會開始沉下去對不對？因為里證的脈比較沉嘛。可是呢，如果我們用腹膜炎來講的話，那個化膿的地方被擠破了，那個膿噴得整個腹腔都是。那這個時候他會是什么脈象？結(jié)胸的脈我們，比如說張仲景有說結(jié)胸的脈是寸脈浮關(guān)脈沉，就是關(guān)脈正在發(fā)炎所以它集中在里面，可是膿噴出來，整個胸腔都是，所以胸腔那點脈就鼓起來了。所以就是這樣子的一個很特別的關(guān)沉下去，寸反而浮起來，這是一個腸胃道的那個膿啊噴到那個腹腔胸腔里面的一個結(jié)胸脈。而張仲景把到這個脈微而沉的時候，以那個時代的張仲景啊，因為我覺得我們現(xiàn)代的人要那樣子腸胃道因為感冒而發(fā)炎并不容易，可能漢朝時候有吧。把到這個脈沉下去就會覺得看看他這個寸脈什么時候開啊，放開這個結(jié)胸了，結(jié)果沒放，那這個不發(fā)到哪里去了？
這個邪氣到哪里去了？可是他不結(jié)胸就出現(xiàn)了另外一種癥狀，是發(fā)狂，于是呢，發(fā)狂當然有很多原因，對不對？太熱也會發(fā)狂，淤血也會發(fā)狂。這個地方張仲景用發(fā)狂兩個字，我想發(fā)狂跟如狂的差別我上次講桃核承氣的時候有講嘛，就是到如狂的程度啊，罵人歸罵人啊還認得人，講瘋話歸講瘋話，還認得是誰。那到了發(fā)狂的時候就已經(jīng)超過這個標準了，就直接在房間里面跑來跑去就開始唱歌啦，開始打砸東西啊，開始上屋頂啊之類的，就這類的活動，就是已經(jīng)完全失去理性，這樣的話比較是稱之為發(fā)狂。
張仲景說，這是因為啊他有熱淤在下焦，所以才會發(fā)狂。那張仲景就講說，那你要辯證很簡單嘛，就是像“少腹當硬滿”，他就說這個小腹的地方啊，你按下看嘛，它一定是硬邦邦的或者有壓痛啊。因為會有壓痛，所以那個人被按的時候不管他有瘋沒瘋都是繃緊的，那這樣子你就會測試得出來。所以如果連桃核承氣湯證的腹診都按得出來的話，那抵當湯證就會更明顯，所以基本上按腹診沒有那么難。
可是呢，張仲景每次在辨別這個血證水證的時候，他都還有一點龜毛，就張仲景他會說如果一個人的少腹?jié)M少腹硬這種癥狀出來了，你都還要看一下他的小便是不是通暢。因為同樣是少腹?jié)M少腹硬，小便是不通暢的，那他這個少腹?jié)M硬可能是膀胱很脹啊，可能是五苓散那條路子所謂的氣化機能的問題，蓄水的問題。所以張仲景都會拿這種說法來辨別，就是說有尿的是血證，沒有尿的是水證，這樣子的分法?？墒谴箨懺谔幚韨摰淖h題的一些老中醫(yī)就說，其實臨床上面蓄血跟蓄水有可能是并存的，也就是張仲景說的這種黑白分明的二分法不見得是臨床上的唯一。像郝萬山先生在講傷寒論的時候他就說，其實就有一個患者他就是有蓄血的證，然后同時尿也不好，所以就什么桃核承氣跟五苓散一起開，他就兩個都通，他說尤其是一般那個什么膀胱發(fā)炎啊或者什么之類的病的人，他到發(fā)炎到后來根本就是同時也蓄水同時也蓄血，所以張仲景的這種分類法固然是臨床上重要的指標，但是臨床上面呢有的時候遇到的是混合的證型，那個時候就兩種方子一起開就好了。
不過話又說回來，如果是這樣的情況，往往我們還是先打血再打水，怎么說呢？據(jù)說有的時候膀胱的氣化機能會因為淤血的去除而恢復，所以淤血去掉了之后這個人的排尿機能還是覺得好像小便很不順暢，怎么樣，那個時候再來治也還來得及。只是這樣子來講，但是以辯證點來講，這里就好像張仲景沒有提到的，因為這個病人一開始就小便不太通，所以就不太能夠分辨出他是蓄水還是蓄血。不過話又說回來了，蓄水好像還沒有聽過發(fā)狂的啊。所以通常我們拿狂當做一個坐標點。
張仲景他會弄得比較仔細的話，可能是想要更清楚的說這樣子我就可以確定他是血證。不過今天臨床上這個東西就有一點混雜，所以同學也不用看到那么龜毛。他就說，如果是小便通了，他這種病人呢我們把他的血打下來就好了。而他又說為什么會這樣呢？是因為以太陽的隨經(jīng)郁熱在里部，他說這是因為太陽經(jīng)的這個邪氣傳到這個區(qū)塊，可能是膀胱小腹一帶之后，他就熱氣淤積在那里，于是就造成了淤血。他就說這個地方用抵當湯。方劑我跟大家講，我們先把這個下面一條一起解釋了。
【7.97】太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。
