甲狀腺癌是頸部常見的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的1%～2%。女性多見。各年齡組都可發(fā)生甲狀腺癌，在7～20歲間和40～65歲間各出現(xiàn)小高峰。甲狀腺癌的病因，目前尚不清楚，可能與放射性損傷、缺碘與高碘、遺傳因素有關(guān)。目前國內(nèi)外多將原發(fā)性甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌四類。本病在中醫(yī)屬“石癭”、“癭瘤”范疇。
【診斷要點】
1．癥狀與體征
（1）乳頭狀癌：低度惡性癌，40歲以下女性多見。多無明顯不適。腫瘤生長緩解，多單發(fā)，質(zhì)地呈軟膠性硬度或較硬，不規(guī)則，邊界不清，活動度一般。大的腫瘤常伴有囊性變，穿刺可吸出淺棕色液體。腫瘤通常無包膜。晚期侵犯氣管軟骨或周圍軟組織，而致腫瘤固定或出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、吞咽不適等。主要經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且發(fā)生較早，亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、脊柱等部位。
（2）濾泡癌：中度惡性癌，40～60歲中老年女性多見，病程較長，腫瘤生長緩慢，多為單發(fā)，境界清楚，有包膜，多由血行轉(zhuǎn)移至肺、骨髂，很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。
（3）未分化癌：高度惡性癌，好發(fā)于男性老年，病程短，發(fā)展快。頸前區(qū)有質(zhì)硬固定的腫塊，境界不清，常伴發(fā)吞咽困難，呼吸不暢，聲音嘶啞，頸耳區(qū)疼痛等癥狀，常伴兩頜淋巴結(jié)腫大，血行轉(zhuǎn)移也較常見。是一種轉(zhuǎn)移快、死亡率高的腫瘤。
（4）髓樣癌：中度惡性癌，任何年齡均可發(fā)生，無明顯性別差異，有家族傾向性。頸前區(qū)腫塊大小不一，無包膜，質(zhì)地較硬，多為單發(fā)，發(fā)展較慢，病程較長。30%患者有慢性腹瀉史，切除癌塊后，腹瀉即消失。并伴有面部潮紅等類癌綜合征，血清鈣素濃度可高出正常人4倍以上。多為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨骼。
2．輔助檢查
（1）放射性核素檢查：以131I或99mTC作示蹤劑進行甲狀腺掃描有一定診斷價值。甲狀腺癌多為冷、涼結(jié)節(jié)，邊緣一般比較模糊。
（2）B超檢查：可判斷腫塊性質(zhì)（實性、囊性、混合性）、大小、與鄰近組織的關(guān)系，并顯示其周圍有無淋巴結(jié)腫大。
（3）X線檢查：頸部軟組織正側(cè)位平片，了解腫瘤的定位，有無胸骨后擴展，氣管受壓和移位及腫瘤內(nèi)的鈣化情況等。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移灶，骨X線檢查可及早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。
（4）放射免疫檢查：髓樣癌患者的血清降鈣素升高，全部＞100ng／L（正常值0～28ng／L）。
（5）細胞學檢查：細針穿刺檢查，簡便易行，創(chuàng)傷較小，不增加種植和擴散，有一定確診率，對早期選擇手術(shù)治療方案有較大的臨床意義。
【臨床分期】
UICC（1987）國際TNM分類及分期：
1．分類標準
T原發(fā)腫瘤。
Tx 無法對原發(fā)腫瘤作出估計。
T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
