國醫(yī)大師呂仁和系北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。呂仁和中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗豐富，療效卓著。筆者在侍診及研讀呂仁和醫(yī)案過程中，發(fā)現(xiàn)呂仁和在糖尿病分期辨證及“六對論治”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，尤其重視使用藥對調(diào)暢中焦，兼顧氣滯、濕阻、熱郁、食積等證候，治法頗為獨(dú)到。本文試從調(diào)理中焦防治糖尿病的思路出發(fā)，介紹呂仁和的經(jīng)驗藥對。
淡豆豉、生甘草 宣上暢中，解郁清熱
淡豆豉以“宣”為特點(diǎn)?！侗静輩R言》記載：“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形……無不宣之……寒熱選侵，暑濕交感，食飲不運(yùn)……一切沉滯濁氣搏聚胸胃者，咸能治之。”故淡豆豉除治療寒熱表證外，還常用于緩解脘腹部不適。呂仁和治療糖尿病的典型醫(yī)案處方中，甘草的使用頻次位于前10位，其中生甘草占83%，用之可達(dá)到補(bǔ)虛、清熱的目的。
淡豆豉配伍甘草首見于《傷寒論》梔子甘草豉湯，主治無形之熱擾于胸膈，兼中氣較弱者。中焦為氣機(jī)升降之樞，中焦郁熱可致上焦肺氣失于開合，因此淡豆豉、生甘草藥對作用部位雖偏上焦。溫病大家吳鞠通“治濕”時尤重宣肺利氣，謂“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”。
呂仁和治療糖尿病應(yīng)用淡豆豉30～40g，生甘草6～10g，淡豆豉宣散上行，生甘草較炙甘草在益氣補(bǔ)中之余又兼清熱之功，二藥既有培補(bǔ)脾土之功，又能“火郁發(fā)之”，借開宣胸肺達(dá)到清透中焦以及胸膈郁熱的目的，補(bǔ)而不滯，清熱而不礙脾胃，使中焦氣順則熱自除，體現(xiàn)了呂仁和治療糖尿病注重宣散郁熱、暢達(dá)氣機(jī)、顧護(hù)脾胃的思想。對于糖尿病性胃輕癱、慢性胃炎患者，證屬氣滯食積，表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、胃脘部不適等癥，呂仁和常將此藥對與枳實(shí)、枳殼藥對、焦三仙等配伍以理氣和中；濕熱明顯者，配伍茵陳、炒山梔、黃連等清熱祛濕；兼外感風(fēng)熱者，常配伍疏風(fēng)清熱解毒之炒山梔、牛蒡子、金銀花、連翹等，表里同治，標(biāo)本兼顧。
有諸多研究發(fā)現(xiàn)，梔子甘草豉湯加味方對于精神、神志類疾病以及糖尿病所致的不寐等病癥臨床療效較佳。呂仁和治療糖尿病也十分注重調(diào)暢情志、從肝論治，因此對于肝郁明顯、胸中氣機(jī)不暢或證屬肝氣犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草藥對宣暢胸胃之氣，配以香櫞、佛手、香附等疏肝理氣藥，疏達(dá)土木。
枳實(shí)、枳殼 胸腹同調(diào)，行氣導(dǎo)滯
枳實(shí)歸脾胃、大腸經(jīng)，偏入血分，破氣較峻；枳殼偏入肺、胃，作用緩和，二藥功用相近。枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，《藥品化義》謂其：“專泄胃實(shí)……脾郁結(jié)不能運(yùn)化?！薄墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》載枳殼“消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積……寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速也”。藥理研究發(fā)現(xiàn)枳實(shí)能夠加強(qiáng)胃腸平滑肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時間，而枳殼既能使胃腸蠕動增強(qiáng)，又可降低胃腸平滑肌張力。此類研究解釋了枳實(shí)與枳殼破氣除脹、消積導(dǎo)滯的可能機(jī)制，為治療糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變或其他胃腸動力障礙性疾病提供了實(shí)驗依據(jù)。
中焦氣機(jī)升降正常，是氣機(jī)流轉(zhuǎn)、生命正常的基礎(chǔ)。消渴病患者多食肥甘，釀濕礙脾，中焦氣機(jī)壅滯，致全身氣機(jī)升降滯澀；繼生濕熱、郁熱、瘀熱，更加阻滯胃腸氣機(jī)，患者可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱等胃腸并發(fā)癥。有學(xué)者檢索糖尿病胃輕癱研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示脾虛兼氣郁證最為常見。因此，在治療消渴病時，不但要滋養(yǎng)胃陰、清熱潤燥，更應(yīng)注重調(diào)暢脾胃升降氣機(jī)，脾氣健運(yùn)，津液自生，諸熱自減。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型2型糖尿病患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌數(shù)量均下降，應(yīng)用以疏肝調(diào)樞解郁為治法的方藥治療，可以改善其腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。間接說明，氣機(jī)升降失調(diào)、樞機(jī)不暢可能與腸道菌群失調(diào)及糖代謝紊亂有關(guān)。
