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國醫(yī)大師鄒燕勤治療腎病經(jīng)驗(yàn)擷粹
鄒燕勤國醫(yī)大師在中醫(yī)藥治療腎病方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。在腎臟疾病的防治過程中，注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)腎氣在腎病和人體其他雜病中的重要性。鄒師認(rèn)為維護(hù)中氣與維護(hù)腎氣一樣重要，將“治未病”理念貫穿于整個疾病的防治過程中，為腎病的防治提供了新思路。筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)將鄒師治療腎病之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1.腎氣不足，補(bǔ)腎固體
對腎病病機(jī)，鄒師確立了腎氣不足的論點(diǎn)，認(rèn)為腎病起因不越內(nèi)、外因兩端，內(nèi)因主要指人的腎氣，外因是指外感諸邪、瘡毒、藥毒等。腎氣充足，一是指腎之精氣陰陽充盛，二是指腎陰腎陽的功能正常。但凡腎氣充足，即使外感六淫或瘡毒，一般都不至于發(fā)生腎病。正如《靈樞·百病始生》“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。
鄒師認(rèn)為，腎氣，某種程度上可以理解為人的體質(zhì)、人體的正氣，腎陰腎陽的功能泛指腎的氣化功能，也包括調(diào)節(jié)免疫、抵抗腎病發(fā)生等功能?！澳I氣”不足，不僅包括了腎的氣化功能不足，也包括了人體的正氣、體質(zhì)及免疫功能等內(nèi)在因素的紊亂。從臨床來看，無論是腎炎、腎病綜合征的水腫、蛋白尿，還是腎衰竭的氮質(zhì)潴留、腎性貧血等，無不與腎虛病理有關(guān)。盡管有時可主要表現(xiàn)為水濕、濕熱、瘀血等邪實(shí)癥狀，可采用祛邪為主的治療手段，但病本為虛，一旦標(biāo)證緩解，仍需補(bǔ)腎固本。
2.邪傷腎氣，固腎為本
腎精充足，精氣發(fā)揮正常功能活動，臟腑各司其職，則人體健康，保持正常生理狀態(tài)。若腎之精氣不足，則導(dǎo)致氣化、固攝等功能失調(diào)，并產(chǎn)生水濕、濕熱、瘀血等病理因素的相應(yīng)病證，如腎病的水腫、蛋白尿、血尿、腎功能損害等。
鄒師認(rèn)為，腎是全身臟腑功能的化源，腎藏之元陰元陽是人體最寶貴的物質(zhì)與最重要的功能，保護(hù)好腎的功能，腎精充沛，可促進(jìn)生長發(fā)育，減少疾病，卻病延年。因此，在腎病的防治中應(yīng)注意維護(hù)腎的功能，注重保腎攝精，培補(bǔ)先天之本，即扶正祛邪。
鄒師在慢性腎病的治療上著重強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣，加強(qiáng)腎的氣化、固攝功能為治療腎病的根本原則。臨證時根據(jù)腎精、氣、陰、陽虛損不同及程度差別，而分別選用填精、補(bǔ)氣、滋陰、溫陽之法，或合并用藥。護(hù)腎固本既可“未病先防”，也可“已病防變”，及時采取對策，防其步入腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害狀態(tài)。
維護(hù)腎氣的措施，主要有兩個方面。一是用藥上常在辨證治療方中，根據(jù)患者臟腑虧損程度佐以益腎之品，如川續(xù)斷、杜仲、枸杞子、地黃、山萸肉之類。其二，常據(jù)“陰陽互根”之理，于溫腎之劑中佐入首烏、白蒺藜、懷牛膝、山萸肉之屬，以達(dá)“陰中求陽”;在滋腎方中伍以淡附片、肉桂、仙靈脾、巴戟天、菟絲子等，以期“陽中求陰”，并少佐積殼、陳皮、香櫞皮、佛手以防膩滯。
