暑期，糖友老王來從北京來北戴河旅游，看望老同學(xué)張大哥那是自然的事。
老王從北京特意帶來了地道的“二窩頭”，老張則備好了“海鮮大咖”和一盆“燉牛尾”，另配幾個(gè)小菜。兩家人開懷暢飲，其樂融融。
酒過三巡、菜過五味，老王突然感覺頭暈、胸悶。
都年近60歲的人啦，老張立即張羅著讓孩子開車到醫(yī)院檢查一下，同時(shí)讓老王先含上了“復(fù)方丹參滴丸”（怕心臟病犯了?。?。
醫(yī)院急診做了心電圖，量了血壓。
老王的愛人告訴醫(yī)生，“俺家老王有糖尿病”。
立即測(cè)量血糖3.8mmol/L。
醫(yī)生讓家屬買來一瓶“雪碧”，然后喝了4兩（喝酒的感覺哦）。
神藥入肚，立竿見影。開始“笑容滿面，風(fēng)采依舊”。
經(jīng)過詢問，老王已經(jīng)有糖尿病2年了，目前服用二甲雙胍0.5g和瑞格列奈1mg，每天飯前吃藥。今天把藥吃了，開始吃菜喝酒，2個(gè)小時(shí)也沒有吃主食，才出現(xiàn)了低血糖。
醫(yī)生告訴他，您以后一定要注意：瑞格列奈是餐時(shí)服用的，一定要不見主食不吃藥，吃藥后要及時(shí)進(jìn)餐。
是是是，以后注意！
老王低血糖告一段落，老張也覺得不舒服了。
“大夫，也給我測(cè)個(gè)血糖吧。我也有糖尿病，現(xiàn)在注射胰島素，也可能低血糖了”。
神一樣的感覺。
血糖3.6mmol/L。
“馬上把老王喝剩下的半瓶雪碧喝了吧。”
神藥入肚，立竿見影！
喝雪碧15分鐘后，復(fù)查血糖，老王大叔5.4mmol/L，老張大叔5.6mmol/L。
低血糖標(biāo)準(zhǔn)化救治就這么簡(jiǎn)單：15--20g糖，對(duì)于輕度低血糖，足矣。
醫(yī)生問老張：“大叔您的胰島素咋用的啊？”
“我糖尿病6年了，現(xiàn)在使用的是預(yù)混胰島素諾和靈30R，早晚餐前各打18單位?！?/span>
細(xì)心的大夫好像是從內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)科過來的，非常專業(yè)。
“大叔您是不是以前也出現(xiàn)過睡前低血糖?。磕把菧y(cè)得多嗎？”
“我測(cè)血糖都是空腹測(cè)，睡前很少測(cè)。睡前低血糖問題，每個(gè)月都會(huì)有幾次，有一次測(cè)是3.2，我都是睡前再吃些東西”
大夫拿來凳子，讓老張、老王都坐了下來，還把不忙的護(hù)士也喊了過來。
老張大叔，我和您們說說這種胰島素吧。
諾和靈30R這種胰島素是預(yù)混的，其中30%是短效，70%是中效。一天早晚餐前兩次注射。在預(yù)混胰島素類似物（像諾和銳30、諾和銳50）上市之前的很多指南中，對(duì)于這種胰島素的使用建議：早晚比例是2:1，也就是說早餐前用前天總量的2/3，而晚餐前用1/3。張大叔早晚都用18單位，而且有睡前低血糖的發(fā)生史，所以一定要重新評(píng)估早晚胰島素的劑量分配。
（這本被稱作是糖尿病圣經(jīng)的《Joslin糖尿病學(xué)》中，也記載著預(yù)混胰島素“2:1”的早晚分配建議）
說的通俗一些，早餐前的胰島素諾和靈30R或50R，要看中餐前和晚餐前血糖，如果血糖達(dá)標(biāo)，說明早餐前的這種胰島素劑量18單位是可以的。按照指南的比例安排，晚餐前18單位很可能是超量的，如何評(píng)估？就是看睡前血糖和凌晨3點(diǎn)到早餐前的血糖。如果有低血糖，就應(yīng)該考慮減少晚餐前預(yù)混胰島素的劑量了。