T1 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1厘米。
T2 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，1厘米＜最大直徑≤4厘米。
T3 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4厘米。
T4 腫瘤不論大小，超出甲狀腺外。
N 區(qū)域淋巴結(jié)。
Nx 無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出估計。
N0 未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Ne 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Nea 一側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Neb 雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
M 遠處轉(zhuǎn)移。
Mx 無法估計有無遠處轉(zhuǎn)移。
M0 無遠處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠處轉(zhuǎn)移。
2．分期標準
（1）乳頭狀癌和濾泡癌
年齡＜45歲
Ⅰ期 任何T，任何N，M0。
Ⅱ期 任何T，任何N，M1。
年齡≥45歲
Ⅰ期 T1，N0，M0。
Ⅱ期 T2，N0，M0；T3，N0，M0；T4，N0，M0。
Ⅲ期 任何T，N，M0。
Ⅳ期 任何T，任何N，M1。
（2）髓樣癌
Ⅰ期 T1，N0，M0。
Ⅱ期 T2，N0，M0。
Ⅲ期 任何T，N，M0。
Ⅳ期 任何T，任何N，M1。
（3）未分化癌
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均無，所有病例均為Ⅳ期。
Ⅳ期 任何T，任何N，任何M。
【治療】
一、西醫(yī)治療
1．手術(shù)治療 是甲狀腺癌首選治療措施，凡臨床可疑為癌、尚未固定的甲狀腺腫塊，均應積極進行手術(shù)治療。主要適用于分化型腺癌、乳頭狀腺癌、濾泡癌、髓樣癌局限于腺體內(nèi)，頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，則做該側(cè)腺葉切除術(shù)或全甲狀腺癌切除術(shù)，如癌侵犯至腺體包膜外或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應行原發(fā)癌及頸部轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合切除術(shù)。未分化癌不宜手術(shù)治療，因其惡性程度高，發(fā)展迅速，手術(shù)切除可促使其擴散。
2．放射治療
（1）外放射：甲狀腺癌分化越好，對放射性敏感越差，分化越差，敏感性越高，因此未分化癌的治療主要為放射治療。乳頭狀癌、髓樣癌通常不采用放射治療，但難以手術(shù)切除的殘余癌、復發(fā)癌或骨轉(zhuǎn)移癌用外放射照射。
（2）內(nèi)放射：一般癌組織愈完整，膠質(zhì)愈多，吸碘率愈高，療效愈好。癌細胞分化差，吸碘少，療效愈差。故以濾泡癌療效最好，乳頭狀癌療效較差，而髓狀癌吸碘甚少，未分化癌幾乎不吸碘，故后兩者幾無療效。濾泡癌如有遠處轉(zhuǎn)移一般需先切除全部甲狀腺，使轉(zhuǎn)移癌增加吸碘能力后，再行131I治療。
