慢性腎小球腎炎（以下簡稱“慢性腎炎”）包括各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病，臨床以水腫、蛋白尿、血尿及高血壓為主要表現，可緩慢進展，最終可發(fā)展成終末期腎病。本病屬于中醫(yī)學“慢腎風”“水腫”“虛勞”“腰痛”及“尿血”等范疇，是一種以肺、脾、腎三臟功能受損，并伴有濕、熱、痰、瘀本虛標實的慢性疾病，病機復雜，遷延綿長。國醫(yī)大師鄒燕勤繼承并發(fā)揚了鄒氏腎科，強調治病必求于本，在慢性腎炎的診治中積累了豐富的經驗。
辨治經驗
慢性腎炎兼有肺經癥狀者，從肺、腎論治
臨床上慢性腎炎合并呼吸道感染的患者不在少數，如IgA腎病患者經常容易伴發(fā)扁桃體炎。《素問·太陽陽明論》曰“故傷于風者，上先受之”，《內經·陰陽應象大論》云“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”。意指外邪侵入人體之后，如果不及時治療，病邪就會步步深入。鄒燕勤認為，針對慢性腎炎伴有肺經癥狀者，有正氣不足的一面，也有表邪的一面，徒補腎則有“閉門留寇”之嫌，僅清熱解表，則正氣愈虛，故應根據表邪的輕重而“量體裁衣”。在正氣未虛、表證尚輕清時，補腎佐以辛涼解表。據《內經》“風淫于內，治以辛涼”之法，常用辛涼平劑，如玄參、牛蒡子、沙參、僵蠶等，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意?？傊诜稣胁煌钚?，祛邪之時不忘扶正，標本兼顧，處處顧護腎氣，即所謂“高者抑之，低者舉之”。
鄒燕勤根據《內經·水熱穴論》“腎者至陰也，至陰者盛水也”之理論，認為腎病應忌用苦寒之品，以免傷害腎氣。經云“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎炎的發(fā)生，多有腎虛在先，而后感邪發(fā)病，忌見熱即妄投苦寒。但僅知祛邪而不顧正氣的治法也勢難獲效，獲效亦多短暫而難長久。必須遵循治病求本的精神，分清標本、緩急、虛實而治之，不可“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。鄒燕勤重視腎氣，但又不拘泥于腎，這正是鄒氏腎科的獨到之處。
慢性腎炎伴有胃病者，從中、下焦論治
慢性腎炎患者需要長期服用激素等免疫抑制劑，此舉對脾胃有較大傷害，乃至最后導致胃病，或患者素體脾胃虛弱，后又患上慢性腎炎，臨床上則會出現脘腹脹滿、噯氣泛酸、大便不實以及口膩口苦等癥狀。鄒燕勤常采用健脾益氣、運脾化濕、和胃降逆、健脾補腎等法，使其脾胃健運、運化有權、升降有常。
脾氣虛弱者，常以補中益氣湯、參苓白術散、香砂六君子湯加減。脾虛濕困者，配以胃苓湯加味，其中胃氣上逆者，以旋覆代赭湯加減；偏于胃寒者，加干姜、吳茱萸、肉桂；偏于胃熱者，加黃連、黃芩；偏于濕者，加蒼術、白術；寒熱錯雜者，清溫并用、苦辛通降。脾腎兩虛者，健脾與補腎同調，常用黨參、黃芪、白術、云茯苓、薏苡仁、山藥、枸杞、川斷、桑寄生、巴戟天等，時時體現著因人而異的辨證論治思想。
慢性腎炎伴有水腫者，從肺、脾、肝、腎論治
鄒燕勤認為，肺、脾、肝、腎四臟的生理功能對水腫的調攝至關重要。肺主一身之氣，開竅于鼻，外合皮毛，為水之上源，可通調水道，下輸膀胱。宣肺解表可使肺氣得展，毛竅得開，三焦通利，水液自然得以下輸膀胱而出。脾為后天之本，氣血生化之源，功在運化水谷及精微物質。健脾常用運脾化濕、和胃降逆、健脾補腎等法，意在厚脾土而制水?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩弧坝露鴦谏酰瑒t腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風水?！甭阅I炎日久則耗傷腎氣，加之外邪影響其開闔功能，封藏失司，久之三焦均有受累，嚴重者如腎病綜合征，則會出現低蛋白血癥及水腫等癥狀。
針對慢性腎炎水腫長期不退，前醫(yī)多從脾腎論治?！秲冉洝ふ{經論》云“病在脈，調之血”，鄒燕勤認為，水腫日久，經肺、脾、腎三臟調治無效，且腹大經久未消者，多肝有瘀血，治當以化瘀通絡，如常染色體顯性遺傳性多囊腎、慢性腎炎合并肝硬化的患者應以化瘀通絡之法治之。
