楊清教授在會(huì)議之初指出，我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平，遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐步被關(guān)注，子宮瘢痕妊娠（CSP）、子宮瘢痕憩室（CSD）等相關(guān)問(wèn)題亟需解決。圍繞剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的專(zhuān)家共識(shí)，楊清教授作了以下四點(diǎn)講解。
◇ CSD 專(zhuān)家共識(shí)的背景
◇ CSD 規(guī)范化診治策略
◇ CSD 修復(fù)后避孕問(wèn)題
◇ CSD 修復(fù)術(shù)后再孕策略
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙。
據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，CSD 發(fā)生率為 19.4%～88%，臨床上的實(shí)際發(fā)生率更高。
發(fā)病原因可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素（切口位置、縫合方法、剖宮產(chǎn)次數(shù)）、感染因素（胎膜早破、宮腔感染等）、全身狀態(tài)（貧血、低蛋白血癥、使用大劑量激素）以及其它因素（后位子宮、子宮內(nèi)膜異位癥等）相關(guān)。
絕大多數(shù)的瘢痕憩室無(wú)臨床癥狀，有癥狀者僅占 6.9%，其中異常陰道流血為最主要的癥狀。若出現(xiàn)異常陰道流血、繼發(fā)性不孕、經(jīng)期腹痛等癥狀，則需要臨床干預(yù)。
如何判斷與 CSD 有關(guān)的異常陰道流血呢？
楊清教授做出了解答。憩室婦女中有 33.6% 會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈的癥狀，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間平均為剖宮產(chǎn)術(shù)后 6 個(gè)月，同時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，憩室與月經(jīng)淋漓不凈有明顯相關(guān)性，且癥狀與憩室的大小有關(guān)而與形狀無(wú)關(guān)。
根據(jù)以上幾點(diǎn)，楊清教授提出，最佳的臨床觀察時(shí)間應(yīng)該是在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上。
在輔助檢查方面：
1. 經(jīng)陰道三維超聲（TVUS）：是最簡(jiǎn)便、最常用的檢查方法。典型描述就是子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處漿膜層連續(xù)，而肌層不連續(xù)且厚度減少，存在 1 個(gè)或數(shù)個(gè)楔形或囊狀液性暗區(qū)。
2. 宮腔聲學(xué)造影（SHG）：及子宮輸卵管造影也是個(gè)診斷的方法。它可以增加病變與宮壁的對(duì)比度，診斷的特異度及敏感度均高于經(jīng)陰道三位超聲。對(duì)于無(wú)癥狀者也有著很好的診斷作用。文獻(xiàn)報(bào)道指出，宮腔聲學(xué)造影準(zhǔn)確更高，憩室的長(zhǎng)度與癥狀的輕重有關(guān)，后位子宮更容易發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。
3. 核磁共振檢查（MRI）：的特征表現(xiàn)則為子宮前壁下段可見(jiàn)瘢痕影，局部變強(qiáng)，龕影與宮腔相同。核磁檢查為手術(shù)提供了更多依據(jù)。
4. 宮腔鏡檢查：可見(jiàn)子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口出凹陷形成憩室結(jié)構(gòu)，凹陷內(nèi)可見(jiàn)陳舊積血或粘液，局部也會(huì)有血管增生、迂曲擴(kuò)張。宮腔鏡檢查是診斷 CSD 最佳的方法。
CSD 的診斷應(yīng)結(jié)合患者的剖宮產(chǎn)史、月經(jīng)延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀以及輔助檢查。
對(duì)于有異常子宮出血癥狀、無(wú)生育要求、拒絕接受手術(shù)的患者，可考慮予以口服短效避孕藥治療。對(duì)于有相關(guān)癥狀而藥物治療改善癥狀效果不明顯、停藥后復(fù)發(fā)或有生育要求的患者，可考慮手術(shù)治療。
圍繞手術(shù)治療，楊清教授介紹了以下幾種方式：
1. 宮腔鏡手術(shù)：適用于子宮前壁下端肌層厚度 ≥ 3 mm 者，通過(guò)切開(kāi)阻礙經(jīng)血流出的憩室下緣組織+電凝破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜，異常子宮出血癥狀的改善率可達(dá) 80%。缺點(diǎn)是無(wú)法修復(fù)子宮局部的缺陷，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時(shí)需警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
2. 腹腔鏡手術(shù)：適用于子宮前壁下段肌層<3 mm 且有再生育要求的患者。腹腔鏡手術(shù)能修復(fù)、加固剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的肌層，能一定程度糾正子宮的傾屈度，治療的有效率高達(dá) 90% 左右。缺點(diǎn)是組織對(duì)合困難，術(shù)后需避孕等待切口愈合后才可再次妊娠，且瘢痕愈合仍有不確定性。腹腔鏡手術(shù)的重點(diǎn)是確定憩室切除范圍。
楊清教授推薦可聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，使用透光試驗(yàn)確認(rèn)切除范圍。除此以外，還有憩室修復(fù)術(shù)、陰式手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)等可以選擇。
術(shù)后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以 CSD 相關(guān)臨床癥狀的改善與否為標(biāo)準(zhǔn)，配合術(shù)后影像學(xué)結(jié)果評(píng)定。
手術(shù)后處理要點(diǎn)包括：①去除影響愈合因素 ② 注意隨訪 ③ 術(shù)后避孕 ④ 再次妊娠指導(dǎo)。
以上四點(diǎn)中，楊清尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)后的避孕時(shí)間的選擇。參照子宮肌瘤剔除術(shù)后的避孕指導(dǎo)。
CSD 宮腔鏡術(shù)后，相當(dāng)于粘膜下肌瘤術(shù)后，避孕 3 個(gè)月；
腹腔鏡對(duì)折縫合后，相似于肌瘤小、累及肌瘤、未進(jìn)入宮腔，避孕 6 個(gè)月；
CSD 腹腔鏡手術(shù)后，相似于瘤腔較深、術(shù)中進(jìn)入宮腔者，嚴(yán)格避孕 1 年。
楊清教授在此處也提出了希望，期待能有大樣本的隨訪數(shù)據(jù)，解答 CSD 術(shù)后避孕時(shí)間的選擇問(wèn)題。
楊清教授總結(jié)了 CSD 術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素：
① 術(shù)后妊娠間隔時(shí)間：子宮手術(shù)后妊娠間隔時(shí)間是影響術(shù)后妊娠期及妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素；
② 子宮受損程度；
③ 手術(shù)方式；
④ 縫合技巧及止血方式：有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切口最佳愈合時(shí)間通常為術(shù)后 3～6 個(gè)月，若此段時(shí)間未能良好愈合，再延長(zhǎng)時(shí)間無(wú)意義，此時(shí)則需再次臨床干預(yù)。
本文根據(jù)楊清教授會(huì)上發(fā)言整理，已獲授權(quán)
原創(chuàng)： 顧燠 整理
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