（一）思維溯源
有關(guān)本病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·生氣通天論》謂：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！敝赋霰静≈饕捎陲L(fēng)、寒、濕侵襲，瘀滯肌膚而致。隋·巢元方《諸病源候論》稱本病為 “粉疵”“面皰”或“酒刺”，如謂“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是”。明·申斗垣《外科啟玄》認(rèn)為本病因“肺氣不清受風(fēng)而生，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成”。 陳實(shí)功《外科正宗》稱本病為 “粉刺”，認(rèn)為與肺熱有關(guān)，因“胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。 清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱本病為“肺風(fēng)粉刺”，認(rèn)為“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”?？傊?，古代醫(yī)家有外邪郁表、肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸積熱等不同的病機(jī)觀點(diǎn)，迄今有著重要的臨床指導(dǎo)意義。
（二）理法精要
韋師認(rèn)為，本病多與飲食不當(dāng)、起居不慎、感受外邪、七情內(nèi)傷等因素有關(guān)。尤其是今時(shí)之人，食膏粱厚味較多，易于傷及脾胃，脾氣健運(yùn)失常，水濕不化，郁久則蘊(yùn)為濕毒?；蚬ぷ鲏毫^大，一旦所愿不遂，憂思惱怒，肝脾失調(diào)，致氣血郁滯，或氣滯痰阻，郁積生熱，痰熱不得外泄，內(nèi)迫血分，而發(fā)痤瘡。若感受外濕，同氣相求，濕濁內(nèi)盛，甚則蘊(yùn)為濕毒；或感受風(fēng)熱，搏于肺經(jīng)，氣血不暢，皆可發(fā)病。即《素問·生氣通天論》所謂：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！迸R床所見，氣滯、痰阻、濕毒、痰熱為患日久，每可形成血瘀，其中以濕毒瘀血互結(jié)為多見，此亦為“郁乃痤”的一個(gè)重要方面。亦可因女性患者沖任不調(diào)，或因情志不遂而加重，故其發(fā)病常常與月經(jīng)失調(diào)相伴。若素體陽虛，營(yíng)血不足，或久用、誤用清熱解毒之品，損陽傷正，致寒凝血瘀、痰滯，可使痤瘡色紫黯，或形成瘢痕，不易消退，類似“陰疽”之候，此與體質(zhì)、誤治有關(guān)，非病機(jī)之主流?？傊静〉呐R床表現(xiàn)在肌肉、皮膚，而病位主要在脾、肺，與肝密切相關(guān)。其病機(jī)特點(diǎn)為濕毒久蘊(yùn)，氣血不暢。脾胃受損，乃發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)。
對(duì)本病的治療，應(yīng)針對(duì)其病機(jī)特點(diǎn)，以化濁解毒，調(diào)氣行血為主。視其不同兼癥，燥濕健脾、疏肝解郁、疏風(fēng)宣肺、清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)理沖任等法，可靈活選用。具體而言，化濁解毒之方，宜平胃散合升降散；燥濕健脾之方，宜平胃散或二陳湯；疏肝解郁之方，宜逍遙散；疏風(fēng)宣肺之方，宜麻黃連翹赤小豆湯、枇杷清肺飲；清熱解毒之方，宜五味消毒飲；活血化瘀之方，宜桃紅四物湯；軟堅(jiān)散結(jié)之品，常用浙貝母、生牡蠣、炮甲珠等。以上諸法，畢竟系以祛邪為主，易傷正氣，故應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，守方而緩圖，以防脾胃受傷，反而不利于祛邪化濁。同時(shí)，須囑其調(diào)飲食，疏情志，慎起居等，以提高療效。
（三）辨證擷菁
韋師認(rèn)為，本病病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，須根據(jù)其病程、病史、誘因、癥狀、舌象、脈象等方面，詳察細(xì)辨。并將辨證之要?dú)w為“五辨”，即權(quán)衡脾虛濕盛、肝郁氣滯、濁毒蘊(yùn)結(jié)、肺經(jīng)風(fēng)熱、瘀血阻絡(luò)等證候之偏重。