秦山楚水古方中醫(yī)▲ 點(diǎn)擊“秦楚古方”關(guān)注公眾號(hào)
千金要方論中風(fēng)及風(fēng)濕痹病丨文 / 中南山
這是秦楚古方第116篇原創(chuàng)文章
抵擋湯出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃組成，主要功效為破血逐瘀，用于蓄血證。
抵擋湯由4味藥組成：水蛭（熬）三十個(gè)、 虻蟲(chóng)（去翅足，熬）三十個(gè)、 桃仁（去皮尖）二十個(gè)、 大黃（酒洗）三兩。
抵擋湯出自《傷寒論》和《金匱要略》，涉及條文共有五條：
124條：太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主之。
125條：太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。
以上兩條出自太陽(yáng)病篇，原有太陽(yáng)表證，因失治或誤治，病邪由表入里，由寒化熱，熱與血結(jié)，出現(xiàn)變證。其病位在下焦，病機(jī)為血熱瘀結(jié)，癥見(jiàn)脈沉，少腹硬滿，并出現(xiàn)“如狂或發(fā)狂”等精神癥狀，方用抵擋湯。仲景認(rèn)為可通過(guò)小便暢利與否來(lái)辨別蓄水證或蓄血證，“小便自利者”，為蓄血證；“小便不利者”，為蓄水證。
237條：陽(yáng)明證，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀之血，故令善忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當(dāng)湯下之。
257條：病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。
以上兩條出自陽(yáng)明病篇，舉證說(shuō)明血瘀證的不典型表現(xiàn)，在陽(yáng)明證的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)“善忘者”，認(rèn)為多有“蓄血”。病人無(wú)表里證，但發(fā)熱多時(shí)未能緩解的，就算有“脈浮”，也可用攻下的方法來(lái)治療，方用抵當(dāng)湯。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治二十二》：婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。
婦人月經(jīng)不利，非虛即瘀，不能利下，血必內(nèi)停為瘀。抵當(dāng)湯不是女人專方，亦可治男子下焦（膀胱）瘀血所致硬滿拘急疼痛。
方藥解析
本方集水、陸、空最善活血之藥于一體，以善飲血之水蛭為君，而利于水;以善吮血之虻蟲(chóng)為臣，而利于陸，用以攻逐膀胱蓄血，使出于前陰;以善破諸經(jīng)瘀血之桃仁為佐;以草木善行君令之將軍大黃為使，破血逐瘀，蕩滌邪熱，推陳出新。
《本經(jīng)》謂水蛭“治惡血、瘀血，破血瘕積聚”，虻蟲(chóng)“逐瘀血、破血積、堅(jiān)痞癥瘕?！?/span>二藥直入血分破其堅(jiān)結(jié)，更配泄熱逐瘀的大黃與潤(rùn)利活血的桃仁，則攻逐之力更比桃仁承氣湯為峻猛。
藥理學(xué)研究表明抵擋湯有抗凝、抗栓、降壓、降脂，改善血流變參數(shù)，促進(jìn)血液循環(huán)作用。水蛭、虻蟲(chóng)均為蟲(chóng)類，善能破血逐瘀，消癥化積；益以大黃、桃仁，用以蕩滌血熱之結(jié)。
本方治婦女血瘀經(jīng)閉，瘀血癲癇，跌打損傷，瘀血凝聚等證，其效果也很理想。
桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸、下瘀血湯組成和功效相近，同具破血下瘀的功效，均可治療瘀熱互結(jié)于下焦的蓄血癥。
桃核承氣湯證屬瘀血初結(jié)之時(shí)，病淺而輕，此時(shí)的“少腹急結(jié)”多為自覺(jué)癥狀，為逐瘀緩劑，服后微利。
