本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(7)：699-701
DOI：10.19538/j.fk2021070102
【引用本文】朱蘭，張多多.剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損診治的幾個問題［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(7)：699-701.
作者：朱蘭，張多多
基金項目：國家自然科學基金重點項目（81830043）
作者單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730
電子信箱：zhu_julie@vip.sina.com
剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損（cesarean scar defect，CSD）屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的肌層愈合不良形成的凹陷結(jié)構(gòu)。進行性升高的剖宮產(chǎn)率已成為嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題，我國的剖宮產(chǎn)率在2008年至2014年期間已經(jīng)從28.8%上升到34.9%，二孩政策全面放開后會進一步增高。CSD可引發(fā)各種婦科與產(chǎn)科問題，值得同道在臨床工作中重視。CSD的診斷在婦產(chǎn)科界內(nèi)一直未達成一致共識。目前經(jīng)陰道超聲檢查是臨床上便捷、經(jīng)濟、侵入性小的診斷方法，對CSD的診斷敏感度為56.0% ，特異度為73.4%。宮腔鹽水灌注的經(jīng)陰道超聲檢查可提高CSD的診斷率，其敏感度可達到86.3%，特異度可達到95.4%。所以在經(jīng)陰道超聲檢查不確定時應考慮宮腔鹽水灌注的超聲檢查方法。臨床一項關(guān)于CSD病理標本的研究提示，瘢痕處剩余肌層厚度（thickness ofremaining muscular layer，TRM）的平均值為（1.44 ± 0.77）mm。2019年提出的Delphi共識在CSD的超聲診斷標準方面有較高業(yè)內(nèi)接受度。共識對CSD的超聲觀察和描述提出了一系列操作要求，即在經(jīng)陰道超聲下子宮矢狀切面上測量CSD的長度、深度、瘢痕處TRM、毗鄰肌層厚度。剖宮產(chǎn)切口處肌層相比于周圍肌層深度≥2mm的解剖學缺陷才能診斷為CSD?；贒elphi共識診斷CSD操作較為繁瑣，臨床上還有被廣泛接受的簡化診斷標準，即瘢痕處TRM＜3mm也可診斷為CSD。雖然輔助檢查首選經(jīng)陰道超聲，但磁共振成像（MRI）檢查對子宮結(jié)構(gòu)的評估更優(yōu)于超聲檢查，超聲診斷不明時可考慮MRI檢查。X線子宮輸卵管造影檢查不作為CSD的常規(guī)檢查方法，僅在評估不孕患者宮腔或輸卵管情況時協(xié)助CSD診斷。宮腔鏡可在直視下觀察到CSD，準確率接近100%，其還可直接觀察到缺損內(nèi)部有無積血沉積或異形的血管，協(xié)助評估患者月經(jīng)異常的原因。但宮腔鏡檢查為有創(chuàng)操作，不能直接用其作為診斷方法，一般用于CSD手術(shù)治療時的評估。對于CSD形成的危險因素近年來有很好的臨床研究。CSD形成最重要的危險因素就是剖宮產(chǎn)本身，尤其是剖宮產(chǎn)的次數(shù)。Antila-Langsjo等總結(jié)發(fā)現(xiàn)：1次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率約為35%，2次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率約為76%，3次剖宮產(chǎn)后CSD的形成率則達到88%，而在這些形成的CSD中，約有19.7%的瘢痕處TRM＜3.0mm。