每天都吃那么多種藥物，真是很心煩！
很多老糖都深有體會(huì)：降糖的、降壓的、調(diào)脂的、還有阿司匹林，治療周?chē)窠?jīng)病變的、解決尿蛋白的、眼睛用藥，還有的治療心腦血管病的藥物，當(dāng)然就是一大推。
以前是拿飯當(dāng)藥吃，現(xiàn)在是拿藥當(dāng)飯吃。
糖尿病病程10年以上、年齡65歲以上的很多老糖，很多人都時(shí)候這個(gè)樣子，除非太窮不看病。看不起病，何談吃得起藥？
陳大夫今天不和老糖們說(shuō)血糖的事，說(shuō)點(diǎn)血脂的事。
提起血脂講座，大家看到的都是心血管的醫(yī)生在講，我不是心內(nèi)科醫(yī)生，但是我也熟悉它。因?yàn)槲铱床〉睦砟罡咏说恼w，十幾年前我做文章“糖尿病綜合防治五結(jié)合”的時(shí)候，就提到了。您可以去看一下。
一名學(xué)生數(shù)學(xué)只靠5分，而語(yǔ)文即使?jié)M分，也考不上優(yōu)秀的大學(xué)。健康也是這樣，血管硬化得“一塌糊涂”，卻還糾結(jié)于血糖能不能從8降到7，意義真的有多大？
所以，我經(jīng)常在講課的時(shí)候?qū)δ切├咸莻冋f(shuō)：“對(duì)于七八十歲的老糖，在微血管疾病不是很重的情況下，重點(diǎn)是預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，而血糖的防治重點(diǎn)是低血糖和嚴(yán)重高血糖，再不發(fā)生低血糖的情況下，糖化在8%之內(nèi)是可以接受的”。
那從預(yù)防心腦血管疾病的角度上看，控制血壓和血脂的獲益要大于血糖的積極控制。ADVANCE就證實(shí)了這個(gè)說(shuō)法。而ACCORD則提示對(duì)于已經(jīng)有心血管病的老糖，嚴(yán)格降糖相對(duì)寬松而言可能死得更多。
血脂、血壓真的很重要！
今天就和大家先聊聊血脂。
就從歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（咋啥學(xué)會(huì)都有?。?---就是有人想弄個(gè)官帽子，哈哈）剛頒布的“低密度脂蛋白致動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專(zhuān)家共識(shí)”說(shuō)起。這是2017年1月的事。共識(shí)的重點(diǎn)是：
血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與動(dòng)脈硬化性心臟?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線(xiàn)性關(guān)系；
降低LDL-C水平可以顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；
降LDL-C的臨床獲益取決于LDL-C降低的幅度，與所用藥物無(wú)關(guān)。也就是說(shuō)：無(wú)論應(yīng)用他汀或非他汀類(lèi)藥物，只要能夠安全且顯著的降低LDL-C水平，即可產(chǎn)生相同幅度的臨床獲益
上述三條您看明白了嗎？
在國(guó)內(nèi)專(zhuān)家解讀該指南的時(shí)候，重點(diǎn)提到了10個(gè)方面：
1、對(duì)涉及約170000例患者的26項(xiàng)他汀治療試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，5年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率降低22%；------他汀類(lèi)的位置更牢固！
2、血管內(nèi)超聲研究表明，應(yīng)用他汀將LDL-C降至1.8mmol/L，可阻止冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的增長(zhǎng)。------目標(biāo)更明確！
3、應(yīng)用非他汀類(lèi)藥物降低LDL-C水平同樣能夠降低心血管事件發(fā)生率。----使用非他汀類(lèi)，只要目標(biāo)達(dá)到，效果也一樣！
4、與單用他汀相比，聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和他汀所產(chǎn)生的心血管獲益幅度相同，亦即在LDL-C降幅相同的情況下，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布或單用他汀具有等效性。------依折麥布比立普妥還貴?。?/strong>
5、應(yīng)用PCSK-9抑制劑降低1mmol/L的LDL-C所產(chǎn)生的心血管獲益幅度與他汀相同。在LDL-C降幅相同的情況下，PCSK-9抑制劑或他汀降低心血管事件的療效具有生物學(xué)等效性。------這個(gè)家伙俺還沒(méi)有使用過(guò)。
6、對(duì)應(yīng)用膽酸隔置劑或回腸旁路手術(shù)所完成的臨床研究進(jìn)行分析可見(jiàn)，LDL-C每降低1mmol/L所產(chǎn)生的心血管獲益幅度與他汀或他汀聯(lián)合依折麥布相似。-----考來(lái)烯胺，這類(lèi)藥俺也沒(méi)有用過(guò)。
7、9種不同的降膽固醇治療措施均符合以下規(guī)律：LDL-C每降低1mmol/L，血管事件減少20-25%。表明在預(yù)防心血管事件方面，降低膽固醇水平是硬道理，與所用的治療措施無(wú)關(guān)。-----不管黑貓白貓貍花貓，逮著耗子是好貓！
8、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C暴露時(shí)間之間具有累積效應(yīng)，LDL-C增高的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此對(duì)于LDL-C增高的患者治療越早，心血管獲益就越大。-----盡早干預(yù)，獲益最大！