抵擋湯證瘀結(jié)日久，證重病急，少腹硬滿，精神癥狀明顯，為逐瘀重劑，服后或有瘀血排出。
抵擋丸證瘀結(jié)日久，但病勢(shì)緩，少腹?jié)M而不硬，治療不可峻攻，故改湯為丸，藥量亦減，其作用介于桃核承氣湯與抵擋湯之間。
下瘀血湯證為干血積于臍下，營(yíng)血干燥而凝滯，少腹有硬塊，由大黃、桃仁、蟅蟲(chóng)加蜂蜜為丸，破血下瘀之中兼有潤(rùn)燥緩急之功。
臨床醫(yī)案解析
一、發(fā)狂。冉門(mén)焦姓人，七月間患?jí)褵嵘喑啵?/span>少腹悶滿，小便自利，目赤發(fā)狂已三十余日。初用解散，繼則攻下，但得微汗，而病終不解。
診之脈至沉微，重按疾急。夫表證仍在，脈反沉微者，邪陷于陰也。重按疾急者，陰不勝真陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂矣。此隨經(jīng)淤血結(jié)于少腹也，宜服抵當(dāng)湯。
乃自制虻蟲(chóng)、水蛭，加桃仁、大黃煎服。服后下血無(wú)算，隨用熟地一味搗爛煎汁，時(shí)時(shí)飲之，以救陰液。
按語(yǔ):壯熱舌赤，里有熱也;少腹悶滿，病在于下也;小便自利，其人發(fā)狂，血證諦也;脈沉而微，重按疾急，淤熱內(nèi)結(jié)也。此蓄血重證，當(dāng)下淤血，宜服抵當(dāng)湯。本案識(shí)證準(zhǔn)確，敘理甚明，果斷用藥而不拖泥帶水，正中其病，故療效非凡，一劑競(jìng)愈。
二、下焦蓄血證。仇景莫子儀，病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。
醫(yī)見(jiàn)發(fā)狂，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁。予診之曰:非其治也，此瘀血證爾。
仲景云:太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，小腹鞕，小便不利，為無(wú)血;小便自利，其人如狂者，血證也，可用抵當(dāng)湯。
再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解。經(jīng)云:血在下則狂，在上則忘。太陽(yáng)，膀胱經(jīng)也，隨經(jīng)而蓄于膀胱，故臍下脹，自闌門(mén)會(huì)滲入大腸，若大便黑者，此其驗(yàn)也。
按語(yǔ):本案屬下焦蓄血證。病人身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便自利均是瘀血與熱邪互結(jié)于下焦所致。
《傷寒論'辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》中論述:“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主之?！?/span>
“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也;小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之?！?/span>
可見(jiàn)仲景所闡述的病證和病機(jī)與本案極其相似，許氏正是按仲景之法，用抵擋湯水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁破血逐瘀，大黃活血祛瘀并瀉熱結(jié)，使內(nèi)蓄瘀血從下竅而去，體現(xiàn)了“其下者，引而竭之”的用藥原則，因而效如桴鼓。
三、淤血目障。劉某某，女，31歲。產(chǎn)后受風(fēng)引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開(kāi)始，視力從1.2降至0.1。經(jīng)眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色變化，被診斷為“中心性視網(wǎng)膜炎”。
