華醫(yī)世界
圖*國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授
國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授臨床工作近60年，中西合參，學(xué)驗(yàn)俱豐。
臨床遣方用藥頗為靈活，強(qiáng)調(diào)不僅要用好“方”，更要用好“藥”，呂教授尤為擅長(zhǎng)應(yīng)用藥對(duì)和藥串，所謂“調(diào)百藥齊，和之所宜”。
呂教授處方喜用芍藥，赤芍、白芍出現(xiàn)頻率較高。
今天，小師妹分享的是呂仁和教授“六對(duì)論治”的辨證思路及臨床運(yùn)用芍藥的經(jīng)驗(yàn)，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考交流。
對(duì)病論治
對(duì)病論治即針對(duì)疾病的病因或者病機(jī)治療，所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”，一般用于病因比較明確的疾病或者針對(duì)病機(jī)的某方面治療。
糖尿病
呂仁和教授認(rèn)為糖尿病的中醫(yī)病機(jī)是由于多食肥甘、情志郁滯、素體稟賦虧虛、外邪客內(nèi)等原因，產(chǎn)生內(nèi)熱，耗傷氣陰，氣虛無力運(yùn)血，陰虛津枯血滯，逐漸致痰、熱、郁、瘀等多種病理因素膠結(jié)，最終形成微型癥瘕，導(dǎo)致多種糖尿病大小血管的并發(fā)癥。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，糖代謝異常等各種代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)異常和血管內(nèi)皮功能障礙，糖尿病患者大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～3倍。
故針對(duì)糖尿病的基本病機(jī)，呂仁和教授常將四逆散化裁以疏肝理氣、健脾和營(yíng)、活血通絡(luò)，具體用藥為：
醋柴胡6～10g，赤、白芍各15～30g，枳實(shí)、枳殼各3～1g，炙甘草3～6g
糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變
糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姷奈⒀懿l(fā)癥之一，呂仁和教授認(rèn)為該病的基本病機(jī)為陰陽兩虛，痰濕瘀血阻滯絡(luò)脈，
又因肝開竅于目，故呂教授不僅重視患者的心理調(diào)節(jié)和情緒調(diào)暢，用藥也注重肝氣的條達(dá)，方選四逆散化裁，療效頗佳。
方中柴胡醋制，入肝經(jīng)，疏肝氣；
白芍合甘草，柔肝養(yǎng)血，斂陰緩急；
再與赤芍同用，養(yǎng)血的同時(shí)可通活眼周之血脈。
糖尿病并發(fā)腦卒中
腦卒中為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，呂仁和教授認(rèn)為氣陰虧于內(nèi)，氣血逆亂于上，痰、熱、郁、瘀等病理因素膠結(jié)，可致糖尿病合并中風(fēng)。
《本草備要》載白芍可“斂逆氣”，白芍配柴胡、枳實(shí)、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)化痰涎；
配甘草酸甘化陰，柔肝降逆；
配赤芍滋陰養(yǎng)血，活血清熱，正中糖尿病合并中風(fēng)的基本病機(jī)，體現(xiàn)呂仁和教授“對(duì)病論治”的思想。
對(duì)病辨證論治
對(duì)病辨證論治即辨證分型分候論治，“證型”相對(duì)穩(wěn)定，“證候”有隨著時(shí)間變化的含義，變化比較迅速。
呂仁和教授提倡“本虛定證型，標(biāo)實(shí)定證候”，臨床診病應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)和輕重緩急，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，正確處理好邪正關(guān)系。