3.重視胃氣，頤養(yǎng)后天
3.1脾氣充盛，水濕無源脾胃的運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸是水液代謝的重要一環(huán)。
慢性腎病雖病本在腎但脾胃與腎密切相關(guān)，特別是‘水腫”“腎勞”癃閉”“淋證”等疾患，其病理因素中的“濕”邪在疾病的發(fā),發(fā)展、預(yù)后中起著舉足輕重的作用。脾失健運(yùn)，濕邪留戀，則發(fā)生水腫等腎系病證。脾的固攝功能失常也可導(dǎo)致精微物質(zhì)下池而出現(xiàn)蛋白尿、血尿等情況。
脾為水濕之戶樞，與腎同主升清降濁。脾氣充盛，則水濕無源田。鄒師強(qiáng)調(diào)治療腎病必須詳察脾胃的盛衰，認(rèn)為維護(hù)中氣與維護(hù)腎氣一樣重要。慢性腎病患者脾胃氣虛者，參選參苓白術(shù)散、健脾丸加減。兼中虛氣滯者須調(diào)暢氣機(jī)，于補(bǔ)氣方加陳皮、佛手或砂仁、蔻仁，或積殼、蘇梗等或用香砂六君丸加減。脾虛濕困者宜運(yùn)脾化濕，投以胃苓湯、藿香正氣散加減。
3.2調(diào)理脾胃，補(bǔ)養(yǎng)先天腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互依存，相互促進(jìn)，共同維持人體的生命活動。
鄒師治療慢性腎臟病，就十分注意調(diào)理脾胃，以補(bǔ)養(yǎng)先天。認(rèn)為脾胃的強(qiáng)弱決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，況且藥物的作用也依賴于脾胃的敷布與轉(zhuǎn)輸。此外，益氣滋腎養(yǎng)陰之品大多滋膩助濕，脾胃之氣不旺，則虛不受補(bǔ)，徒增其害。因此通過調(diào)理脾胃，可使“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”。在慢性腎衰竭階段，由于脾胃健運(yùn)失職，升降失調(diào)，常見胃氣上逆，嘔惡不止，不思飲食，宜和胃降逆，以旋覆代赭湯、小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯、左金丸等化裁運(yùn)用。
3.3慎防苦寒、峻猛之劑敗傷胃氣。 鄒師十分強(qiáng)調(diào)應(yīng)慎防苦寒、峻猛之劑傷敗胃氣。即使小量短期使用，亦非常注意藥物間配合，以監(jiān)制其偏，常用藥對有黃柏配蒼術(shù)，知母、黃柏配肉桂，黃連配吳萸等。在遣方用藥時，健脾益氣化濕為常用之法，因脾胃健運(yùn)，可絕其生濕之源，常用六君子湯加減。對慢性腎衰竭濕濁證使用大黃通腑泄?jié)釙r，因患者需長期服藥，生大黃大量或久用，則易苦寒?dāng)∥福瑩p傷脾胃之氣，主張以制者為宜，且用量以每日大便2~3次為宜，制大黃雖瀉下力緩，但同樣可達(dá)促進(jìn)腸道毒素排泄，改善腎功能的目的。
3.4慎防腎毒性藥物損傷腎氣
鄒師認(rèn)為小兒腎氣未充，臟腑全而未壯;老人腎氣已衰，精氣不足，故有腎毒性的中西藥物尤易損傷腎氣。小兒和老年腎病患者，應(yīng)避免使用具有腎毒性影響的中西藥物，慎防藥物損傷腎氣，必須使用者，結(jié)合保腎治療，減輕腎毒性損傷。
3.5清肺利咽，防邪蘊(yùn)肺傳腎
感受外邪、肺衛(wèi)失和是導(dǎo)致慢性腎臟病病情進(jìn)展的主要因素之一。感受外邪，肺衛(wèi)失和，可見咽喉紅腫疼痛，咽癢而干，扁桃體腫大或發(fā)熱、咳嗽。鄒師認(rèn)為此乃風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，不可忽視。重者先祛邪，后扶正，方藥專以清肺利咽，緩圖治腎，常選用玄麥甘桔湯及銀翹散加減。輕者健脾化濕方佐以利咽祛邪之品，如桔梗、牛蒡子、銀花等。