他說“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利?！边@里我覺得我們在記憶這一條的時候呢，稍微要注意的點也是這樣的。首先是從上一條到這一條，抵當湯證的脈大概都不會很浮啦，所以就是都是沉脈為主。因為下焦淤血那個脈，就哪里塞住脈象就會呈現(xiàn)什么狀態(tài)，所以通常脈都是沉的。他這邊講得比較明顯的就是脈沉而結(jié)，就是沉脈那邊一坨然后跳動不通，但我們一般論的結(jié)脈是有點跳動得不規(guī)律哈。不過這里的結(jié)脈不見得是一般那個跳動的不規(guī)律，而是說我們的脈象本來就是一個其實也不能說科學，而是一個非常，非常就是，有點像是象征意義，有人用一個比較近代有一點學術(shù)調(diào)的講法，什么全息什么全向什么系統(tǒng)，也就是說，你覺得一個人的脈，對不對？如果這個人的淋巴都長了很多怪的東西，你摸這條血管就覺得這條血管上什么都是一小顆一小顆的，然后如果有一坨什么東西在那里就會摸到，脈上就摸到有一坨什么東西，然后氣管在發(fā)炎，肺上就會多一條絲凸了出來，也就是這個東西突然冒出來，我們也不知道，反正人體就是很奇怪，那就會投影在這種事情上面。所以如果你的小腹有一坨淤血的話，那你大概都可以把到有一坨，可能是兩只手的脈都可以把到一坨什么東西沉在那邊，糾結(jié)在那邊，那都是平常沒有的啊。所以這個脈象上來講不難理解。少腹硬，這個也沒有問題。
他說“小便不利者，為無血也”，也就是說，這些癥狀都有了，可是他小便不利的話，這個不見得是血癥哦。一個人身體發(fā)黃有很多不同的原因啊，像我們之前講到火逆的時候有講到因為這個熱度太高，所以溶血反應出來，這是火逆發(fā)黃。而現(xiàn)在呢，我們這個97條要辯證到的議題是淤血黃。之后針對在陽明篇講黃疸的時候，陽明篇的黃疸多半都是濕熱發(fā)黃，就是濕氣跟熱氣糾結(jié)。那講完濕熱發(fā)黃之后有一個虛勞黃小建中湯證。所以這一堆黃在一起的時候，我們就要有一個練習，就是把淤血的黃跟濕熱的黃如何掰開。如果一個人發(fā)黃小便不利，我想我們大概都會把它指向于濕熱黃吧，對不對？而濕熱黃跟淤血黃的癥狀的鑒別是怎么樣呢？一個是淤血黃呢是小便利的，濕熱黃是小便不利的。而淤血或者是小便不利都有可能會少腹硬滿，所以少腹硬滿這件事情不能拿來分辨這兩種黃證。而以顏色而論的話臨床上的觀察是淤血黃的人是比較焦枯的，濕熱黃是比較有橘子的顏色的，就是那個黃的顏色比較鮮明的，所以從焦枯灰暗跟鮮明顏色鮮艷這件事情也可以稍微分濕熱黃跟淤血黃。而如果你要再說心情來講的話，濕熱黃是不發(fā)狂的，濕熱黃的人主證是心煩，但是不是發(fā)狂，所以從這些這些點我們要把它掰開的話，我想要分出什么是淤血黃什么是濕熱黃并沒有那么難。他就說，如果一個人有以上這些癥狀，脈是沉的，身體是黃的，小腹是硬滿的，而他的小便是通暢的，而且這個人是發(fā)狂，如狂者，就是不一定要瘋到那么嚴重，就是情緒已經(jīng)失控了，他說這樣子我們就可以說是血癥閉也，我們就可以確確實實斷定他就是血癥。于是這個時候呢，開抵當湯就可以打得比較好。這是關(guān)于抵當湯的兩個條文。
而我們在臨床上面，我們臨床，我們現(xiàn)在抵當湯在臨床上面其實是……今日臨床，不是古代的臨床，今日的臨床抵當湯的可以活用的范圍是很多的。而能夠做出這么好的療效，其實是因為它的本草有一味藥，在民國初年的時候有過一個轉(zhuǎn)折。所以我們現(xiàn)在先從這個它的兩味我們新看到的藥啊，這個水蛭跟虻蟲，我們來看一看。
水蛭：味咸平。主逐惡血淤血，月閉（御覽作水閉）。破血瘕積聚，無子，利水道。生池澤。
牤蟲：味苦微寒。主逐瘀血。破下血。積堅。痞癥瘕。寒熱。通利血脈及九竅。生川谷。
水蛭跟虻蟲這兩味藥其實給我們的印象就好像就是化瘀血的藥這種感覺，可是水蛭跟虻蟲它的實際上功用有沒有差別呢？其實是有的啊。也就是說我們雖然都說是破淤的藥啊，能夠把那個結(jié)塊的淤血化開這件事情是水蛭有這個力道，虻蟲不太有。虻蟲在化瘀血的藥里面所扮演的角色是什么呢？比較啊，如果這個，你要用西醫(yī)的講法就是說，虻蟲可以增加血管的那個流量，就是在威爾狀態(tài)沒有普遍的時代，有任何燉什么金湯陰之類的東西，大概是那種效果。就是說它能夠讓血管的流量變大，沖力加強，它可以讓血小板的粘性降低粘附性降低。也就是說如果是有一顆一顆的東西，虻蟲它可以讓那些小小顆的東西不要再結(jié)成大顆，就是小顆與小顆不要再粘成大顆。所以有一點像是虻蟲它的力道是把……就是血塊讓它比較是小塊一點，不要那么大塊，然后主要的力道在于沖力。而真正把那個淤住的血溶掉的藥是水蛭，所以如果你要從神農(nóng)本草經(jīng)的經(jīng)文里面找線索的話，虻蟲的最后一句是“通利血脈及九竅”，所以這個通破的力道是要靠虻蟲。水蛭的話沒有什么通破力道。所以甚至可以說張仲景的這些方劑里面，如果淤血藥讓你吃了之后肚子會很痛的通常都是用虻蟲，如果你只是放水蛭的話不會痛，因為虻蟲的那個沖擊力非常大。