總之，鄒燕勤秉承腎病學宗師鄒云翔之學術思想，根據明代醫(yī)家張景岳關于水腫“乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾”的論述，臨床上多從上、中、下三焦著手，開肺氣、調中州、補腎氣，使其臟腑功能各司其職，則水濕自化。
醫(yī)案舉隅
陸某，男，74歲，2018年12月6日初診。主訴：蛋白尿1年余?；颊甙l(fā)現蛋白尿已1年余，今年9月蛋白尿加重，9月16日查24小時尿蛋白定量4.41g，9月21日腎穿刺結果提示為膜性腎?。↖-II期），予雷公藤多甙片20mg（每日3次），11月1日起加用他克莫司1mg（每日2次）、潑尼松片30mg（每日1次）、五脂膠囊1粒（每日3次），聯合護胃、補鈣、降壓等綜合治療，11月16日查24小時尿蛋白定量7g，11月26日查24小時尿蛋白定量5.5g?？滔拢菏撸胨щy，乏力，雙下肢不腫，夜尿2~3次。舌質紅，苔薄黃，脈細弦。
處方：生黃芪40g，炒白術10g，茯苓30g，制僵蠶20g，牛蒡子15g，蟬衣6g，黃蜀葵花30g，石葦30g，貓爪草10g，全蝎3g，地龍10g，水蛭3g，枸杞子20g，石斛20g，黑大豆衣30g，生甘草5g，川斷15g，桑寄生15g，太子參20g，合歡皮30g，合歡花10g，龍齒15g，首烏藤15g，蓮子心3g，炒欠實20g，紅棗10g，當歸15g。28劑，水煎服。
二診：11月24日、12月26日查24小時尿蛋白定量：3.91g、3.46g。12月23日查血白蛋白30g/L，血肌酐75umol/L?？滔拢悍α^前明顯好轉，雙下肢無水腫，納可，眠可，夜尿3~4次，泡沫尿，大便成形、一日1~2次，苔黃，脈細。根據上方隨證加減。
2019年1月16日、2月21日、3月20日、4月20日、7月17日、11月20日24小時尿蛋白定量分別為4.11g、2.69g、2.48g、1.83g、0.61g、1.04g，11月20日PLA2R（M型磷脂酶A2受體）16.35Ru/ml，肝腎功能：白蛋白41.7g/L。12月18日停用他克莫司。
按 本案患者腎穿刺確診為膜性腎病，是難治性腎病綜合征中常見的病理類型，其在服用激素等免疫抑制劑后出現另外一組癥候群。鄒燕勤認為，人體內部各臟腑之間保持著動態(tài)的平衡，彼此相互依存、相互制約?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸肮薀o不出入，無不升降?；行〈?，期有近遠，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣?！被颊咴谑褂么罅考に刂螅梭w的升降出入功能出現紊亂，出現肝火、心火的偏旺，表現為失眠、入睡困難、乏力及舌紅等癥狀。前人對于火的治療，有“實火宜苦寒直折，虛火應壯水之主”的論述，本案患者年七旬，病程綿延，不考慮實火，故在辨治方中加入枸杞、石斛以養(yǎng)陰生津，黑大豆衣、首烏藤養(yǎng)肝血以清熱，合歡花、合歡皮、蓮子心解郁寧心，蟬衣、牛蒡子、僵蠶辛涼清肺以制肝，掣其手足，諸火得平，升降有常，心腎相交則寐安。在治腎之中，又不泥于腎，清火之中，生克相參，展現的是孟河醫(yī)派調和五臟、平衡陰陽的“中和”王道之法。
“傷寒圣手”許叔微曾言“補脾不如補腎”，李東垣也云“補腎不如補脾”。歷代醫(yī)家在各自的臨證中不斷進行總結歸納，提出了不同的觀點。而我們在實際應用的過程中，既要吸取前賢的獨到之處，也要有“盡信書不如無書”的求真精神。鄒燕勤認為，診治慢性腎炎，從腎論治必不可少，但也不可去繁就簡，一概補腎，或一律脾腎雙補，所謂“祛邪即是扶正”，臨證應當依據辨證來決定是從虛治、從實治，還是攻補兼施，避免“刻舟求劍”。（吳力強 江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）
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