3.6疏達(dá)清里，避免瘡毒內(nèi)歸肺主皮毛，脾主肌肉四肢。
若濕熱之邪蘊(yùn)于肌膚，郁久則熱盛成毒，濕毒壅阻局部，則化為癰瘍瘡疾。若不能及時清解消透，則肺失宣降而致水道不通，水濕運(yùn)行受阻，溢于肌膚四肢，發(fā)為水腫;或濕毒內(nèi)歸，下焦熱盛，則可灼傷腎絡(luò)而為血尿。鄒師強(qiáng)調(diào)對合并皮膚感染的慢性腎病患者，要注意早期疏達(dá)清里，避免瘡毒內(nèi)歸，發(fā)生或加重腎病，導(dǎo)致原有腎疾病情進(jìn)展。
4.病案舉隅
趙某某，女，22歲。2015年3月14日初診。
主訴:雙下肢浮腫半年。現(xiàn)病史:因浮腫半年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示蛋白(+++)，診為“慢性腎炎”，予中、西藥治療(具體不詳)，療效不顯。1周前至南京某醫(yī)院就診，查尿常規(guī):蛋白(+++);血生化:總蛋白50.58 g/L，白蛋白2 5.1 g/L.，球蛋白2 5.4g/L，尿素氮3.3mmol/L，肌酐63μmol/L，尿酸213μmol/L?？滔?咽痛，鼻塞，下肢浮腫，按之凹陷，小便泡沫多，胃納尚可，大便日行1~2次，質(zhì)軟不成形，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫。辨證:濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾失健運(yùn)。治則:清熱利濕，健脾助運(yùn)。處方:
銀花10g，連翹10g，玄參10g，制僵蠶15g，全蝎3g，蟬衣6g，桔梗6g，牛蒡子15g，制蒼術(shù)10，生薏米20g,茯苓皮40g，石葦15g，貓爪草10g，車前子(包)30g，茅蘆根(各)20g，法半夏6g，陳皮10g，炒山藥20g。水煎服，日1劑。早晚溫服。
2015年3月28日二診:仍感咽略痛，自覺小便泡沫較前減少，雙下肢仍浮腫，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī):蛋白(++)。治守上法，于原方去連翹10g,制蒼術(shù)10g,法半夏6g,陳皮10g,炒山藥20g,加射干10g,蚤休10g,炒白術(shù)10g,辣蓼15g。水煎服，日1劑。早晚溫服。
2015年4月28日三診:自覺一般情況尚可，面肢浮腫不顯，無咽痛，納可，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查尿常規(guī):蛋白(+)。治擬健脾補(bǔ)腎，清利濕熱為主。處方:炒黨參15g，生黃芪15g，炒白術(shù)10g，炒薏米20g,獲菩20g，炒山藥20g，炒芡實(shí)10g，焦谷麥各20g，焦楂曲各15g,杞子15g，石葦10g，茅根30g，生槐花10g，制僵蠶12g，全蝎3g，蟬衣6g。
2015年5月19日四診:眼瞼微腫，雙下肢不腫，咽略紅，納可，大便日行一次，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)，查尿常規(guī)示蛋白(一)，擬健脾益腎、清咽滲利法。處方:太子參20g，生黃芪20g，炒白術(shù)10g，生薏米20g，茯苓皮40g，豬苓20g，川斷15g，桑寄生15g，杞子20g，玄參10g，銀花10g，生草5g，青風(fēng)藤15g，白花蛇舌草15g，小紅棗10g。
其后以原方加減治療半年余，每月查尿常規(guī)均為:蛋白(一)。
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