而水蛭跟虻蟲相比的話，水蛭有一個藥性比虻蟲要討厭一點點，就是水蛭基本上是一個會讓人終止懷孕的藥，所以如果是懷孕期間的話，可能比較不是那么適合吃水蛭。當然虻蟲更沒有人會吃啊，因為虻蟲等于是在踹那個人的小孩子啊，那個已經(jīng)是超過了，那個虻蟲吃下了就會比較痛，水蛭不會。只是因為，待會我們講了水蛭之后可能同學最后都會留下一個印象，覺得水蛭藥性溫和，很好用，但是也沒有溫和到可以照顧你的胎兒啊。所以水蛭的那個后面有一個主治是“無子”啊，這種兩種解釋都會對。因為古時候的婦人如果不能懷孕往往是因為有淤血，所以淤血化了之后就讓人容易懷孕。但是在懷孕的時候吃的話，那也不見得會有好下場。
所以說我們在治療，今日的臨床，如果要治療子宮肌瘤的話，往往一味水蛭就可以達到很好的療效。可是張仲景為什么要做一個什么桂枝茯苓丸呢？因為桂枝茯苓丸是懷孕了才發(fā)現(xiàn)自己有子宮肌瘤，所以全部都要用那種比較溫和的草藥系的藥物來化那個肌瘤，而那個時候用水蛭的話，就連小胎兒都一起化掉了，是有這樣的顧慮，所以張仲景提出了桂枝茯苓丸法。就是當一個女人在懷孕期間需要化瘀血的時候，有比較溫和的方法來面對這件事情。這個兩個藥物的這個比較不同的地方我們大概知道是這樣。
但是我覺得今天在臺灣要買到水蛭是買得到的。但是如果在大陸要買的話，我就覺得比較，品種上面會比較讓人看到有些水蛭覺得好像不太行。我覺得我們中醫(yī)認為最好的水蛭是頭跟屁股都會吸血的那種，所以就是如果你到河邊到山上溪邊去玩水，水蛭爬到你腳上，那么水蛭它是……說河邊溪邊是臺灣啊，古時候是農(nóng)田，那個水蛭如果是頭也掐到肉里面，屁股也掐到肉里面，然后它就像一根訂書針這樣子摳住你的，這是最好的。不過這么好的水蛭好像……至少我還沒有看過。我覺得有的時候看到水溝旁邊在爬的是，就是一頭比較大一頭比較細，然后油亮亮黑黑的，這樣子的一種東西。這種至少還有一個頭會吸血的，而，我覺得水蛭這個藥你說它化血能夠很陰柔啊，它這個蟲的性格實在是讓人覺得在藥性上面也有那種感覺。就是你看到水蛭，我覺得我自己算是那種看很惡心的畫面都可以嘻哈的人，可是我看到水蛭在爬的時候寒毛還是會豎起來，因為它那個爬的動作實在是……用粗糙的語言講就是太惡心了。就它那個頭的地方就好像完全不用費力一樣，就這樣子，這樣子伸出去，然后那個屁股就這樣子往前面一推，那一下人就會覺得很毛啊。這種也是臨床上那種有效的。而我們臨床上認為，有時候你們家里面附近的院子會發(fā)現(xiàn)下雨天的時候會有一種背上有一條白白的，然后旁邊黑黑的那種東西爬在墻上，有沒有同學見過？這個有人叫水蛭，對不對？有人叫螞蝗。這個東西我就有一點疑惑了，好像你手靠過去它沒什么興趣，也不會跳起來咬你。這樣子溫吞吞的水蛭，它吃不到人肉它吃什么？是不是還吃什么青菜蘿卜？那這樣子，這種的恐怕藥力就不太純了啊。我想我們在臺灣買到的多半都還是在這兩種之間?？墒怯幸淮挝业酱箨懰拇?，我叫他拿出水蛭給我看，有一盒倒出來全是這一種。我會覺得說你們四川水蛭怎么是那么溫柔的品種，讓人覺得非常不想用。大概是會給人這樣的感覺。
而水蛭呢，跟虻蟲在張仲景的書里面都不是算重量，都是算這個只數(shù)的。也就是張仲景的這個用藥法里面啊，很尊重這個古時候的一種，好像有點靈魂的概念。就是，我需要30只水蛭的靈魂，跟30只虻蟲的靈魂，那個氣的那個能量來幫我運作這個藥物。所以它都是水蛭30個，虻蟲30個，就是用個數(shù)，有一只水蛭就有一只虻蟲，張仲景是守了這個規(guī)矩的。不過同學如果照張仲景的規(guī)矩去買水蛭的話，就有遇到那種麻煩，因為藥房里面的水蛭從這么小一條的到這么長一條的都有。所以30個水蛭呢，可能這么一大包，也可能這么一大包。所以，我的話就會覺得不管大蛭小蛭，我要當張仲景的乖孩子啊，所以我就會照只數(shù)去買。只是你們照只數(shù)買的時候，哎，抓到一個頭，那屁股呢？就是已經(jīng)斷開了怎么算啊，就是還是會有這樣的問題。
