適應(yīng)證：
1胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；
2大量胸水壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；
3結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；
4膿胸、膿氣胸患者；
5肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；
6外傷性血?dú)庑兀?span lang="EN-US">
7膿胸或惡性胸水需胸腔內(nèi)注入藥物者或人工氣胸治療；
禁忌證：
出血性疾病或有嚴(yán)重出血傾向及體質(zhì)衰弱、病情危重；大咯血；穿刺部位有炎癥病灶；對麻醉藥過敏；
準(zhǔn)備工作：
1向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。
2有藥物過敏者需要做普魯卡因試驗(yàn)。
3器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包l件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、
方法：
１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。
２、穿刺點(diǎn)定位：
先進(jìn)行胸部叩診，選擇胸部叩診實(shí)音明顯部位進(jìn)行穿刺，。穿刺點(diǎn)可用龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。常用選擇：肩胛下角線7-9肋間；腋后線7-8肋間；腋中線6-7肋間；腋前線5-6肋間。
包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波定位進(jìn)行穿刺。
氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。
３、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉（用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)）自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。
４、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。
５、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長針頭代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。
6、抽液完畢，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布蓋，稍用力壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑患者臥床休息。
注意點(diǎn)
１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因
２、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。
３、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象晨，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。
４、一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；以減壓抽液為目的者，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。
穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射1:1000腎上腺素0、3～0、5ml。
５、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。
６、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。
8、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。
問答
１、胸腔穿刺的目的是什么?
答：①診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無液體（或氣體），并將穿刺液送化驗(yàn)室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；②治療性穿刺通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進(jìn)液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進(jìn)行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用２%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。
２、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?
答：主要是避開肋間神經(jīng)及血管，因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。
３、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過600～1000毫升?
答：胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。
４、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?
答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。
５、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?
答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。
６、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?
答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。
血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。
氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理。
穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。
胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。
空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。
７、氣胸治療時，如何選擇胸腔穿刺抽氣減壓或閉式引流?
答：穿刺抽氣減壓適合于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸，胸腔穿刺抽氣只起暫時性減壓作用，不能根本解決問題。開放性氣胸及張力性氣胸，一般需采取胸腔插管閉式水封瓶引流；對破口不愈合、肺臟持久不復(fù)張者，必要時尚需采用持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。
８、膿胸時如何選擇穿刺抽膿或插管閉式引流?
答：穿刺抽膿適合于膿液較稀，容易抽出患者，于抽膿時可注入２%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，易于抽出，但并支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免感染播散及窒息。膿液粘稠不易抽出或大量膿液者，應(yīng)采用插管閉式水封瓶引流，盡早排出膿液，避免造成慢性膿胸進(jìn)行胸膜剝離手術(shù)治療。
[適應(yīng)癥]
1.抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。
2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。
3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。
4.腹腔內(nèi)注射藥物。
5.進(jìn)行診斷性穿刺，以胡確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。
[禁忌癥]
1.嚴(yán)重腸脹氣。
2.妊娠。
3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。
4.躁動、不能合作或肝性腦病先兆。
[準(zhǔn)備工作]
器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。
[操作方法]
1.囑患者排尿。以免刺傷膀胱。
2.取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。
3.穿刺點(diǎn)選擇
（1）臍和髂前上棘間連線外1／3和中1／3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。
（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方lcm，偏左或右1－
（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)，
4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2mL作局麻，須深達(dá)腹膜。
5.作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺人，抵抗感突然消失時，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。6.腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斯，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置人腹腔，塑料管尾端連接一盛有500～1000mL無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流人腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體做檢驗(yàn)。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7.腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺人，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000mL.放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。
[問答]
1.為什么放腹水時要嚴(yán)密觀察病情？
因大量放腹水后，可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。
2.診斷性腹腔穿刺時，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，抑或穿刺本身所造成的出血？
腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置玻片上觀察若血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。
3.防止腹水沿穿刺針路外滲有哪整方法？
①迷路穿刺。②蝶形膠布固定彌合針路。⑧術(shù)后按摩局部l～2分鐘。④涂火棉膠封閉。
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