桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》?！督饏T要略》載歷節(jié)二方，一為烏頭湯，純?yōu)楹C歷節(jié)設(shè)法，二為桂枝芍藥知母湯，乃療寒熱錯(cuò)雜歷節(jié)專方。黃元御云：“（歷節(jié)之?。┚科洳≡?，大抵虛致邪聚也?！鄙隙街湮橐嘟宰裱a(bǔ)虛散邪之架構(gòu)。
桂枝芍藥知母湯由桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子9味藥組成，原文曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！敝倬皸l文舉要述簡(jiǎn)，桂枝芍藥知母湯雖九味之方，寥寥三十余字之論，然其化裁變通不拘于此。筆者認(rèn)為，概而言之其變有五，隨機(jī)、隨證、隨病、隨癥與隨標(biāo)也。
1 隨機(jī)而變
歷節(jié)之病機(jī)，虛致邪聚也，《金匱要略心典》載：“仲景欲舉其標(biāo)，而先究其本，以為歷節(jié)多從虛得之也。”故桂枝芍藥知母湯之方機(jī)，首當(dāng)明補(bǔ)虛散邪配伍，此第一要義。曹穎甫云：“古人所立方治，一方有一方的作用，如作用不可知，當(dāng)于病理求之；一方有一方的主名，如主名不可知，當(dāng)于藥味求之?！惫鹬ι炙幹笢》街腥幎?，然此三藥既非量大者，亦非主治者，唯寒熱并用之意可窺，故觀其名難得其全?！督饏T發(fā)微·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“歷節(jié)一證，大率起于皮毛肌腠，陽(yáng)氣不能外達(dá)，寒濕遂留于關(guān)節(jié)，此即肢節(jié)疼痛所由來(lái)，所謂不通則痛也?！眳⒑暇盼叮瑒t明寒郁化熱、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜乃桂枝芍藥知母湯之病機(jī)。
桂枝芍藥知母湯療寒郁化熱，寒熱錯(cuò)雜之歷節(jié)病，其中寒熱錯(cuò)雜、寒多熱少乃其病機(jī)特征也。病有千變非據(jù)方而設(shè)，方乃活用自相機(jī)行事。故此方之用視其病機(jī)寒熱、虛實(shí)有所變化，程門雪《金匱篇解·歷節(jié)病解》云：“唯方中寒熱輕重，殊有偏倚，寒郁化熱寒多熱少者，尚可取用，若寒熱相等，或熱多于寒者，投之必當(dāng)增劇，不可妄用也。”熱多于寒者，則變也，于方中加石膏、羚羊角、青蒿、地骨皮等清透之品，調(diào)整方劑藥味用量，增寒減熱，增知母，減麻附桂（桂枝、麻黃改6g，炮附子改3g，取其通達(dá)之用，減其燥熱之虞）；寒熱相等，則參上述所論，調(diào)量增減適其病情。
桂枝芍藥知母湯療虛實(shí)夾雜之機(jī)，然偏于祛邪，而補(bǔ)虛則力所不逮，國(guó)醫(yī)大師段富津謂：“藥性溫燥，重在祛邪，若病日久，氣血不足，肝腎兩虧者，不宜用之?！惫嗜舨∏檫w延日久，病機(jī)轉(zhuǎn)化，肝腎虧虛者，則增補(bǔ)益減攻伐，仿獨(dú)活寄生湯為用，增桑寄生、何首烏、地黃、杜仲、懷牛膝、枸杞子等品，或參焦樹(shù)德補(bǔ)腎祛寒治尪湯法，與虎骨散相合加減；若氣虛為甚，則黃芪大劑量破格重用，可至百克；血虛為甚，增生地、當(dāng)歸等養(yǎng)血之品。
2 隨證而變
辨證用方是經(jīng)方臨床應(yīng)用的核心思想，國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)云：“方藥與證，如影隨形”“理法方藥一脈相承，方劑貴在合證”。而欲明其證，首當(dāng)擇其辨證之法，桂枝芍藥知母湯常用的辨證法包括病性辨證、六經(jīng)辨證等，其證型有風(fēng)濕日久化熱傷陰證、陽(yáng)虛熱郁證、少陰太陰陽(yáng)明合病之證。
桂枝芍藥知母湯適用于風(fēng)濕日久化熱傷陰證，自其方藥亦可窺出，此方桂枝、麻黃、附子、防風(fēng)散寒，白術(shù)燥濕，解風(fēng)濕之邪。然風(fēng)勝則行，寒勝則痛，濕勝則著，熱勝則腫，當(dāng)視輕重，變其方。量變與藥變，若寒盛，增麻附桂量，去知母，加干姜、細(xì)辛等；濕盛，增白術(shù)、防風(fēng)量，加蒼術(shù)、薏苡仁、羌活、獨(dú)活；風(fēng)盛，增芍藥量，加當(dāng)歸、地黃等養(yǎng)血息風(fēng)；熱盛，增知母量，減麻附桂，氣熱加石膏、黃連，血熱加丹皮、生地黃。