首辨脾虛濕盛：顏面皮膚油膩，丘疹可擠出黃白色半透明的脂肪栓，伴脘悶納差，大便稀溏，頭重身倦，或帶下增多，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡或滑；二辨肝郁氣滯：月經(jīng)不調(diào)，小腹脹痛，或經(jīng)來皮疹增多或加重，乳房脹痛，情志抑郁易怒，胸悶，喜太息，舌質(zhì)淡紅、脈弦；三辨濁毒蘊(yùn)結(jié)：粉刺此起彼伏，連綿不斷，有散在膿皰，顏面油膩光亮，口臭口苦，納呆腹脹，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；四辨肺經(jīng)風(fēng)熱：粉刺初起，紅腫疼痛，面部瘙癢，可有口干，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)；五辨瘀血阻絡(luò)：痤瘡紫黯，質(zhì)地堅(jiān)硬，久治不愈，觸壓有疼痛感，或顏面凹凸如橘子皮，女性可有月經(jīng)量少，痛經(jīng)，經(jīng)期痤瘡加重等，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫或紫黯，舌苔薄白，脈澀。
二、驗(yàn)案舉隅
（一）脾虛濕盛，濁毒瘀血互結(jié)案
韓某，男，19歲。2014年9月4日初診。
主訴：顏面丘疹，伴散在膿皰2年，加重2周。
病史： 2年來因飲食無常，顏面丘疹伴散在膿皰，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，夏季較甚。2周前因嗜食肥甘辛辣之品而病情加重?？淘\：顏面丘疹大如豆，小如栗，其色黯紅，兩頰密布，伴散在膿皰，局部有觸壓疼痛，皮膚油膩，納差，大便黏滯不爽，3～4日1行，小便短黃，寐安，無手足心熱、盜汗等癥，舌質(zhì)黯淡，邊尖紅，舌體胖，舌苔黃厚而黏膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺。證屬脾虛濕盛，濁毒與瘀血互結(jié)。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，宜健脾燥濕與化濁解毒法并投。予平胃散合升降散加減。
處方：炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)15g，厚樸12g，陳皮12g，大黃9g，僵蠶12g，姜黃12g，蟬蛻12g，桂枝12g，白芍12g，土茯苓40g，赤芍25g，皂角刺15g，紅花12g，生甘草3g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其避免肥甘辛辣飲食。
二診：服上方10劑后，顏面丘疹色變淺而稀疏，局部觸壓疼痛稍有減輕，膿皰亦減少，大便已暢，余癥均有所好轉(zhuǎn)。上方大黃減至6g，赤芍減至15g，皂角刺減至12g，再投。
三診：服上方21劑，顏面丘疹基本消失，守方加減調(diào)理2周，諸癥悉除。
按：本案患者因飲食無常，嗜食肥甘辛辣之品，傷及脾胃，而致水濕不化，蘊(yùn)于肺脾，濕濁循陽明經(jīng)上蒸于面，郁而成毒，氣血不暢而致痤瘡。兩頰丘疹密布，散在有膿皰，局部觸壓疼痛，皮膚油膩，大便黏滯不爽，小便短黃，舌質(zhì)黯，邊尖紅，舌苔黃厚而黏膩，脈沉細(xì)滑等，為濁毒與瘀血互結(jié)之象。故治宜標(biāo)本兼顧，以治標(biāo)為主，而予平胃散、升降散合方加減。其中大黃與姜黃、赤芍相配，以泄熱逐瘀；皂角刺“拔毒祛風(fēng)，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，于瘍毒藥中為第一要?jiǎng)保ā侗静輩R言》）；土茯苓“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒（《本草正義》）?！锻饪普凇吩疲骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散?！惫逝溆霉鹬σ园l(fā)散郁火，寓有《素問·六元正紀(jì)大論》所謂“火郁發(fā)之”之義；桂枝與白芍合用，兼調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之能。
（二）肝郁脾虛，濕瘀互結(jié)案
王某，女，22歲。2014年11月10日初診。
主訴：顏面丘疹伴囊腫6年，加重1周。
病史：顏面丘疹伴囊腫6年，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，月經(jīng)將至及月經(jīng)期較甚，1周前惱怒而加重?？淘\：顏面丘疹黯紅，結(jié)成囊腫，觸壓有疼痛感，凹凸如橘子皮，伴悶悶不樂，善急易怒，倦怠乏力，食欲減退，大便溏，每日2次，小便調(diào)，寐安，平時(shí)飲食饑飽無常，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，舌質(zhì)淡黯，有瘀點(diǎn)，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺。證屬肝郁脾虛，濕瘀互結(jié)。治當(dāng)疏肝理氣，健脾燥濕，活血化瘀。予逍遙散合當(dāng)歸芍藥散加減。