而虻蟲是什么東西呢？虻蟲就是那種長得有點像蒼蠅一樣的，然后在那個牛啊馬身上撲上去叮，叮它的吸血的。聽說虻蟲很厲害啊，說是牛馬被叮的時候會慘叫的，就是這樣的一種動物。當然我們現(xiàn)在藥房買到虻蟲也是這樣黑黑小小的，所以藥性也算蠻OK的。不過聽說在民國初年也有人在抱怨這個虻蟲的品質(zhì)。就是說，因為虻蟲這種動物呢，就昆蟲啊，有一些是吸花蜜的，甚至你可以說蜜氓比血氓好抓，就在花叢里面啊，你看有沒有蜜蜂在飛，你看這個蜜蜂肥肥的怎么翅膀只有一對不是兩對，那就是虻蟲，這樣子。那如果你把一個吸花蜜的虻蟲放到藥里面去的話，那也沒有意思啊，我們要的是那種會往牛馬的屁股上飛撲過去的，不是往菊花什么花那飛撲過去的東西。所以，水蛭也好，虻蟲也好，我們中醫(yī)基本上還是要挑品質(zhì)，一定要吸血的我們才會肯用它。而一個水蛭的那種動作，所以中醫(yī)的那種非常直覺的聯(lián)想，就會覺得水蛭化淤血就像一個小孩在舔棒棒糖，在舔霜激凌，這么一坨霜激凌讓它從早上舔到晚上也就不見了，這樣的一種想法。那虻蟲化瘀血呢看它這樣都……你看蒼蠅飛起來就已經(jīng)看起來很笨了，腦袋這樣撞來撞去，就像跌跌撞撞哪里又去又撲到哪里，就覺得這是，好像是在用它來打淤血啊，這個淤血就會在身體里面像是少林足球一樣，被踢來踢去啊，比較能夠活動得了，所以就是有用這種觀念在用藥啊。所以覺得要把淤血踢開踢出來踢碎這個是虻蟲的事情。然后呢要把淤血舔到融化這是水蛭的事情，這樣子來分。
而水蛭這味藥呢，一直以來是有一個讓它能夠變得非常差的事情，就是中醫(yī)古書里面常常會喜歡記載說水蛭一定要制透，就是一定要炸得很透或者烤得很透，不然的話當它放到你的肚子里面去產(chǎn)卵去生小蟲這樣子。同學現(xiàn)在的醫(yī)療常識大家都曉得水蛭并不是寄生蟲，對不對？就是水蛭并沒有很喜歡住在人體里面，它不是蛔蟲不是滌蟲。如果一個人不小心吃進了活的水蛭而它活下來只是忍辱偷生而已，不代表它喜歡住在那里面。但是呢，因為水蛭這種生物啊是很耐命的生物，我記得我們小學的時候我們自然老師說他曾經(jīng)抓過一條水蛭，就養(yǎng)在水里面，就喂它吃過一次還是怎么樣，就吃一頓飯的水蛭可以在水里面這樣子活半年。所以就很厲害了。所以如果你不小心吃到了水蛭，它可能會因為，反正在人的肚子里嘛，有血可以吸嘛，那吃一口就可以憋氣再活半年，那這樣子它也活得下去，所以它就勉強當一個寄生蟲了。但是它并不是一個真正喜歡寄生人類的蟲，所以古時候的人說其實如果你不小心吞了水蛭的話，大概就是喝一碗泥巴水嘛，他說水蛭反正就是喜歡泥土的味道啊，你就喝泥巴水它就覺得啊，這里才是我要的，跟泥巴水走了就出來了，大概是這種感覺，就是不喜歡爛在你肚子里面的。
然后呢，可是因為它好像勉強可以存活，然后剛好我們中國古時候的那種什么歷史故事，又有那個什么楚惠王吃生菜沙拉的故事，就是楚惠王吃他那個時代的生菜沙拉，發(fā)現(xiàn)里面有一條水蛭，因為他不好意思講，因為國王如果一說我的菜不對，廚子馬上就砍頭，他覺得這個廚子還不錯，他不想殺，所以就勉強把那碗生菜沙拉吃下去，然后就夜半肚子痛啊，然后就后來拉出一條水蛭，然后他身體里面的有癥瘕那個有淤血的病就好了。其實這個故事是要告訴我們說，善有善報之類的對不對？可是當那個故事被放到醫(yī)書里面之后呢，學醫(yī)的人看到那個“The moral of the story（故事的寓意）”就不一樣了，就是……哦，水蛭到了人體里還可以鬧得很厲害的，所以就要求水蛭一定要炸透。而非常討厭的一件事就是，水蛭這味藥一旦炸過之后，藥性就很爛，就是水蛭如果它的藥性是10的話，你煮到湯里面大概就只有4而已，如果炸過之后可能1都不到。因此呢，水蛭炸透這件事情呢，就讓張仲景的淤血要在歷史的脈絡(luò)里迷失。就是說，你不能說它沒有效，因為抵當湯，到底什么桃仁大黃什么虻蟲，還是很能破淤血?？墒悄?，水蛭的力道一直都不夠，但是這件事情是誰重新提起來的，我覺得歷代中醫(yī)在這個事情上一直都很乖，還是上一本書寫說一定要炸透，不然就像楚惠王一樣，就這樣一再的一直寫一直寫，然后一直抄一直抄一直抄，一直到明國初年的張錫純才正式提出來說，水蛭不要把它炸透這件事情。
當然有一些藥物我就覺得張仲景寫說烤熬，就是像張仲景他可能龍骨啊或者牡蠣啊會寫說熬，其實我們今天用臨床用就會覺得生的熟的都差不多，所以就比較沒有計較。可是呢，水蛭這味藥就是要計較，張錫純他就講說，他曾經(jīng)給一個好像是患癥瘕的婦人啊，每天叫她用水蛭粉吃個一兩錢啊，怎么樣。然后吃了之后呢，吃了好一段時間，她的那個子宮肌瘤之類的東西都沒有好，而后來他就叫她用生水蛭吃，吃了一個多月就全部消掉了。所以他就發(fā)現(xiàn)說，原來水蛭炸過藥性差那么多。