3．甲狀腺素抑制治療 外源性甲狀腺素可抑制促甲狀腺素的分泌，從而消除刺激甲狀腺癌腫生長的因素，可減慢癌腫生長和使轉(zhuǎn)移灶縮小，因此所有甲狀腺癌行全甲狀腺切除的患者需終生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制促甲狀腺激素（TSH，為一種致癌因子）增高。服用適量的甲狀腺素既可替代治療，并有積極防治作用。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血漿T4和TSH水平調(diào)節(jié)甲狀腺素用量，一般用甲狀腺素片80～120毫克，以維持其高水平的甲狀腺素水平。
4．化學藥物治療 化療對甲狀腺癌治療療效很不理想，主要用于分化不良的甲狀腺惡性腫瘤。
（1）單藥化療
①ADM 30～60毫克／平方米，靜滴，每3周1次，總量不超過500毫克／平方米，以肺轉(zhuǎn)移療效最好。
②DDP 20毫克／平方米，靜滴，連用5周為1個療程。
（2）聯(lián)合化療
①PA方案：DDP 40毫克／平方米，靜滴；ADM 60毫克／平方米，靜滴，每3周1次。
②FMA方案：5－FU每次每日400毫克，靜沖，第1、8日；MMC（絲裂霉素）每次每日4～6毫克，靜滴，第1、8、14日；ADM每次每日20～30毫克，靜沖，第3、14日，每5周重復給藥1次。
二、中醫(yī)治療
（一）病因病機
系七情內(nèi)傷，憂恚怒氣，肝郁氣滯，痰濕凝滯所致。肝郁不暢，脾失健運，痰濕凝聚，隨肝氣上遂，結(jié)聚頸部；痰氣壅積，氣滯血瘀而癭堅如石；郁久化火，灼傷陰津；病延日久則耗精傷血，氣血兩虛。
（二）辨證施治
1．痰凝毒聚型 頸前腫塊有時脹痛，痰核叢生，咳嗽痰多，甚則筋骨疼痛，大便燥結(jié)，舌質(zhì)灰黯，苔厚膩，脈弦滑。治宜祛痰軟堅，解毒消癭。方選：
海藻玉壺湯加減：海藻30克，海帶15克，夏枯草30克，昆布15克，海浮石15克，象貝母9克，瓜蔞12克，連翹12克，貓爪草30克，金銀花30克，陳皮6克。
2．肝熱血瘀型 頸前腫塊活動受限，質(zhì)堅而硬，胸脅脹痛，頭痛目眩，心煩易怒，咳喘面赤，聲音嘶啞，舌質(zhì)紫黯，舌苔黃，脈弦數(shù)。治宜清熱瀉肝，活血化瘀。方選：
當歸龍薈丸加減：當歸12克，龍膽草10克，蘆薈5克，黃芩10克，黃連3克，夏枯草30克，黃藥子30克，生莪術(shù)30克，炙鱉甲片10克（先煎），熟地黃15克，白芍12克，廣木香6克，青黛6克（包）。
3．心腎陰虛型 素有癭瘤宿疾，突然迅速增大，憋氣，吞咽不爽，聲音嘶啞或手術(shù)、放療、化療后心悸乏力，動則氣短，口干多汗，舌質(zhì)光紅，苔少，脈細數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)心，清熱消癭。方選：
天王補心丹加減：生地黃15克，熟地黃15克，玄參10克，天冬10克，麥冬10克，黨參12克，當歸12克，茯苓12克，豬苓12克，酸棗仁10克，柏子仁10克，五味子6克，夏枯草30克，魚腥草30克，漏蘆30克，土茯苓30克。
（三）主方加減
1．理氣消癭湯
處方 昆布20克，海藻20克，生牡蠣30克（先煎），海浮石15克（先煎），黃藥子30克，夏枯草30克，當歸15克，炮山甲片10克（先煎），炒枳殼10克，厚樸10克，三棱15克，莪術(shù)15克，木香6克。
加減 氣虛加黃芪、黨參；血虛加熟地黃、制首烏；心悸失眠加酸棗仁、柏子仁；氣滯甚加青皮；疼痛甚加乳香、沒藥；食欲不振加雞內(nèi)金、焦山楂。
用法 每日1劑，水煎服，10劑為1個療程。
禁忌 用藥期間忌惱怒，辛辣油膩之品。
療效 共治58例甲狀腺腫瘤，治愈45例，好轉(zhuǎn)9例，無效4例，總有效率為92%。
2．消癭湯
處方 柴胡10克，制膽南星10克，土貝母10克，黃藥子10克，半夏10克，陳皮10克，三棱15克，莪術(shù)15克，夏枯草30克，昆布30克，海藻30克。