枳實(shí)與枳殼相須為用，胸腹共治，氣血同調(diào)，可散“脾郁結(jié)”，泄滯氣，除宿積。呂仁和對二藥的常用量為10～15g。糖尿病性胃輕癱、糖尿病自主神經(jīng)病變等患者，尤其以腹脹滿、噯氣、嘔惡等為主要表現(xiàn)的患者，呂仁和常以枳實(shí)、枳殼藥對，加入香蘇散加減，并配合陳皮、木香、紫蘇梗等理氣寬中；若患者脾虛較甚，因虛致脹，可加用炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、太子參。除用于中焦氣滯外，當(dāng)患者表現(xiàn)為肝郁氣滯證時，呂仁和習(xí)慣將枳實(shí)、枳殼藥對加入四逆散以疏肝理氣，同為從肝論治思想的體現(xiàn)。若消渴病消癉期累及大血管發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，呂仁和常將此藥對入瓜蔞薤白半夏加減方，配合紫蘇梗、降香等寬胸理氣化痰。
砂仁、雞內(nèi)金 醒脾助運(yùn)，化濕消積
《本草綱目》謂：“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃?！薄侗静輩R言》言砂仁：“通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養(yǎng)胃益腎?！币虼?，砂仁不僅能舒暢中焦凝結(jié)之氣，還能通達(dá)三焦。呂仁和習(xí)用量為10g。藥理研究表明，砂仁能夠降低糖尿病大鼠血糖、保護(hù)糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞，還能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道健康。雞內(nèi)金功能健胃消食，澀精止遺，通淋化石。呂仁和常用量為10g。
呂仁和應(yīng)用砂仁、雞內(nèi)金藥對，以砂仁化濕行氣，芳香醒脾，促進(jìn)脾運(yùn)，宣通上下；以雞內(nèi)金消胃腸積滯，引濕熱下行從小便而出。該藥對常用于糖尿病或伴有胃輕癱等胃腸病變患者，癥見不思飲食、脘腹脹滿不舒、苔膩等脾失健運(yùn)、食滯胃腸證，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，對于腎元虧虛較為明顯的糖尿病腎病患者，呂仁和常與補(bǔ)腎益精藥如熟地黃、黃精等同用，消補(bǔ)并施，使補(bǔ)益而不滋膩礙脾，重視脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。另一方面，呂仁和認(rèn)為消渴病消癉期是由于消渴病久病入絡(luò)，在氣陰兩虛或陰陽俱虛的基礎(chǔ)上，內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀膠結(jié)形成“微型癥瘕”絡(luò)脈病變所致，治療上注重在活血化瘀基礎(chǔ)上，采用散結(jié)消聚之法。故此時應(yīng)用砂仁、雞內(nèi)金藥對，不僅能調(diào)整脾胃氣機(jī)升降，還能活血消積，祛除痰瘀，常與莪術(shù)、鬼箭羽等消癥散結(jié)之品同用。消渴病腎病中晚期以水腫、大量蛋白尿為主要體征，呂仁和認(rèn)為腎病患者的尿糖和尿蛋白可歸于腎封藏失司，固攝不足，故見精微外泄，應(yīng)用雞內(nèi)金還有固澀腎精之意；若患者兼有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，則配以金錢草、石韋、海金沙等通淋排石，此為呂仁和“六對論治”思想中對癥論治的體現(xiàn)。
木香、黃連 辛開苦降，清熱燥濕
木香味辛苦，性溫，《雷公炮制藥性解》謂其“主心腹一切氣疾”“止瀉痢”“健脾胃”。黃連味苦，性寒，《藥性賦》言：“宣黃連治冷熱之痢，又厚腸胃而止瀉?！爆F(xiàn)代研究表明，木香具有抗消化道潰瘍、抗菌、促胃動力、利膽作用；黃連有效成分小檗堿能保護(hù)胰腺B細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的釋放，降低血糖，調(diào)控糖脂代謝；小檗堿還能調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)腸道屏障，對腸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用。因此，木香與黃連相合對胃腸道以及血糖兩方面的異常均有治療作用。
木香、黃連是辛開苦降之名方香連丸的主要成分，也是施今墨先生常用的藥對。木香行轉(zhuǎn)胃腸之氣滯，黃連燥濕清熱厚腸胃；辛以運(yùn)脾化濕，苦以清瀉郁火，共奏調(diào)氣活血之功，對于濕熱痢疾、里急后重、腹痛泄瀉尤為適宜。呂仁和臨床治療糖尿病患者伴有因脾胃或大腸濕熱所致腹脹、腹瀉、大便溏薄不爽等胃腸道癥狀時，從對癥辨證論治的思路出發(fā)，喜用木香、黃連各10g，以理胃腸氣滯，除中焦?jié)駸?，達(dá)到止瀉、除脹等效用。（王詩堯 史銀春 石曉琪 陳宗俊 張艷 羅文軒 史銀春 石曉琪 北京中醫(yī)藥大學(xué) 王世東 肖永華 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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