那當我們?nèi)シ嗅t(yī)的典籍就會說一定要炸啊，不然萬一有蟲卵啊，吃下去不得了，就是這種故事。所以在這個時候就會遇到一個比較不知道該怎么取舍的事情。因為他讓我覺得說蟲卵是不是能夠殺得死？不過今天來講的話，一個水蛭啊要把它，就是烘，曬干之后再微微烘過之后，基本上那個蟲卵不太可能存活了啦，所以我想用生水蛭是安全的。而同學如果要享受到水蛭的藥效的話，就無論如何都要用生的。我在生園買得到生水蛭，不曉得同學在別的地方能不能買得到。而張錫純談到說水蛭這個藥物當然是生用最好，就是撈上來水蛭把它曬死，曬干了就拿來用?？墒菚窀傻乃斡袝r候沒有到干透的話，那個水蛭會QQ的，好像皮鞋底那種感覺。那這樣子你要做丸啊，打粉啊就都不方便了，對不對？做丸打粉都不方便。于是你就要把它弄到比較干一點，然后再把它……它才比較方便用機器打成粉。因為我們水蛭的話，我們一般現(xiàn)在要吃的話，總是要打成粉啊，裝膠囊啊，對不對？就是說給你一條好像XXX你也不要嘛，對不對？所以就是都要用一些處理的方法。而張錫純他就說如果這個水蛭太Q啊，烘不干，你就要把它墊在一張紙上面，然后放在那個古時候那種瓦數(shù)不太夠的那種豆墊球上面，或者是蠟燭燈油燈上面這樣，就是給它暖暖的再烘一烘，烘到干了之后再錘碎了去做藥丸什么的。我看到的方法就是說好不到位以后，因為我有時候買到的水蛭也是，生園的店員會跟我講說：這條太Q了，真要打粉打不動，那個時候我都要拿回家烘過再來打。而我有一段時間是用慢燉鍋，我發(fā)現(xiàn)慢燉鍋還是會把它烘焦掉，一旦烘到焦了就沒有什么藥性了。所以有一次我用水蛭配那個大黃蟅蟲丸，后來覺得不太好，就覺得效果不夠強，然后，有些同學我算他免費又回收之類的。
然后呢，我就想如何能夠再降低烘水蛭的溫度，所以我后來就變成說，拿電鍋，里頭放水，就打下去的話，不放水的電鍋很快就會跳起來對不對？就靠它那個打下去又跳起來那個溫度就稍微把它暖一暖，就一天經(jīng)過兩三次就打兩三次，然后這樣慢慢烘三五天。不是要把它弄熟，只是希望能夠把它水份逼掉一些比較好打粉。當然如果你到藥局去買生水蛭，就說直接打啦，他會說，好我直接打，其實這樣藥效是最好的。像班上禮拜六班有個同學他就是什么，車禍之后啊，說是有沒有什么保養(yǎng)藥，我說那你就土鱉蟲，水蛭，三七就一起打粉做膠囊啊，我說生的比較有效。其實我在說的那個當下，我還有一點怕說生水蛭會不會有蟲卵之類的，可是對方是無辜又好騙的孩子啊，就直接就生水蛭打粉，然后就做膠囊就開始吃了。然后他就說，吃了之后他還蠻高興的，他還跟我講說，哎，就是有一段時間他覺得這個腳會麻啊怎么的，然后他吃了，他家那個藥丸都很小，沒有吃很多，所以一天吃的水蛭的量可能只有一兩公克不到，而他就說原來比較會麻的地方都不會麻，然后血都通了。
所以張錫純提出那件事情之后啊，民國初年以后的醫(yī)生呢，就開始重新去定義水蛭的藥性。因為以前都用炸過的水蛭啊，就沒有辦法很清楚的感覺到水蛭的療效到底有什么好，而等到后來的醫(yī)生開始用生水蛭去做人體實驗的時候，就發(fā)現(xiàn)說，哦，這個藥好到跟仙丹一樣。就是它化瘀血，可是那個人身體的感覺是很平和的，而且化瘀的速度很快，效果很好。所以說，比如說我們當然如果醫(yī)術(shù)夠好的話，我們可以學會一些方法能夠治中風的方劑。但是如果你醫(yī)術(shù)不夠好的話，然后你們家誰中風了，一定會拍片說看腦部那個血塊這個樣子，然后瘀血這樣的，那你就，如果他還能夠吞咽水蛭粉，生水蛭粉給他吞膠囊，如果是不能吞咽的話只好委屈他了，就是生水蛭粉調(diào)水給他喝。差不多一天要用到10公克的生水蛭粉，那個腦血腫啊，腦腫瘤，就是腦的血管瘤之類的，然后什么眼底出血之類的啊，就是那一類的東西，退得非常的快。所以，大概一天10公克的生水蛭粉。當然如果你腦壓太高的話，你加這個什么，蚯蚓干啊，地龍，蚯蚓干跟生半夏，那生半夏你就不能調(diào)到水里給他喝啊，那喉嚨就燒爛掉了，所以那個要另外設(shè)法。所以在這個現(xiàn)代的人在治療這種腦出血的話，就是不要什么醫(yī)術(shù)，就一味生水蛭也可以把它修復得很好。就它同時修復的功能也不錯。當然你說要更好一點一定要下土鱉蟲啊，土鱉蟲是專門修這種傷口的。然后呢，或者說你說我們不會醫(yī)胃癌，可是你就是叫這個人每天吞水蛭粉。那這個胃癌有一點好像長不大的感覺，就跟他杠上。就你可能醫(yī)術(shù)不要夠，有種方法什么腫瘤啊或者什么水蛭粉都可以把它鎮(zhèn)壓住。
那這個西醫(yī)不是前一陣子也是在，前些年也在說，什么如果我們怕血管沉積阻塞啊，血管硬化，每天要吃一顆阿司匹林，對不對？吃阿司匹林會怎么樣，預防心臟病之類的，對不對？那依中醫(yī)來講的話，水蛭粉做的膠囊那個藥丸效果是遠勝過阿司匹林。它根本就可以讓血管變得柔軟，然后那些阻塞在那邊洗得干干凈凈。所以就在這種事情上面來講的話，這味藥就是因為過去的中醫(yī)都是從熟的藥物，炸熟的水蛭，就是他說水蛭，你看那個樣子都是散發(fā)著小強般的光澤，就是柔亮精光的，就是水蛭做的CALICALI。就是跟我們要的藥性已經(jīng)很不一樣了。