圍產(chǎn)期感染和產(chǎn)程中的剖宮產(chǎn)是形成CSD的獨立危險因素。產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)距離剖宮產(chǎn)的時間和CSD形成密切相關(guān)，尤其是產(chǎn)程≥5h或?qū)m口擴張≥5cm的情況下更易發(fā)生CSD。推測發(fā)生CSD的原因是臨產(chǎn)后原有子宮頸進行性消退，如果此時行急診剖宮產(chǎn)，很難找到一個明顯的子宮下段，子宮切口越接近子宮頸，子宮頸腺體分泌的黏液越多，切口愈合時更易被阻礙，進而影響瘢痕的厚度與強度。剖宮產(chǎn)切口位置越低，越容易發(fā)生CSD。腹膜反折下方2cm處的切口瘢痕缺損形成率是反折上方2cm處切口的6倍。子宮下段切口的選擇和縫合方法不當也是CSD形成的原因。鎖邊縫合由于阻礙了子宮下段的血供，造成組織缺氧，被發(fā)現(xiàn)是導致CSD的高危因素之一。另外，后位子宮翻轉(zhuǎn)的角度會拉伸子宮前壁下段，造成切口處血供不良，同樣影響瘢痕愈合。所以，從這些CSD形成的危險因素可以總結(jié)出預防CSD的措施：首先是降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低第一胎的剖宮產(chǎn)率；臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)時應注意切口位置不要太低；縫合子宮切口應避免單層鎖邊縫合。3.1 CSD的保守治療 目前關(guān)于CDS的保守治療方法主要為口服避孕藥和應用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS），但相關(guān)研究數(shù)量有限。保守治療主要用于月經(jīng)期延長癥狀的改善。口服避孕藥在使用3～6個月，治療CSD相關(guān)月經(jīng)淋漓不盡上有超過80%的有效率。
另一項新近的研究樣本量較小，對18例患者使用口服避孕藥保守治療，另外5例患者使用LNG-IUS。研究結(jié)果認為口服避孕藥明顯縮短了出血時間［治療前（10.2±2.1）d vs.治療后（5.6±2.1）d］，但LNG-IUS并未縮短出血時間［治療前（11.5±2.5）d vs.治療后（12.2±1.9）d］。保守治療為拒絕手術(shù)治療CSD的患者提供了另一種治療思路，但這種方式的有效性尤其是長期療效仍需更多的試驗來驗證。3.2 CSD的手術(shù)治療 宮腔鏡是經(jīng)自然腔道治療CSD的手術(shù)方法，可直觀觀察到CSD的全貌和毗鄰情況并進行治療，因此對于CSD的治療有獨特的優(yōu)勢。最經(jīng)典的手術(shù)方式是宮腔鏡電切瘢痕缺損上下緣的肌層，使瘢痕缺損與宮腔的連接變得平坦，從而改善經(jīng)血的引流；同時可結(jié)合熱球電凝瘢痕缺損表面異常的內(nèi)膜組織。大量臨床實踐充分驗證了其改善CSD月經(jīng)淋漓不盡的有效性。Raimondo等總結(jié)了宮腔鏡手術(shù)在改善月經(jīng)異常方面的有效率約為80.1%。但宮腔鏡手術(shù)方式都有1個缺點就是不能增加瘢痕處TRM，從而可能增加后續(xù)妊娠的潛在風險。1項隨訪了236例超聲下可見子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女后續(xù)妊娠情況的研究發(fā)現(xiàn)，共125例女性選擇了陰道試產(chǎn)，90例成功經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)時有6例患者出現(xiàn)了瘢痕處子宮不完全破裂，3例患者出現(xiàn)了瘢痕處子宮完全破裂。作者得出超聲下瘢痕處TRM＜2.3mm是試產(chǎn)時子宮破裂的獨立危險因素，但這項研究關(guān)注的是產(chǎn)時破裂，并非妊娠期破裂。目前尚不明確剖宮產(chǎn)切口愈合不良宮腔鏡手術(shù)建議適應證，有研究建議瘢痕處TRM＜2mm應被視為宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)切口愈合不良的手術(shù)禁忌證，主要擔心子宮穿孔，以及術(shù)后更薄的肌層會進一步影響月經(jīng)期間的肌層收縮止血。也有學者提出對瘢痕處TRM＜3mm的患者應避免宮腔鏡手術(shù)以防膀胱損傷或子宮穿孔的發(fā)生。