經(jīng)過(guò)治療，有限視力恢復(fù)到1.0，但左眼視力又從1.5下降至0.1，用中成藥石斛夜光丸后，視力有所上升，左眼達(dá)0.8，有限至1.2。但患者常覺(jué)后背疼痛，右側(cè)少腹亦疼，每臨月經(jīng)兩腿發(fā)脹，腰腹劇痛。而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘，舌質(zhì)暗綽，舌邊有疾斑，脈弦滑。
根據(jù)上述脈證，辨為下焦蓄血，氣活血淤，淤濁上擾，乃用遂淤活血之法治療:大黃9克，桃仁15克，虻蟲(chóng)6克，水蛭6克，丹皮9克，白芍9克。
服藥后約六七小時(shí)，出現(xiàn)后腦部跳動(dòng)性疼痛，同時(shí)小腹疼痛難忍隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而后諸痛迅速減輕，頓覺(jué)周身輕松，頭目清晰。
此后轉(zhuǎn)用血府逐淤湯加決明子、茺蔚子，又服6劑后，視力恢復(fù)如常人，經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)棕黑色病變已基本消失。
按語(yǔ):本案辨證抓住了兩點(diǎn):一是少腹疼痛，經(jīng)期加劇，此淤血之特征;二是精神緊張，驚怖不安，此情志之異常。故辨為下焦蓄血。血蓄于下，新血不生，肝血不能養(yǎng)目。故致視力下降。用抵當(dāng)湯使淤去新生，目得血養(yǎng)，而視力恢復(fù)。
四、腹痛。金某，男性70歲，左下腹疼痛2年，晝夜疼痛不減，但能忍受，少腹涼，檢查腸鏡正常，故西醫(yī)建議他看中醫(yī)，鼻干結(jié)痂，便溏，舌暗舌薄白根膩稍黃，脈弦滑。
左下腹為肝經(jīng)走行之處，便溏為脾虛濕滯，古有左肝陽(yáng)右肝陰，之說(shuō)，慮其肝陽(yáng)虛，肝脈凝滯不通，不通則痛。故以補(bǔ)氣健脾活血理氣止痛為法:黃芪30烏藥10木香6川楝子10巴戟天6白術(shù)30雞血藤30牛膝30桃仁10茯苓15蓮子肉10大棗6枚白芍15元胡10薏米30黃柏10。七劑疼痛時(shí)間與疼痛程度都減了五成。
二診考慮久痛入絡(luò)，瘀在下焦，但患者年高，不宜強(qiáng)攻，雖仿抵擋湯因芒蟲(chóng)無(wú)貨，僅加免煎劑水蛭3克，酒軍6克以取緩攻。
3診時(shí)，患者述藥后瀉下大量大便，未述便黑。腹痛完全消失。觀其舌脈舌根剝苔，有傷陰之像，遂以健脾養(yǎng)陰善后。
按語(yǔ):傷寒論太陽(yáng)篇:“太陽(yáng)六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里故也，宜下之以抵擋湯。
太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬滿，小便不利者，為無(wú)血也;小便自利，其人如狂者，血證諦，屬抵擋湯。
傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，宜抵擋丸。此案雖屬寒癥，仍然可以變通運(yùn)用而獲效。下血不一定是大便下血，應(yīng)該是淤血用下法可以愈，也可以理解藥后，腸道循環(huán)改善了，糟粕從大便而下，而病愈。
此患者瀉下許多大便，將腸道積聚的大量糞便排除也減輕了腸道的積滯，對(duì)于循環(huán)一定有好處的，我們一定有腹瀉的經(jīng)歷，雖然瀉后感覺(jué)無(wú)力，但是感覺(jué)爽快了。水蛭善祛積瘀堅(jiān)瘕，蓄血不化，舍此安除乎。水蛭正有形之物，以散有形之血耳，何必過(guò)懼哉。論及大黃，凡有閉結(jié)，必須多用補(bǔ)劑，使之生血以出陳，敗瘀以致新也。
五、腹脹疼。余嘗診一周姓少女，住小南門(mén)，年約十八九，經(jīng)事三月未行，面色萎黃，少腹微脹，證似干血?jiǎng)诔跗稹?/span>
因囑其吞服大黃庶蟲(chóng)丸，每服三錢(qián)，日三次，盡月可愈。自是之后，遂不復(fù)來(lái)，意其差矣。越三月，忽一中年婦人扶一女子來(lái)請(qǐng)醫(yī)。顧視此女，面頰以下幾瘦不成人，背駝腹脹，兩手自按，呻吟不絕。余怪而問(wèn)之，病已至此，何不早治？