所以張仲景他雖然有寫熬這個字，我想我們以現(xiàn)代的角度來看，就會覺得張仲景說的熬可能就是把它烘干，就是烘到干就可以了。因為一旦焦的時候它的藥性就大為折損。所以從這些這些近代的實驗就會讓我們重新認識到水蛭的藥性。而在我們?nèi)绱说恼J識到水蛭的藥性的時候，就會讓人有一種，就是讓我們覺得說，會不會就是因為歷代的過去的那些一千多年之中啊，水蛭都是用炸的熟透的，所以喝抵當湯的人才會那么痛。也就是說，如果不是，如果是用像我們近代研究說的這種生的每天吞10克的淤血可以化得那么快的這種水蛭的話，那抵當湯怎么會歷代醫(yī)案都寫什么吃了之后什么腹部大痛，然后什么痛到他亂罵人怎樣怎樣。也就是說抵當湯在歷代一直都認為的一個吃了以后會很痛的這個副作用，說不定改成用水蛭生粉的時候啊，它的情況會改善很多。當然我們?nèi)绻牵X得實在是太惡心了，那我們就去生園買生的水蛭回來，然后就入湯劑，這樣也還能夠保留相當?shù)乃幮园?。怕就怕那種烤到焦或者是炸到變CALICALI的水蛭，那個是比較糟糕的狀態(tài)，可是我們一般的藥局好像賣的都是做到那個程度的水蛭啊，所以水蛭的藥性我們必須對它做一個反省，重新來看待它。
而在抵當湯的結(jié)構(gòu)里頭呢，它是水蛭虻蟲之外呢，還有桃仁，還有大黃，而它大黃是用酒洗過。我想大黃如果用酒洗過的話，它的藥性就會比較全身亂走，比較不會變成說專往下面降。所以它基本上不是一個會讓人拉肚子的大黃，酒洗過的大黃比較是要到處走的。于是呢我們就……臨床上面我想，郝萬山教授在他教書的時候講到一個醫(yī)案，說是從前有一個老大夫，遇到一個腦部長血管瘤的患者，然后壓到什么視神經(jīng)什么的，眼睛也在難過的，那就給他用抵當湯的這個料做成膠囊，每天吞幾顆。就所謂吞幾顆的意思就是說不要吃到拉肚子，以不拉肚子為前提盡量多吞一點，這樣子就每天吞幾顆。然后呢，他吞了兩個月三個月，那個人的病都沒什么起色，然后大家都有一點懷疑了，然后老中醫(yī)就說你繼續(xù)吃，然后又繼續(xù)吃了半年還是一年，然后那個人的腦部的血管瘤整個都不見了。然后郝萬山先生就在感嘆說，其實除了那一次之外他沒有機會把人醫(yī)到這么好，因為病人沒有耐性。所以你說抵當湯這樣的少量的這樣子吃膠囊啊，吃那么久可以化掉很多很多淤積的病，你要不要？其實這就是，如果我們自己去學醫(yī)的話，我會覺得水蛭粉啊，或者抵當湯啊還是很有效果的。只是說如果你有一個內(nèi)傷的淤血可能在手或者在腳這種地方，大概依這個粉末這個膠囊一天吞幾顆這樣子吃啊，一兩個月是至少啦，如果你用張仲景的大黃蟅蟲丸的話，里面也是有水蛭有虻蟲的啊，那三到六個月算是一個療程吧，就是不能夠急。所以這些藥物就是說你要急的話，你直接煮一大鍋抵當湯喝下去也可以拉，但是那就是打比較大的淤血，那種細細碎碎的比較末梢的啊，東一點西一點的那還是要用這個就是比較緩的吃法。
像我當時在編講義的時候就想到說，張仲景的抵當湯有很多其他比較重要的這個化瘀的方子，就是時方世界里面化瘀的方子，想要跟同學一起講。不過我后來考慮了一段時間之后，我決定還是把它壓后，為什么呢？因為我覺得有些重要的化瘀方子之所以在歷史上那么有地位，是因為一千年來水蛭的藥性被壓抑了。等到，比如說我們說一個人的他的這個肺部有積血，把這種活活悶死的病，要用人參疏，或者二味參蘇飲，就是大家都覺得是救命的藥?？墒悄兀鹊剿蔚难芯?，這幾十年已經(jīng)重新用回生水蛭的時候，然后就開始說，有的時候肺部這個血液啊悶在那邊的時候，這個血悶在肺部的時候啊，二味參蘇飲不夠有力的時候，加點生水蛭就可以救回來了，就到處用水蛭又贏過了。所以是這樣子的感覺，所以我覺得介紹一個水蛭其實已經(jīng)很有用了，它的化瘀的效果勝過很多其他的方子。那至于其他有些化瘀的方子還有另外的功用的話，我想我教完大黃蟅蟲丸之后我再整理一下，因為有一些甚至要教的以后教到婦人篇的時候再用，因為有些方子它是針對月經(jīng)痛的啊或者怎么樣的，那個就放在更后面。
而因為虻蟲是很猛的藥，所以呢在張仲景的這個用藥的所謂的四種蟲，水蛭，虻蟲跟土鱉蟲，土鱉蟲就是贄蟲啊，土鱉蟲，還有一個蠐螬，這幾種藥他們的分類是這樣子，就水蛭跟虻蟲是以破淤化瘀為主，然后蠐螬，蠐螬是金龜子的幼蟲，蠐螬的話比較是治到肝跟眼睛。而土鱉蟲的話比較效力，出了破淤之外，最主要的效力是修補。所以等到我們看到婦人篇的時候，可能會看到有一些狀況，那個女性患者呢，她有淤血，可是這個淤血，你如果用虻蟲一打下去她就會變成血崩，而那個時候那個女生就不能夠血崩，比如說產(chǎn)后或怎么樣。這個時候你會發(fā)現(xiàn)張仲景不用虻蟲改成用土鱉蟲。就是淤血只要一打出來馬上把那個傷口修補起來，就是一定不能讓她繼續(xù)流血下去。所以就是這是四種蟲藥啊在臨床上面的一些交替使用的一些基本的規(guī)則。就是土鱉蟲的修補功能很好，而虻蟲把它打破的效果很好。那當然就有些時候不能用這個，有些時候不能用那個。