加減 煩躁易怒加梔子、郁金；憋氣加蘇子；咽干加玄參；腫塊突然增大、脹痛加三七粉；肝?。ɑ蛉齻€月后肝功能仍異常）去黃藥子。
用法 每日1劑，水煎服，1個月為1個療程。
療效 共治甲狀腺腫瘤112例，治愈54例，顯效22例，有效22例，無效14例（其中手術(shù)1例）。
（四）內(nèi)外兼治
消癭湯
處方 海藻30克，昆布30克，黃藥子30克，夏枯草30克，海浮石15克（布包，先煎），浙貝母15克，鱉甲15克（先煎），片姜黃15克，山豆根15克，生牡蠣30克（先煎），山慈菇40克，莪術(shù)40克。
加減 腫塊迅速增大并有出血者加丹參、田三七、赤芍；體倦無力、消瘦加黃芪、黨參、懷山藥、白術(shù)；肝郁氣滯加柴胡、郁金、綠萼梅；能食善肌加石膏、知母、黃芩；胸悶不舒，性情急躁，聲音嘶啞加郁金、桔梗、川楝子；眼球突出，手震顫、情緒急躁者加桑椹子、生石決明、鉤藤、白蒺藜；心慌心悸、自汗、脈數(shù)者加生地黃、麥冬、五味子、黃芪；月經(jīng)不調(diào)加當歸、益母草。
用法 每日1劑，水煎服。同時內(nèi)服小金丹0．6克，每日2次；外用云南白藥適量，加白酒或75%乙醇調(diào)為糊狀，涂于紗布上敷于腫瘤部位，以繃帶包扎，每日換藥1次，均以30日為1個療程。
療效 共治21例甲狀腺腫瘤，經(jīng)治3個療程后，治愈9例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率為81%。
（五）中成藥
1．小金丹 每次1～2丸，每日2次，口服。
2．內(nèi)消瘰疬丸 每次6～9克，每日2次，溫開水送服。
（六）單方偏方
1．黃藥子酒
處方 黃藥子200克，白酒2 000毫升。
用法 上藥煮1．5小時，放置7日后，每日早、晚服1盅，服完為止。
2．蛤肉紫蘇湯
處方 蛤肉（帶殼）60克，紫蘇30克。
用法 加水煮熟后，吃肉喝湯，連服1個月為1個療程，休息1周后，可繼續(xù)服用，連用3～4個療程。
（七）食療藥膳
1．蠣肉海帶湯
處方 牡蠣肉250克，海帶50克（用水發(fā)脹，洗凈，切成細絲）。
用法 將海帶絲放水煮至熟軟后，再投牡蠣肉同煮，加食鹽、豬脂調(diào)味即可食用。
2．夏枯草燉肉
處方 夏枯草60克，豬瘦肉100克。
用法 加水煮至肉熟，加鹽適量，喝湯吃肉。
3．土茯苓粥
處方 土茯苓30克（切片或研為細末），米粥1碗。
用法 調(diào)勻食之，每日1次。
4．烏賊烏梅紫菜卷
處方 烏梅（去核切碎）30克，淡豆豉10克，料酒、砂糖、醬油、魚醬各適量，烏賊肉（切成薄片）100克（蒸熟）。
用法 將烏梅等拌和，以魚醬作衣包裹，涂在烏賊肉片上，再以紫菜片卷好，即可食用。
5．黃藥子雞
處方 黃藥子30克，黃母雞1只。
用法 將黃藥子置于雞腹中煮至雞熟，吃肉喝湯。
6．蚌懷珠
處方 凈蚌肉10個（以木棒捶松，入鍋中以文火煮爛，取出放涼），豬肉餡100克，浙貝母粉3克，蔥、姜、鹽、味精各適量，鮮竹葉數(shù)片，黃酒15克，鮮菊花10克，雞蛋清1個。
用法 將豬肉餡與浙貝母粉、雞蛋清、蔥、姜、鹽等拌勻，制成肉丸20枚，入沸水中汆熟。將每個蚌肉切為二等份，夾肉丸2枚。用大湯碗中鋪干凈竹葉數(shù)片，將蚌懷珠置于竹葉上，加黃酒，放籠上蒸5～10分鐘取下。同時，另取一鍋，倒入肉清湯，燒沸，加鹽、味精、鮮菊花各適量，再將湯澆于蚌肉上，配胡椒粉一小碟，即可食用。
（八）保健
1．開展防癌普查，及時診治甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。
2．地方性甲狀腺腫流行區(qū)應積極開展防治工作。
3．嬰幼兒應盡量避免和減少使用放射檢查和治療，以防幼年甲狀腺癌。
（九）飲食宜忌
經(jīng)常吃海帶、海蛤等食品。（梁勇才）
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