婦泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就診于先生，先生令服丸藥，今腹脹加，四肢日削，背骨突出，經(jīng)仍不行，故再求診！余聞而駭然，深悔前藥之誤。然病已奄奄，尤不能不一盡心力。第察其情狀，皮骨僅存，少腹脹硬，重按痛益甚。此瘀積內(nèi)結(jié)，不攻其瘀，病焉能除？
又慮其元?dú)庖褌?，恐不勝攻，思先補(bǔ)之。然補(bǔ)能戀邪，尤為不可。于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲(chóng)（一錢(qián)） 水蛭（一錢(qián)） 大黃（五錢(qián)） 桃仁（五十粒）
明日母女復(fù)偕來(lái)，知女下黑瘀甚多，脹減痛平。惟脈虛甚，不宜再下，乃以生地、黃耆、當(dāng)歸、潞黨、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子活血行氣，導(dǎo)其瘀積。一劑之后，遂不復(fù)來(lái)。后六年，值于途，已生子，年四五歲矣。
按：丸藥之效否，與其原料之是否地道，修合之是否如法，儲(chǔ)藏之是否妥善，在在有關(guān)，故服大黃庶麻蟲(chóng)丸而未效者，不能即謂此丸竟無(wú)用也。
曹穎甫曰：《金匱妊娠篇》宿有癥病，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。方中丹皮桃仁芍藥極破血攻瘀之能事。丹皮桃仁為大黃牡丹湯治腸癰之峻藥，芍藥為癰毒通絡(luò)之必要，今人之治外證用京赤芍，其明驗(yàn)也。桂枝合芍藥能扶統(tǒng)血之脾陽(yáng)，而疏其瘀結(jié)，觀太陽(yáng)病用桂芍解肌，非以脾主肌肉乎。用茯苓者，要不過(guò)去濕和脾耳。然方治平近，遠(yuǎn)不如桃核承氣抵當(dāng)丸之有力。然當(dāng)時(shí)非經(jīng)西醫(yī)之考驗(yàn)，及丁醫(yī)用破血藥之有效，亦斷然不敢用此。而竟以此奏效，其亦有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也之義乎？
臨床應(yīng)用思考
1、抵擋湯是桃核承氣湯之重癥。桃核承氣湯與抵擋湯證均為太陽(yáng)專屬陽(yáng)明證的淤血證，但抵當(dāng)湯比前湯更進(jìn)一步。前湯治血之新瘀者，本湯治血之久瘀者。故二者見(jiàn)證顯分輕重。彼曰“小腹急結(jié)”，此曰“少腹鞕滿”，“鞕滿”原較“急結(jié)”為重。彼曰“如狂”，此曰“發(fā)狂”，“發(fā)狂”原較“如狂”為重。彼有“血自下”者，此則須下其血乃愈，較血能自下者為重。彼不曰脈，當(dāng)在浮而數(shù)之例，此曰“脈微而沈”，原較前為重。彼用植物性藥，此用動(dòng)物性藥，動(dòng)物性藥之功原較植物性藥為烈。此皆其彰明較著者也。
2、抵擋湯證為太陽(yáng)陽(yáng)明證的急當(dāng)救里之法。傷寒論：“太陽(yáng)病，六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”二條均屬太陽(yáng)陽(yáng)明同病，惟前條先治太陽(yáng)，后治陽(yáng)明，為經(jīng)。本條先治陽(yáng)明，后治太陽(yáng)，為權(quán)。所以有經(jīng)權(quán)之分者，以血證有緩急之異也。前條血證不過(guò)急結(jié)如狂而已，故雖屬陽(yáng)明病，猶當(dāng)先治太陽(yáng)。本條血證已至鞕滿發(fā)狂，甚或擊人上屋，其候已急，故暫舍太陽(yáng)，先治陽(yáng)明，正符“急當(dāng)救里”之例。傷寒論“本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。”此即桃核承氣湯及抵當(dāng)湯二條之提綱也。汪琥注曰：“大約治傷寒之法，表證急者，即宜汗，里證急者，即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不為逆。”何其明澈允當(dāng)也！