【7.98】傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥，宜抵當丸。
抵當丸方
水蛭二十個（熬） 蝱蟲二十個（去翅足、熬） 桃仁二十五個（去皮尖） 大黃三兩（酒洗）
右四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時當下血。若不下者，更服
而這個抵當湯的條文后面呢，就還有抵擋丸。抵擋丸是把這四味藥，好像比一貼抵當湯要小一些，就桃仁縮一些些，可是水蛭虻蟲都少一些些，就把這些藥物呢一起搗成一坨東西，就是打成一個藥丸。然后把這個藥丸，就像泥土塊一樣，就是捏成四坨，然后把這四坨呢放到一碗水里面，煮成0.7碗，然后喝這個藥。那抵擋丸的效果呢，就可能就是在臨床上面呢，我們會覺得抵擋湯的效果太猛，所以有一些狀況不是那么樣子緊急的，那我們就可以用比較舒緩的方法來用這味藥這個方子。所以它的主證他說“傷寒有熱”就是感冒發(fā)燒，可是呢，他這個病人呢是“少腹?jié)M”，也就是前面講“少腹硬”對不對，就是他小腹只是悶悶脹脹的，小腹覺得悶脹，而他就說小腹悶脹到底說是尿不出來，對吧，可是他說本來應該是尿不出來，可是現(xiàn)在小便是尿得出來，代表這個悶脹的地方是血還是堆積，不是小便的問題。他就說這樣子的話是有血啊，“當下之”，他后面寫了四個字叫做“可不余藥”。“可不余藥”這四個字其實一直以來歷代到現(xiàn)在都還沒有吵清楚，宋本呢是寫“不可余藥”。這個宋本的“不可余藥”跟桂林本這個“可不余藥”到底意思是怎么樣的？因為首先就是不論是“不可”還是“可不”好像文法上都沒有很漂亮，所以讓人覺得他是不是錯簡，所以很多注解家一開始就把這個視為是錯簡。那如果不把它當做一個錯簡的話，他就說“不可余藥”是什么意思。是說這個病不可以吃別的藥嗎？只能吃抵當湯？是這個意思嗎？大家都會覺得好難，就放過了。就覺得說那我們就姑且把這個意思當做是這個病呢就是要吃抵當湯，不要去吃別種的，沒有關(guān)系的沒有意思的藥啊，這是一個思考。
而另外呢，有一些注解家就說，這個藥啊是這樣一坨像泥巴一樣的東西，然后你煮到一碗水，煮到半碗多一點，然后這一坨藥就煮化在那一碗水里面，然后這一碗水就是一大堆糊糊的東西啊，跟藥渣子。那這樣子的話，你到底是要連渣吞呢，還是只要把上面一點點清水濾出來，好像做什么高級咖啡一樣，你要喝哪一種啊，他說張仲景就告訴我們說連藥渣吞掉，反正濾也濾不出來，所以“不可余藥”，不要剩藥渣。其實這個說法注解家自己在注的時候都覺得自己在胡掰?？墒悄兀m然每一個人都覺得自己這樣只是胡掰，可是在開抵擋丸的時候都會說連藥渣吞掉。就是因為怕漏失掉張仲景的任何一個意思的可能性，所以干脆就叫人家“你吞吧”，雖然我可能弄錯，但是吞比不吞讓人安心，所以就吞，而這個藥是非常難吃的。但是水蛭啊，你要么就把它做蜜丸，要么就裝膠囊，直接生粉攪到水里吞下去，我不知道大陸是做什么人體實驗。就是很臭的，很臭的。
所以，這樣子一個，如果你把這個98條跟其他條文比的話，就會知道說，誒，那個小腹沒有硬到很扎實，所以那個血塊不是那么急迫，然后這個人也沒有發(fā)狂，代表說他還有一些緩沖的時間，然后從小便利來說這個人不是水證，這樣子我們就用抵擋丸。抵擋丸就比較溫和，它的溫和是說，喝了一碗之后，“促時當下血”，促時就是24小時，也就是說今天喝了一碗，這些帶帶渣渣的湯，你到了明天的這個時候才會大便，或者尿尿的時候排出血來。所以這樣講還蠻溫和的啊。所以說不定同學如果有需要試用這個方子的時候，不妨從抵擋丸開始試啊。這也是一個不錯的選擇。就是你可以叫生園就是把這些藥物啊，就是水蛭20個，虻蟲20個，然后桃仁20，全部做成藥丸，你可以做幾個，反正把藥丸分成四堆嘛，每次煮一堆，這樣就可以了。
不過，請問各位同學，講到這樣，我已經(jīng)這么大意的好像第四臺在推銷電鍋一樣在推銷水蛭這味藥啊，你覺得你還是不會敢把水蛭吃下去的舉個手我看看，昨天是有人舉手的。呃，還是有的啊。不會把水蛭吃下去了。如果裝成膠囊呢？裝成膠囊呢？大概還有需要。那如果水蛭煮在湯里面呢？但是同學一定要記得，你要享受水蛭的藥性一定要生的啊，所以要指定買生水蛭，買不到生水蛭不如不用，不如你去用一些所謂其他的搭配法。如果你買不到生水蛭的話，你還不如用什么三棱莪術(shù)啊什么加穿山甲之類的，那個搞不好還比炸過的水蛭有效。所以，這個湯呢，發(fā)揮功用大概要這樣子用。然后我想想看啊，在教最后一條之前，如果是抵當湯的話，他會講說喝一碗之后，不下更服，因為照理說喝一碗就會有血跑出來了。如果吃了之后血還沒有出來就加一碗，藥都是滿猛的啊，不要不用這樣子連續(xù)服用的。