9、LDL-C每降低1mmol/L，第1年內(nèi)ASCVD事件降低約10%，2年后ASCVD事件降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長(zhǎng)1年，ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低1.5%。治療5年后ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低20-25%，治療40年后ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)降低50-55%。-------長(zhǎng)期用藥很重要！
10、降低LDL-C所產(chǎn)生的心血管獲益取決于患者基線(xiàn)LDL-C水平、治療后LDL-C絕對(duì)降幅以及治療持續(xù)時(shí)間。亦即LDL-C降低幅度越大、心血管獲益越大，降LDL-C治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、心血管獲益越大。無(wú)論他汀或非他汀類(lèi)藥物，均符合此規(guī)律。-------血脂降多少，不僅要關(guān)注絕對(duì)值，還有相對(duì)值，甚至相對(duì)值更重要！
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看看中國(guó)發(fā)聲怎么說(shuō)：
中國(guó)《2015 血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中也有一些知識(shí)需要和大家嘮叨嘮叨：
該指南要求，使用他汀類(lèi)藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類(lèi)藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。停用他汀類(lèi)藥物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。
說(shuō)了這么多，我可不是提他汀類(lèi)當(dāng)說(shuō)客的。
上面說(shuō)的，更多的是已經(jīng)有心血管問(wèn)題的時(shí)候了。
那么：一個(gè)30歲LDL-C3.3mmol/L,就一定使用他汀嗎？難道達(dá)標(biāo)了就不能聽(tīng)？頸部血管超聲有一點(diǎn)點(diǎn)版塊就一定用嗎？
他汀類(lèi)藥物還很年輕，使用超過(guò)15年的臨床研究還很少。（全球第一個(gè)他汀類(lèi)藥物洛伐他汀獲美國(guó) FDA 批準(zhǔn)是1987 年）
其實(shí)，血脂高了，首先應(yīng)該起始的是飲食和運(yùn)動(dòng)的生活方式干預(yù)，減肥也是非常重要的。你也千萬(wàn)不要認(rèn)為不吃雞蛋黃，LDL-C就能改善到正常。
同時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到：
是藥三分毒！
失眠，頭痛，腹瀉，便秘等-----這可能是最常見(jiàn)的副作用，如果您有這些反應(yīng)，也要想到可能就是它的原因。
但是，在人們的視野中，他汀類(lèi)最先讓人想到的副作用是肝酶升高和肌病。
肌病最常見(jiàn)的癥狀是肌痛和肌無(wú)力。肌無(wú)力的表現(xiàn)常常會(huì)被忽視，但是它足以引起患者生活質(zhì)量的下降和易跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加，這在老年患者身上更應(yīng)該引起重視。
2013年 5 月，美國(guó)亞利桑那大學(xué)對(duì) 1040 種藥物進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)有四種藥物會(huì)在神經(jīng)突內(nèi)造成結(jié)節(jié)形成, 像一根繩子上系了一顆珠子一樣（見(jiàn)下圖），這 4 種藥物都是他汀類(lèi)藥物。這被稱(chēng)為“連珠效應(yīng)”，其結(jié)果是服用他汀類(lèi)藥物可能會(huì)出現(xiàn)記憶和認(rèn)知障礙，這在臨床上并不少見(jiàn)，只是大部分醫(yī)生都忽視了這些現(xiàn)象。-----要小心出門(mén)不人家哦！好在停藥后可以恢復(fù)。
他汀類(lèi)還會(huì)升高血糖哦！尤其是較大劑量的時(shí)候。會(huì)使得糖尿病發(fā)病率提高或者導(dǎo)致糖尿病人血糖失控風(fēng)險(xiǎn)增加。
用不用它，最好還是醫(yī)生說(shuō)了算。
當(dāng)人們夸獎(jiǎng)他汀類(lèi)藥物神奇的時(shí)候，在學(xué)術(shù)界和廠(chǎng)商巨頭大力推廣（已經(jīng)到了社區(qū)基層了）的氛圍下，不要忘記2001年的“拜斯亭事件”（31例服用他汀類(lèi)降脂藥拜斯亭的病人先后死于嚴(yán)重的肌病 ）。當(dāng)然，也不要因噎廢食！
美國(guó)食品及藥物管理局也有句名言：
“無(wú)副作用的藥物就不是藥物”
（當(dāng)一個(gè)年輕人，LDL-C在4.5mmol/L以下?tīng)顟B(tài)的時(shí)候，我是不太建議必須藥物干預(yù)的。）
不一定對(duì)，因?yàn)槲也皇切难軐?zhuān)業(yè)的。
5.1放假了，我準(zhǔn)備去看看我的老師。但就是在今天上午，我還看了一個(gè)與血脂調(diào)整有關(guān)的患者，所以，就趕稿發(fā)了上來(lái)。
我該出發(fā)了。
五一節(jié)日快樂(lè)！
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