《陳剛大夫講糖》公眾號(hào)里有一篇文章，“使用胰島素，怎可忽視睡前血糖監(jiān)測(cè)？”，還有一篇陳大夫的文章是“想和預(yù)混胰島素說”，建議您回去后一定要學(xué)習(xí)下。
老張大叔晚餐前注射了18單位的諾和靈30R，喝了酒（它可以降糖啊）卻沒有按時(shí)進(jìn)食主食，所以才發(fā)生了低血糖。我們讓他喝了雪碧，大約有20克糖的飲料，和剛才老王大叔的處理是一樣的。但是，我們一定要注意他們身體內(nèi)升糖和降糖的“潛力”是不同的。
老王大叔使用的是二甲雙胍和瑞格列奈，而且瑞格列奈僅用1毫克，劑量比較小，再者，瑞格列奈是一種快速起效、作用又快速消退的非磺脲類胰島素促泌劑，3--4h以后，作用很小了。我們給他含糖飲料后，血糖升到5.4mmol/L，現(xiàn)在已經(jīng)是他們用藥后3個(gè)多小時(shí)了，所以，后面嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極小。
老張則不一樣了。像上面的分析，他注射的諾和靈30R很可能偏大?，F(xiàn)在是胰島素注射后的3個(gè)多小時(shí)，是諾和靈30R中R的作用高峰時(shí)間。R 的作用高峰在注射后2--4h，作用可以維持到6--8小時(shí)。而占有諾和靈30R70%份額的中效部分，高峰時(shí)間在注射后的5--8h，這個(gè)時(shí)間大約是夜間0--3點(diǎn)左右，是這種胰島素的低血糖第二易發(fā)時(shí)間段。也就是說老張大叔體內(nèi)的降糖潛力在18單位胰島素的作用下，不容小視！
所以，老張大叔除了喝完雪碧把低血糖及時(shí)糾正以外，一定還要想到后期低血糖再發(fā)的可能。他還要吃些慢升糖食物，比如饅頭、牛奶等，以應(yīng)對(duì)體內(nèi)存在的“降糖潛力”。
嘮叨中時(shí)間又過去了半個(gè)多小時(shí)，醫(yī)生讓護(hù)士在給老哥兩測(cè)個(gè)血糖。老糖血糖5.6mmol/L，老張血糖4.2mmol/L。
老張喝雪碧比老王喝的還多，血糖還在往下走。
醫(yī)生讓老張又吃了個(gè)桃子，然后叮囑他，回去后再吃兩塊餅干、一袋牛奶。
從北京來的老王豎起了大拇指，“沒想到秦皇島還有這么好的醫(yī)生！老張啊，您一定要聽這個(gè)大夫的話，以后定期來找他復(fù)查。”
“您客氣啦，我家里也有糖尿病人，于是就加了陳剛醫(yī)生的公眾號(hào)“陳剛大夫講糖”，學(xué)到了很多知識(shí)。我還參加過他組織的課。您從北京來北戴河，如果從撫寧下高速的話，正好路過陳剛主任的醫(yī)院，秦皇島市撫寧區(qū)婦幼保健院。您對(duì)糖尿病有啥不明白的，可以匯總一下，直接去找他咨詢。”
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王婆賣瓜，自賣自夸。
謝謝送給我稿子的李大夫。
我做了修改，但是表揚(yáng)我的話還是留下了。
補(bǔ)充一點(diǎn)：近幾年的指南，以及《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)_2016年版》對(duì)預(yù)混胰島素每日兩次早晚餐前使用的比例推薦都是1：1啦，我以往的文章中說了很多，不再多說。我還是建議大家，如果早晚1:1分配，一定要注意預(yù)防夜間低血糖！
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