案例
陳某，男，46歲，2018年2月24日初診?；颊唧w型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014年曾因膽囊多發(fā)結(jié)石行保膽取石術(shù)。近日工作應(yīng)酬多，每天飲白酒100ml，2周前出現(xiàn)右上腹脹痛。查B超提示膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)多發(fā)強回聲光團，最大者直徑約7mm，并提示中度脂肪肝。
診見：右上腹疼痛，伴頂脹，并向右肩放射，胃脘脹滿，白睛輕度黃染，口干口苦，惡心厭油，小便黃，大便干結(jié)、兩天一行，舌邊紅、苔黃膩，舌下脈絡(luò)無明顯迂曲，“張口伸絲”，咽后壁充血，脈弦滑。肝功能：ALT25u/L，AST30u/L，GGT128u/L，總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，膽固醇8.7mmol/L，三酰甘油3.4mmol/L。
診斷：（肝膽氣郁，中焦?jié)駸嵝停┠懨洠ㄎ麽t(yī)稱為膽囊多發(fā)結(jié)石）。
治則：疏肝利膽，清熱祛濕，通腑下石。
藥用四逆通腑排石湯（原方：柴胡、郁金、赤芍、枳實、金錢草、雞內(nèi)金、虎杖、火麻仁、肉蓯蓉、懷牛膝、延胡索、甘草）方，其中金錢草45g，加山楂20g，茵陳20g，梔子18g，大黃10g，大腹皮20g。
3月12日二診：患者無右上腹疼痛，右上腹頂脹較前明顯緩解，胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，納轉(zhuǎn)佳，白睛無黃染，口干無口苦，小便偏黃，大便質(zhì)軟、每日1～2行，自訴大便可見結(jié)石，舌質(zhì)淡紅，苔仍偏黃膩，脈滑。續(xù)守上方，去大黃，梔子用量減為12g，共14劑。
4月5日三診：患者已無上腹不適，自覺全身疲乏感，納眠尚可，舌淡紅質(zhì)嫩、苔薄白膩，咽不紅，脈濡，復(fù)查B超提示膽囊壁光滑，未見結(jié)石，脂肪肝轉(zhuǎn)輕度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子湯加減調(diào)和肝脾，加強健脾益氣。
擬方：柴胡12g，郁金18g，赤芍18g，枳殼12g，雞內(nèi)金10g，懷牛膝10g，黨參20g，茯苓20g，白術(shù)15g，甘草6g，共21劑，第1周每日1劑，第2周起隔日1劑，并囑咐患者戒酒，飲食清淡，保持心態(tài)平和。
2018年12月、2019年12月，兩次復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，仍有輕度脂肪肝，無腹部不適。
此患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉損傷脾胃且助生濕熱；久居嶺南之地，外受濕熱之邪；加之工作壓力大，使得肝氣郁結(jié)，氣機不通，膽汁排泄失常而淤積體內(nèi)，故見脅痛、黃疸、膽石形成。參其舌脈，可診斷為肝膽氣郁、中焦?jié)駸嶙C，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利膽，金錢草量大力專清熱利濕，攜雞內(nèi)金化石，赤芍、枳實活血理氣，虎杖、肉蓯蓉、麻仁瀉下與潤下同施，懷牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘脹滿，加山楂以解肉食滋膩，助脾運化，大腹皮行氣消脹；又因其發(fā)黃明顯，口干口苦，舌苔黃膩，濕熱象重，故合茵陳蒿湯加強清熱利濕退黃之意。二診可知濕熱較前減輕，腑氣通，去力峻之大黃，減苦寒之梔子，以防敗胃。三診可見熱已除，結(jié)石已下而脾虛象明顯，可知已是扶正之機，以枳殼易枳實亦是此意；遂以四逆散調(diào)達(dá)肝氣，四君子湯健脾益氣，逐漸停藥以鞏固療效。
膽石癥宜早發(fā)現(xiàn)，早治療，無癥狀者可通過生活方式干預(yù)，定期復(fù)查；出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀時應(yīng)及時治療，可減少化膿性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。對于結(jié)石直徑大小＞10mm，膽管底部狹窄等患者或伴嚴(yán)重感染者，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，以免耽誤病情。對于須手術(shù)治療的患者，聯(lián)合中醫(yī)藥治療能有效地減輕手術(shù)并發(fā)癥，促進術(shù)后的康復(fù)。
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