【7.99】太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
最后一條呢，其實又回到我們之前就已經(jīng)討論過的一個很簡單的話題。就是如果你生的病是太陽病，他說，如果你得太陽病呢，你的小便是通的，而你喝了太多的水?；旧咸柌〉幕颊?，不要說太陽病，幾乎感冒這類疾病的患者，對水的代謝能力都不會很好。所以這個，如果你的小便是通的，你的下焦是比較不會累積水的，那你那個水氣啊，會干擾到你的上焦，所以你會很容易心悸，就是當你要消化水的時候會消耗到小腸的陽氣，小腸火就是心陽來的，所以會讓你心悸。那如果你的小便不通的話，那更簡單了，水落下去尿不出來就憋著吧，所以就“必苦里急也”?；蛘呤钦f，尿這個水分不能到小便這邊你的大便就一直稀稀的，有可能。而這個整個這個最后收尾這條，我想張仲景還是在提醒我們說，用這個，在太陽篇里頭呢，我們喝水這件事情無論如何是要節(jié)制的，因為人體消化水是需要力氣的。那如果這條要引申的話，一般來講，我們說如果你感冒的時候不小心水喝太多了，然后開始有心悸的時候呢，那就是看渴不渴吧。如果不渴的人就照傷寒論就開茯苓甘草湯，然后，茯苓甘草湯是什么？生姜，茯苓，白術(shù)，甘草，好像這樣了哈，姜甘苓術(shù)湯。如果你是口渴呢，有這樣的現(xiàn)象那就吃五苓散，就是如果不小心自己這樣的造出了這樣的狀況的話，那就稍微，自己再……上次我們書上已經(jīng)講過的一些基本的方劑再做一個調(diào)整，把這個狀況修復。而這個我們下個禮拜的課程，我們太陽中篇結(jié)束以后我們來上這個血痹虛癆篇，就來教同學怎么吃補藥。
而同學啊，我們，我想我們這個課啊，上了這么一年多，才從太陽上篇爬到太陽中篇，同學必然感覺到十分之挫敗，連我也都覺得很挫敗，可是，其實太陽中篇的條文很多哎，太陽下篇的條文只有中篇的一半而已，然后整篇陽明篇的內(nèi)容也差不多只有太陽中篇那么多而已，所以，簡單來說，就是說我覺得，即使是現(xiàn)在，我還是覺得我們是有可能在三年之內(nèi)，不是在三年，就是再兩年哈，有可能在三年之內(nèi)把《傷寒雜病論》整本書弄完的。因為有同學發(fā)現(xiàn)說，新的藥味越來越少了嘛，都是些舊的藥味排列組合，這樣子。
那么，我們教完了血痹虛癆啊，教了這個補藥怎么用之后，我們再回來看看太陽篇。我其實，我教書的時候好像一向都喜歡把補藥篇提前來教。因為補藥篇教了之后，大家就有很多東西可以吃，我就覺得好像比較實用。如果我們這樣子教完了這個什么抵擋湯啊，桃核承氣這種看起來不太讓人舒服的藥，接下去就來教大陷胸湯，接下去……就讓人覺得說，好像怎么一路教來都沒有可以吃的東西。所以同學會有一種看到吃不到那種感覺。我想我不太想在上課的時候分享這種感覺。所以我們要教一段看到就，就是有看到吃得到的，然后這么去教那些比較不容易吃到的方子啊，這樣子可能會比較能夠達成一點平衡啊。
其實等到教完大陷胸湯，同學就覺得沒東西吃了。因為現(xiàn)在誰還得彌漫性腹膜炎，對不對。那教完陷胸湯的話，我們，不然看那個時候看要不要，因為陷胸湯的方劑結(jié)構(gòu)會讓人可以岔題去教胸痹篇。就是張仲景一些治療胸口絞痛啊，心臟病的一些方子。就是說不定那個時候再岔題一次。總而言之，就是希望這個課程還是好玩一點啊，太陽篇我覺得聽到這個時候已經(jīng)有一點辛苦了。因為里面很多條文都是今天的臨床啊，沒有那么普遍的有感覺的條文，所以如果同學覺得學起來不愉快。我要對你稍微說一些安慰的話，就是我已經(jīng)是盡可能的把我在家里面讀書時候感覺到的討厭減到十分之一左右再上課傳達給你們，大部分讓人討厭的部分我都已經(jīng)過濾掉了，因為我在家里面讀書覺得好難看哦。然后，我就把這些部分都盡量的啊，就是自己吞下肚啊，然后在上課的時候，讓同學聽得不要那么痛苦。有時候我覺得這些條文，我們最近教的這些條文的確，有些方劑像柴胡龍骨牡蠣湯這種方劑是很重要的，除了這些非常重要的方之外，關(guān)于少陽區(qū)塊的醫(yī)理類的要好玩一點。太陽中篇剩下的那一大堆條文，這兩三個禮拜上的條文其實有很多都不好玩。所以，我覺得我是很清楚它是一點都不好玩的，只是雖然不好玩，我覺得上到現(xiàn)在的時候可以說我們有讀過哎，至少有讀過，這種感覺。
那我們就下個禮拜來上補藥篇。
（妙人整理、坐看云起1校、妙人2校）