如在急、慢性腎小球腎炎的診治中，多應(yīng)用赤芍、白芍。
呂老臨床將慢性腎炎分為腎氣陰虛型、腎氣陽虛型、腎陰陽氣虛型三型及肝氣郁滯、血脈瘀滯、濕熱阻滯、痰濕不化、外感熱毒五候。
當(dāng)辨證為腎氣陰虛型或者腎陰陽氣虛型時(shí)，常用白芍益陰和營(yíng)，用量15～20g；
當(dāng)證候以血脈瘀滯為主時(shí)，呂仁和教授常用“三丹湯”，即牡丹皮、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，滋陰清熱，三藥劑量均為10～30g；
當(dāng)證候辨為肝氣郁滯時(shí)，呂老常用四逆散化裁，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、清熱活血。
而對(duì)于急性腎小球腎炎的治療，
呂仁和教授辨為風(fēng)熱化毒和風(fēng)熱夾濕證，
分別投以呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)方清解養(yǎng)腎湯（金銀花20g、連翹20g、黃芩10g、野菊花10g、豬苓20g、赤芍20g、地龍20g、蟬蛻10g、玄參20g）
和清化利腎湯（金銀花20g、連翹20g、黃芩20g、藿香10g、佩蘭10g、厚樸6g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉15g、羌活15g、獨(dú)活10g、雞血藤20g）
前方用赤芍清熱活血，后方用雞血藤活血通絡(luò)。
我們認(rèn)為，后方對(duì)于活血藥的選擇，考慮雞血藤活血兼祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)之余，還恐赤芍過于寒涼，有礙濕化，足見呂仁和教授對(duì)藥物藥性的把握之準(zhǔn)確，體現(xiàn)對(duì)病辨證論治的思路。
對(duì)病分期辨證論治
對(duì)病分期辨證論治是在對(duì)疾病分期的基礎(chǔ)上，再辨證施治，適合病程較長(zhǎng)的復(fù)雜疾病的治療。
分期可明確疾病的階段性，結(jié)合疾病不同階段的特點(diǎn)使治療更有針對(duì)性。
比如紫癜性腎炎，臨床常分為急性期和慢性期治療，急性期以疏風(fēng)祛邪為主，重視涼血活血、清熱解毒，可用赤芍20g配伍疏風(fēng)、清熱解毒之品。
慢性期患者常常因久病情志不舒而致氣滯血瘀，常用四逆散合桃紅四物加減，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、活血的同時(shí)適投補(bǔ)益，注重益陰養(yǎng)血。
再如糖尿病性心臟病，臨床分為早期和晚期治療。
早期以氣虛、陰虛為主，兼夾郁、瘀、熱、毒等標(biāo)實(shí)，常用赤芍、白芍理氣解郁，清熱活血養(yǎng)血。
后期陰損及陽，兼痰濁、水飲、寒凝，需益氣溫陽，溫化為主，則赤白芍需炒用、酒制，以制約其寒涼之性。
對(duì)癥論治
對(duì)癥論治，是指用一種快速、便捷的方法使癥狀得到緩解和消除，減輕患者的痛苦。
在慢性腎衰的治療中，呂仁和教授特別重視患者的大便情況，主張“通便瀉濁”，臨床見大便干結(jié)難解，常將赤芍和白芍同用，可配伍大黃或枳實(shí)，赤芍用量15～30g，白芍用量30～50g。
白芍滋脾陰，養(yǎng)肝血，可“行血中之氣結(jié)”，又可緩腸道之“急”，緩解腸道痙攣，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；
赤芍活血散瘀，二者大劑量生用對(duì)便秘有良效，尤適合津傷血阻熱結(jié)者。
腎炎患者常常由外感引發(fā)，肺氣虛而衛(wèi)外不固，自汗明顯，呂仁和教授常用白芍、防風(fēng)等，取“玉屏風(fēng)散”之義，斂陰止汗。
糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，手腳攣急麻木，血脈不和，呂仁和教授常以芍藥甘草湯柔肝緩急，合通脈四逆湯、身痛逐瘀湯活血養(yǎng)血、通痹止痛。