處方：柴胡12g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉12g，陳皮12g，當(dāng)歸30g，川芎12g，紅花12g，浙貝母12g，皂角刺12g，益母草30g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其調(diào)節(jié)情志，飲食定時(shí)，避免辛辣飲食等。
二診：服上方7劑后，顏面囊腫無明顯縮小，壓痛稍有減輕，食欲轉(zhuǎn)佳，大便成形，每日1次。上方加炮甲珠6g，以增活血軟堅(jiān)之力。
三診：服上方15劑后，顏面囊腫明顯縮小，壓痛消失，月經(jīng)量如常，痛經(jīng)未作，舌質(zhì)淡略黯，舌體略胖，舌邊齒痕消失，舌苔薄白膩，脈弦細(xì)。上方減皂角刺、炮甲珠，加黃芪25g，繼續(xù)調(diào)治3周，諸癥悉除。
按：本案患者乃由于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)而肝郁脾虛，以致水濕不布，氣滯血瘀，濕瘀互結(jié)，發(fā)為痤瘡。此正合葉天士“痰夾瘀血，遂成窠囊”之意。其悶悶不樂，善急易怒，顯系肝郁為患；倦怠乏力，食欲減退，大便溏，舌質(zhì)淡等為脾虛之象；顏面丘疹黯紅，結(jié)成囊腫，月經(jīng)量少，痛經(jīng)以及舌質(zhì)黯，舌體胖，舌苔白膩，脈弦細(xì)等為濕瘀互結(jié)之征。顯然本虛標(biāo)實(shí)已成因果之勢(shì)，以致衍為痼疾。治宜標(biāo)本兼顧，以健脾燥濕、疏肝理氣與化瘀軟堅(jiān)散結(jié)法并投。方中以逍遙散疏肝健脾為主；當(dāng)歸芍藥散與益母草、當(dāng)歸、川芎、紅花合用，以化瘀血，祛濕濁；浙貝母、皂角刺相配，以軟堅(jiān)散結(jié)。并堅(jiān)持守方緩圖，而諸癥悉除。
（三）脾虛濕盛，肺經(jīng)風(fēng)熱案
常某，男，20歲。2013年4月19日初診。
主訴：顏面丘疹3年，加重2周。
病史：3年前出現(xiàn)顏面丘疹，雖內(nèi)服西藥并配合局部用藥治療，病情仍時(shí)輕時(shí)重。2周前因“感冒”而病情加重。刻診：顏面紅色丘疹密布，以前額居多，局部焮熱、癢痛，散在有少許膿皰，咽痛鼻干，咳嗽，吐少許黃痰，平時(shí)嗜食肥甘，納差，大便稀溏，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊尖紅，舌體胖有齒痕，舌苔白厚膩微黃，脈浮稍數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺。證屬脾虛濕盛，肺經(jīng)風(fēng)熱。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，宜燥濕健脾、疏風(fēng)清熱宣肺法并投。予平胃散合麻黃連翹赤小豆湯加減。
處方：炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)15g，厚樸12g，陳皮12g，麻黃9g，連翹30g，赤小豆30g，土茯苓30g，枇杷葉12g，桑白皮12g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其避免肥甘辛辣之品。
二診：服上方7劑后，顏面丘疹稍減少，局部焮熱、癢痛明顯減輕，膿皰基本消失，咽痛鼻干、咳嗽皆好轉(zhuǎn)，納食增加，大便成形。效不更方，繼用上方。
三診：服上方7劑后，顏面丘疹明顯減少，偶因飲食不慎而大便溏，其余諸癥悉除。舌質(zhì)淡，舌邊齒痕明顯減少，舌苔薄白膩，脈沉緩。證屬風(fēng)熱襲表，濕阻肌膚之勢(shì)已衰，故轉(zhuǎn)予益氣固表，健脾燥濕為主，以玉屏風(fēng)散合平胃散加減。
處方：黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)9g，炒蒼術(shù)15g，厚樸12g，陳皮12g，薏苡仁30g，連翹20g，土茯苓25g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
四診：服上方21劑后，顏面丘疹消失，余癥悉除。
按：本案患者發(fā)病之主因，乃長(zhǎng)期嗜食肥甘之品，致脾胃氣虛，納運(yùn)失司，濕濁不化；復(fù)因風(fēng)熱襲表，風(fēng)遏濕阻，蘊(yùn)結(jié)肌膚，發(fā)為本病。正如《諸病源候論》所云：“此由肌腠受于風(fēng)邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也。”因其虛實(shí)夾雜，故宜標(biāo)本兼顧，以急則治標(biāo)為主，而予平胃散合麻黃連翹赤小豆湯加減。并隨證加入炒白術(shù)健脾燥濕、固護(hù)中焦；土茯苓以利濕泄?jié)?；?dāng)歸、赤芍以養(yǎng)血活血。綜觀本方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，健脾燥濕與疏風(fēng)清熱宣肺法并投，標(biāo)本兼顧而獲愈。(劉愛軍等)
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