3、抵當(dāng)湯藥物性味峻猛，后很醫(yī)家用時(shí)多望而生畏，此是辯證不準(zhǔn)確所致。仲景于方中處方后并囑大劑頻服，使醫(yī)家卻步。但在實(shí)際臨床上，很多有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)家在治療瘀血重證的經(jīng)驗(yàn)，用水蛭 30g，未見(jiàn)有不良反應(yīng)和中毒之弊。方中虻蟲(chóng)屬蟲(chóng)類走竄之品，常用量 3 ～ 6 克，即使用至 15 克，一般亦無(wú)不良反應(yīng)。在傷寒論中，本湯煮取三升，去滓，溫服一升。假使有效成分全部溶出，每服水蛭不過(guò) 13g 余，大黃不后下，取其入血分而逐瘀，無(wú)峻下陽(yáng)明之弊，至于虻蟲(chóng)、桃仁每服不過(guò) 2 ～ 3g，不足為慮。且本方雖大劑頻服，然中病即止，終不致央亂，故本方原量臨床應(yīng)用安全有效。根據(jù)很多中醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，瘀血性腹征大體治療思路如下，輕癥以桂枝茯苓丸，稍重者可予當(dāng)歸芍藥散，重者瘀熱互結(jié)偏于熱者用桃核承氣湯，偏于瘀血者可與抵擋湯。強(qiáng)調(diào)使用抵擋湯應(yīng)重視腹診，符合此腹征時(shí)，方可以此方為基礎(chǔ)辨證論治; 然當(dāng)患者的腹診癥狀不甚明顯或未出現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)根據(jù)抵擋湯“下焦瘀熱互結(jié)偏于瘀血”的病機(jī)來(lái)判斷是否使用本方，如此則可提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。
4、有些老中醫(yī)應(yīng)用本條治療脈管炎的經(jīng)驗(yàn)。栓塞性靜脈炎，多發(fā)于產(chǎn)后、術(shù)后或長(zhǎng)期臥床抵抗力降低者，發(fā)于淺層者稱為淺層靜脈炎，發(fā)于深層者稱為深層靜脈炎，產(chǎn)后所發(fā)生的栓塞性靜脈炎有其特殊性，中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后栓塞性靜脈炎是由于寒滯陰絡(luò)，郁久化熱，惡露不下，氣血壅滯血脈，郁久化熱，而至濕熱邪瘀阻脈絡(luò)則發(fā)熱腫脹，疼痛難忍，詠道被瘀血所阻，此種瘀血均屬死血，非一般活血藥所能散，不能抵擋之。故水蛭 ，虻蟲(chóng)直入血絡(luò)，破血逐瘀 ；桃仁活血化瘀；大黃蕩滌瘀熱，因勢(shì)利導(dǎo)，使瘀血從下而出。主要治療瘀血阻滯的實(shí) 證，此非一般活血化瘀藥所及。
5、本湯有應(yīng)用于治療心悸梗死證的機(jī)會(huì)。心梗死后心絞痛中醫(yī)屬于 “胸痹，卒心痛”范疇，病變?cè)谘}，血 流阻滯致 “瘀”，瘀的形成可因氣血，氣為血帥，氣虛或氣滯，血行 受阻，乃致血瘀；陽(yáng)虛寒凝，溫煦不利，致血瘀。早在 《傷寒論》中 太陽(yáng)蓄血證提出活血通降之法 ，立抵擋湯。到清代王清任在《》林改錯(cuò)》中重視 “氣”、 “血”，治血與理氣相聯(lián)系，立血府逐瘀湯，包 括桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、牛膝、柴胡、甘草等。后世很多醫(yī)家更佐以溫陽(yáng)的附子，桂枝益氣，生脈飲加減。使得 “胸痹，卒心痛”治療更加完善。因此中醫(yī)藥治療對(duì)于心血管事件的發(fā)生非常關(guān) 鍵 可以有效的控制心血管事件的危險(xiǎn)因素，降低其他位置的血管堵 塞，有效的減少心血管事件的發(fā)生率 。臨證表明，應(yīng)用抵擋湯合方治療重癥梗死后心絞痛遠(yuǎn)超一般活血化瘀藥的療效。
聯(lián)系客服