陽(yáng)虛熱郁證，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授王付指出“針對(duì)所有肢節(jié)疼痛必須具備陽(yáng)虛熱郁痹證，以此才能運(yùn)用桂枝芍藥知母湯”，《金匱要略》十版教材云“本證發(fā)熱是由風(fēng)濕抑郁日久所致”。據(jù)此證而變有二，一為熱郁甚者，重在通達(dá)，可調(diào)節(jié)麻附桂之用量；二為陽(yáng)虛甚者，重在補(bǔ)陽(yáng)氣，則增方中溫陽(yáng)之品，然知母等有佐制之用，不可刪減，當(dāng)視溫陽(yáng)藥之多寡而增減。
少陰太陰陽(yáng)明合病之證，當(dāng)視其少陰太陰陽(yáng)明各經(jīng)而變化，寒濕化熱，熱屬陽(yáng)明，增清熱之品，如石膏、竹葉等；濕邪竊據(jù)，治在太陰，加健脾祛濕之藥，如茯苓、蒼術(shù)、黃柏、萆薢等；體瘦形羸，在于少陰，補(bǔ)益肝腎，如地黃、肉蓯蓉等。
3 隨病而變
仲景于《金匱要略》中首立“歷節(jié)病”之名并設(shè)專篇論述，歷節(jié)作為一個(gè)古病名，隸屬于中醫(yī)“痹證”范疇，《金匱玉函經(jīng)二注·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“此風(fēng)寒濕痹其榮衛(wèi)三焦之病?！比谎赜霉糯?，于此方之用，似有未合時(shí)宜之嫌，檢索桂枝芍藥知母湯文獻(xiàn)，其內(nèi)容豐富非止于歷節(jié)。河北中醫(yī)學(xué)院教授呂志杰謂此方治“類風(fēng)濕病專方”，《金匱要略選讀》（成都中醫(yī)學(xué)院主編）指出桂枝芍藥知母湯為風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用方劑。桂枝芍藥知母湯研究文獻(xiàn)亦以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為多見(jiàn)，此外痛風(fēng)、肩周炎、骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、椎動(dòng)脈型頸椎病、乳腺癌手術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫等肢體經(jīng)絡(luò)病證亦用之，上述病證視其癥狀表現(xiàn)，皆可統(tǒng)屬于歷節(jié)范疇論治，多以原方化裁。
然亦有以桂枝芍藥知母湯治療結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、干燥綜合征、濕疹等皮膚病者，則當(dāng)隨病而變，或加養(yǎng)血生肌，或增養(yǎng)陰清熱，不可拘于歷節(jié)一途。亦有以此方治療糖尿病神經(jīng)病變感覺(jué)異常者，蓋仲景言“腳腫如脫”，形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣，一言其形，二言其感，此引申發(fā)揮之用也。
4 隨癥而變
曹穎甫《金匱發(fā)微》言“乃知肢節(jié)疼痛，仲師特下一'諸’字，正以其所包者廣也”，故據(jù)其肢節(jié)之異，隨癥用藥各有變化。上肢加用桑枝、桂枝、姜黃等藥，《本草撮要》稱“桑枝，功專祛風(fēng)濕拘攣，得桂枝治肩臂痹痛”；下肢加用牛膝、海桐皮、獨(dú)活、木瓜、薏苡仁等；骨節(jié)加用松節(jié)，《類證治裁》言“油松節(jié)，能透入骨節(jié)”；頸部加用羌活、蔓荊子、川芎；督脈加用鹿茸、鹿角；皮腠經(jīng)絡(luò)加用防風(fēng)、僵蠶、絲瓜絡(luò)、蠶沙；骨骼加用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等。此外，如服藥后胃脘不適，可加蜂蜜同煎。另有他癥變化者，隨其變化而化裁。
5 隨標(biāo)而變
依托于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，隨標(biāo)而變的方劑化裁模式儼然已成特色。臨床研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯可降低尿酸?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，多種中藥的活性成分具有降尿酸作用，可抑制尿酸的生成，或促進(jìn)尿酸的排泄，臨證尿酸居高不下，或變化不明顯之際，可于方中加葛根、梔子、牡丹皮、丹參、芍藥等。
一方之變，何可言盡！機(jī)、證、病、癥、標(biāo)之外，尚有天時(shí)、地域、體質(zhì)等因素，皆需觀而思之，思而變之。(姚鵬宇 喬云)
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