在腎臟疾病如腎病綜合征、紫癜性腎炎等治療過程中，由于激素的使用，常常伴隨一些陰傷、瘀血、熱毒的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，急躁易怒，怕熱，汗多，反復(fù)感冒或有感染，血壓升高甚至出血等，舌質(zhì)紅，苔粗黃，脈弦細(xì)數(shù)，
呂仁和教授針對(duì)此不良反應(yīng)征候群，施以驗(yàn)方清養(yǎng)利腎湯以清熱解毒、養(yǎng)陰活血，
藥用：
金銀花20g、連翹20g、黃芩10g、生地黃15g、玄參15g、赤芍30g、白芍20g、炙甘草6g、丹參20g、石葦30g
綜上可見，呂仁和教授常用赤芍、白芍以活血、通便、益陰、斂汗、清熱，針對(duì)疾病過程中因津液虧虛、血脈瘀阻而出現(xiàn)的征候群。
對(duì)癥辨證論治
對(duì)癥辨證論治是對(duì)不易解除的復(fù)雜癥狀或?qū)o有效治療方法的癥狀所采取的治療大法。
在無直接藥-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系時(shí)，臨床需對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀加以辨寒熱虛實(shí)，配伍使用，忌犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，加重病情。
尿血為腎臟病常見的癥狀之一，臨床辨證有血熱、氣滯血瘀、脾不統(tǒng)血、腎氣不固、陰虛火旺之分，赤芍清熱活血，可用于血熱證、陰虛火旺證，當(dāng)辨證為脾不統(tǒng)血或患者一派虛寒時(shí)，則不適合。
腹瀉為臨床又一常見癥狀，有寒熱虛實(shí)之分，若患者腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，弦而緩，辨證為肝郁脾虛，可用白芍合陳皮、白術(shù)、防風(fēng)等，取“痛瀉要方”之義，其中白芍養(yǎng)血瀉肝，調(diào)和肝脾，于土中瀉木；
若患者腹痛，便膿血，赤白相兼，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，表現(xiàn)為下痢膿血的濕熱瀉痢，可用白芍養(yǎng)血和營(yíng)、緩急止痛，和當(dāng)歸同用，所謂“行血?jiǎng)t便膿自愈”；
若患者形寒肢冷，五更瀉、虛寒瀉，則芍藥過于寒涼，生用不適合，需經(jīng)炒用或酒制后使用。
白芍亦可治療諸多疼痛，《本草思辨錄》載白芍“能行血中之氣結(jié)，為治腹痛專藥”，實(shí)乃歸于白芍可養(yǎng)肝脾真陰，調(diào)和肝脾氣血，緩急止痛之功。如小建中湯的中虛里急腹痛，痛瀉要方的肝郁脾虛腹痛，當(dāng)歸芍藥散的婦人肝脾兩虛腹痛，芍藥甘草湯的津液虧虛筋脈攣急的腹痛。
有文獻(xiàn)指出，白芍尚可治療由于“肝氣急迫”所致的各種出血，如鼻衄、齒衄、嘔血、便血等，常生用，用量在30g以上。
對(duì)癥辨病與辨證論治相結(jié)合論治
對(duì)癥辨病與辨證論治相結(jié)合，無論病證當(dāng)下在哪一階段，只要?dú)w屬該病證，就符合該病的基本病機(jī)特點(diǎn)和病勢(shì)發(fā)展規(guī)律。
不同疾病不同的病程發(fā)展規(guī)律也會(huì)影響到患者的心理預(yù)期、對(duì)疾病治療的積極程度及療效，故呂仁和教授強(qiáng)調(diào)對(duì)癥辨病為首要，明確癥狀出現(xiàn)在哪種疾病進(jìn)程中；
而辨證是為了更好地遣方用藥，復(fù)雜的癥需要辨病與辨證相結(jié)合論治。不同疾病，即使辨證相同，治法用藥也會(huì)有所區(qū)別。
如糖尿病并發(fā)慢性尿路感染和糖尿病皮膚瘙癢癥，患者可因病程較久，疾病反復(fù)發(fā)作，不適難耐而心情不暢，肝氣郁結(jié)而氣滯血瘀，可用四逆散化裁，用當(dāng)歸10g、白芍10g、赤芍15g養(yǎng)血活血化瘀，配伍柴胡、枳殼疏肝理氣。
但尿路感染病位在腎和膀胱，需加入補(bǔ)腎強(qiáng)腰之品，如狗脊、續(xù)斷、木瓜；
而皮膚瘙癢病位在表，需加入肺經(jīng)，宣透疏風(fēng)止癢之品。
醫(yī)案舉例
某女，33歲。
初診時(shí)間：2018年10月21日。