3.3 CSD切除修補手術(shù) CSD切除修補手術(shù)可經(jīng)腹、腹腔鏡及陰道路徑來完成。孰優(yōu)孰劣尚缺乏高質(zhì)量對比研究證據(jù)。目前報道較多的為腹腔鏡路徑，其次為經(jīng)陰道路徑，整體手術(shù)有效率為67.5%～91.2%，因缺乏頭對頭對比研究，在僅有的少數(shù)回顧性研究中各種路徑的手術(shù)有效率無明顯差異。
腹腔鏡下CSD切除修補術(shù)始于2003年，Donnez等于2017年報道了目前最大規(guī)模的腹腔鏡下CSD切除修補術(shù)的前瞻性研究，38例瘢痕處TRM 均＜3mm的癥狀性CSD患者接受了手術(shù)治療。術(shù)中用二氧化碳激光切除瘢痕缺損，對合兩側(cè)的肌層正常組織，雙層間斷縫合切口，恢復子宮下段解剖，最后連續(xù)縫合膀胱腹膜反折。對于后位子宮的患者，還可通過縫合來縮短雙側(cè)圓韌帶從而改變子宮彎曲角度及方向，避免后位子宮影響切口的愈合。平均瘢痕處TRM從術(shù)前的1.43 mm 增厚至術(shù)后的9.62mm，瘢痕最薄者的厚度也為5mm；有3例患者術(shù)后仍有淋漓出血癥狀，但MRI提示瘢痕處TRM均已＞10mm，可能與這些患者均有3次剖宮產(chǎn)史相關(guān)。很多CSD修補后的患者仍有生育計劃，文獻報道腹腔鏡下CSD切除修補術(shù)后再生育率為21.8%～75%。首例經(jīng)陰道路徑修補的CSD于2005年被中國醫(yī)生報道。經(jīng)過不斷探索和改良，目前可完全做到經(jīng)陰道子宮頸部膀胱子宮頸結(jié)合處的切口入路，上推膀胱后進入腹腔，下拉子宮頸，充分暴露峽部，借助探針自宮底沿子宮前壁向子宮頸方向滑動，協(xié)助感知CSD的境界。完整切除CSD后以連續(xù)或間斷縫合的方法雙層關(guān)閉肌層切口，縫合前穹隆并復位。59.0%～89.9%的患者月經(jīng)淋漓癥狀在陰式修補后明確改善，瘢痕處TRM從術(shù)前的＜3mm，平均增加至5.6～8.9mm。經(jīng)陰道路徑手術(shù)同時也很安全，圍術(shù)期血腫率2.5%，盆腔感染率2.4%，膀胱損傷率2.0%。由于術(shù)式出現(xiàn)較晚，有關(guān)CSD經(jīng)陰道路徑修補術(shù)的研究明顯少于宮腔鏡和腹腔鏡，多為病例報道，而且缺乏前瞻性的研究對比經(jīng)陰道路徑和腔鏡手術(shù)對于治療CSD的優(yōu)劣。Zhang等的回顧性隊列報道了經(jīng)陰道路徑手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時間、住院時間、患者手術(shù)花費，在術(shù)后出血癥狀改善、瘢痕處TRM厚度增加和并發(fā)癥率方面與腹腔鏡并無差異。有剖宮產(chǎn)史的女性如出現(xiàn)月經(jīng)后淋漓不盡的點滴出血、痛經(jīng)或不孕要考慮到CSD的可能性，需要進行經(jīng)陰道超聲檢查進一步評估。CSD是一種不致命但會影響患者生活質(zhì)量的疾病，必須向患者解釋CSD出血可能對患者的影響，及各種治療方式的全面信息，包括出血改善率、對后續(xù)生育的影響。選擇治療方式時需要考慮到患者的年齡、瘢痕處TRM及生育要求：對于無口服避孕藥使用禁忌證者可嘗試藥物保守治療；對于瘢痕處TRM＞3mm且無生育要求的患者可首選宮腔鏡治療；而對于有再生育愿望且瘢痕處TRM<3mm的女性，應切除瘢痕缺損并縫合，充分修復肌層解剖結(jié)構(gòu)。對于無生育要求、多次剖宮產(chǎn)史的患者必要時可考慮行子宮切除術(shù)。（參考文獻略）
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