患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)FBG10＋mmol/L診斷為2型糖尿病，后未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，未行系統(tǒng)治療。
1年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，診斷為糖尿病腎病，口服二甲雙胍、奧美沙坦控制病情，控制不佳，現(xiàn)不適來診。
初診癥見：心煩、急躁，時(shí)有頭脹，耳鳴，胃脘脹痛，腰酸，大便不暢，小便不盡感伴泡沫，納眠尚可，口渴，舌暗胖，苔白略黃，脈沉滑偏弦。
輔助檢查：
BP138／87mmHg（1mmHg＝0.133KPa），HbALc6.6％
生化：
AST35U/L，ALT53U/L（5～35U/L），
膽固醇227mg/dL（120～219mg/dL），
LDL135mg/dL（70～13mg/dL），
尿酸3.8mg/dL（2.3～7.0mg/dL），
尿素氮15.5mg/dL（8.0～23.0mg/dL），
肌酐0.50mg/dL（0.35～0.82mg/dL）。
診斷：2型糖尿病、糖尿病腎臟病，肝郁氣滯，瘀阻腎絡(luò)證。
治法：疏肝理氣，清熱活血。
處方：
1）生活調(diào)攝：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天250ｍL牛奶、1個(gè)雞蛋；鍛煉八段錦等功法；唱歌調(diào)整心態(tài)；
2）規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、尿常規(guī)；
3）中藥處方：
牡丹皮10g、炒山梔10g、丹參20g
赤芍20g、白芍20g、煅瓦楞30g
香櫞10g、佛手10g、石葦30g
川牛膝30g、澤蘭15g、生甘草10g
13劑，水煎服，早晚分服。
2018年11月5日二診
患者述服上方13劑后，耳鳴，腰酸，口渴好轉(zhuǎn)，仍覺胃脘、劍突下脹痛，小便有泡沫，排尿不盡感，大便時(shí)干時(shí)稀，納眠可。
舌淡苔薄略黃，脈沉弦。
辨證：氣機(jī)阻滯，上下不通，血脈不活。
治法：調(diào)氣機(jī)，活血脈。
處方：
旋覆花10g（包）、生赭石20g
香櫞10g、佛手10g、煅瓦楞30g
香附10g、烏藥10g、木香10g
黃連10g、葛根6g、枳實(shí)6g
炙甘草10g、白芍30g
30劑，水煎服，早晚分服。
按：
患者診斷為糖尿病腎臟病，根據(jù)呂老疾病分期理論，屬于消渴病消癉期，
呂仁和教授用牡丹皮、丹參、赤芍即“三丹湯”合用以養(yǎng)血活血，清熱涼血，針對(duì)患者“糖尿病腎臟病”的“瘀熱”病機(jī)，體現(xiàn)其對(duì)病論治和對(duì)病分期辨證論治的學(xué)術(shù)思想。
患者心煩、急躁、頭脹、耳鳴、胃脹、脈弦，一派“肝氣郁滯”之象，
以炒山梔、香櫞、佛手疏肝理氣、清瀉肝火；
患者大便不暢，以赤芍、白芍各20g通便瀉濁；
再輔以煅瓦楞制酸、石葦利尿通淋、川牛膝和澤蘭強(qiáng)腰活血以對(duì)癥治療。
二診呂仁和教授認(rèn)為氣機(jī)不通為主要矛盾，處方均著手于氣機(jī)。
旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降胃氣，枳實(shí)、炙甘草、芍藥取四逆散之義加強(qiáng)佛手、香櫞疏肝氣之力，香附、烏藥溫下焦之氣，
患者大便干稀不調(diào)，呂仁和教授取香連丸、葛根芩連湯之義，同時(shí)合白芍30g，調(diào)整大便情況。
后患者自覺胃脹較前好轉(zhuǎn)，規(guī)律復(fù)診，呂老轉(zhuǎn)方當(dāng)歸補(bǔ)血湯、三丹湯思路，繼續(xù)治療糖尿病腎病，療效良好。
此則醫(yī)案充分體現(xiàn)了呂仁和教授運(yùn)用芍藥的常見思路。
看完呂老臨床對(duì)芍藥的運(yùn)用，您是否有新收獲，對(duì)于芍藥的功用及配伍是否又有了不同的思路呢?
用藥不在多，而在于精，在于透，如果您在臨床有獨(dú)特的用藥心得，也可以在文末留言處留言，與大家一同交流~
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