急性有機磷中毒是指在生產(chǎn)、運輸、使用有機磷農(nóng)藥過程中，因管理不善致過量接觸或誤服、以及因自殺、他殺等因素服用有機磷農(nóng)藥而產(chǎn)生的一系列癥狀。
【診斷策略】
1.問診要點
（1）重點詢問病史、既往史、伴隨癥狀。
（2）有無情緒的異常。
（3）中毒的時間、地點及毒物的性質(zhì)、毒物進入人體的途徑、劑量、中毒后癥狀出現(xiàn)的時間及治療情況。
2.查體要點 急性中毒的病人，除常規(guī)檢查體溫、脈搏、血壓、呼吸、心肺、神志等外，要特別注意瞳孔、皮膚黏膜的變化，還要注意病人衣物、口周及口腔內(nèi)沾染的毒物殘漬，病人嘔吐物、排泄物的顏色、氣味、性狀等。
（1）毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹部痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等。
（2）煙堿樣癥狀：疲勞、無力、肌肉顫動，肌肉抽搐、痙攣、面色蒼白，有時可出現(xiàn)血壓升高、心律不齊等。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、嗜睡、緊張、焦慮、言語不清、運動失調(diào)，甚至昏迷、驚厥、呼吸困難、血壓下降等。
（4）中間綜合征：多于中毒后24～6h發(fā)病，主要引起四肢近端肌、Ⅲ～Ⅶ對和Ⅹ對腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征。無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險。此時有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進行性缺氧致意識障礙、昏迷直至死亡。
（5）遲發(fā)神經(jīng)毒性：此毒性主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病所致肌麻痹，但中樞神經(jīng)元也可有類似病變。肌麻痹下肢甚于上肢，遠端甚于近端，運動受損甚于感覺，發(fā)病約于中毒后的6～14d。
其診斷主要依靠病史、呼出氣有大蒜味、有特征性的中毒表現(xiàn)及輔助檢查。
3.輔助檢查要點
（1）測定全血膽堿酯酶活性（ChE）：以正常人全血ChE值做100%，輕度中毒的全血ChE活性一般在50%～70%；中度中毒的全血ChE活性一般在30%～50%；而重度中毒的全血ChE活性一般在30%以下。
（2）尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定：如美曲膦酯（敵百蟲）中毒時，尿中三氯己醇含量可增高；對硫磷等其他含有對位硝基苯的毒物中毒時，毒物在體內(nèi)分解成對位硝基酚，從尿中排出。
4.中醫(yī)辨證要點 本病因毒物經(jīng)肌膚或口鼻氣道進入人體所致。毒物侵入體內(nèi)則逆亂氣機，一方面津液不行，停而為濕、聚而為痰；一方面肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、陽亢化風、肝風內(nèi)動，肝風痰濁或上擾腦神經(jīng)而痹阻腦絡(luò)，或中阻脾胃使脾胃不和，甚則蒙蔽清竅致神明失守、元神失控，因而發(fā)病。中毒恢復(fù)期或慢性中毒時，毒邪可損傷肝腎致肝腎陰虛，或損傷脾胃致脾胃氣虛，出現(xiàn)相關(guān)證候。有機磷農(nóng)藥中毒總屬毒邪傷正，其起病有急、緩，病位在腦、心、肝、腎、脾胃及四肢經(jīng)絡(luò)，病性有虛實之分、治療以解毒為主。
【鑒別診斷】
1.與急性胃腸炎、細菌性食物中毒、中暑和腦炎等鑒別 這幾種病也常出現(xiàn)頭暈、頭痛、無力、惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，如同時具有接觸有機磷殺蟲藥史時，則易誤診誤治而導(dǎo)致不良后果，甚至有的病人死于阿托品中毒。其與有機磷殺蟲藥中毒的鑒別要點是，這幾種病均不出現(xiàn)瞳孔縮小、多汗、流涎、肌顫等癥狀，膽堿酯酶活力測定可資鑒別。
2.與其他種類農(nóng)藥中毒相鑒別 目前廣泛使用的農(nóng)業(yè)殺蟲藥主要為有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類和有機氮類。這些農(nóng)藥中毒與有機磷農(nóng)藥中毒的鑒別要點，除接觸農(nóng)藥種類不同外，臨床表現(xiàn)也不同，有機磷農(nóng)藥中毒者呼出氣體、體表或嘔吐物一般有蒜味；而擬除蟲菊酯類中毒無此特征；殺蟲藥中毒多以嗜睡、發(fā)紺和出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)，而無毒蕈堿樣表現(xiàn)。ChE測定亦可資鑒別。
【治療措施】
1.應(yīng)急處理 立即脫離現(xiàn)場，至空氣新鮮處。皮膚污染者，脫去衣物，立即用2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）、肥皂水或清水洗凈（包括頭發(fā)、指甲），如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。
（1）催吐：患者神志清楚且能合作時，讓患者飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。催吐過程盡量使胃內(nèi)容物排空，且嚴防吸入氣管導(dǎo)致窒息，故需頭側(cè)位。
（2）洗胃：口服中毒要徹底洗胃，①口服有機磷中毒者，不論服毒時間長短，必須盡早、徹底、反復(fù)洗胃；②每次洗胃進液量以300ml左右為宜，并注意進出液量的平衡，以防急性胃擴張、水中毒等嚴重反應(yīng)而加重病情；③洗胃液總量常需2萬～5萬ml，至洗出無色、無氣味、無食物殘渣液體為止；④第一次洗完后，保留胃管2～5d，多次、間斷洗胃，間隔時間2～8h，每次液體量從多到少漸減，間隔時間逐漸延長?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃，對于極重癥中毒，有插胃管禁忌證或插管困難患者，可行胃造瘺置管洗胃或剖腹洗胃，但應(yīng)注意無菌操作，特別注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能藥一起應(yīng)用，緊急時可先用藥后洗胃。
（3）導(dǎo)瀉：有機磷農(nóng)藥中毒患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，或注入20%甘露醇250ml，觀察30min，如無導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水500ml，未腹瀉者4～6h后重復(fù)一次至腹瀉出現(xiàn)或用1%肥皂水高位連續(xù)灌腸。也可用大黃粉30～60g稀釋后從胃管注入。
2.西醫(yī)治療
（1）一般治療：對癥治療為主。臥床休息、鎮(zhèn)靜，酌情補液，維持水、電酸堿平衡，幫助消除緊張情緒，防治感染及預(yù)防并發(fā)癥，必要時進行心理治療。
有機磷農(nóng)藥中毒患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等均是重要死因。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、呋塞米；休克用升壓藥；按心律失常的類型及時應(yīng)用抗心律失常藥物。地西泮可改善中毒癥狀，對有機磷中毒有治療和保護機體的作用，目前已列作常規(guī)治療藥物之一，劑量一般為5～10mg靜脈注射，必要時4～10h后可重復(fù)使用，每日以2次左右為宜，同時維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療，危重患者輸新鮮血治療，以促進血中毒素排出及膽堿酯酶活力恢復(fù)。
（2）藥物治療：膽堿酯酶復(fù)能藥的應(yīng)用，有機磷農(nóng)藥中毒后存在有機磷農(nóng)藥持續(xù)、重復(fù)吸收、代謝增毒、肝腸循環(huán)等現(xiàn)象，不斷有新的膽堿酯酶被抑制，故不論中毒時間長短，均應(yīng)足量使用復(fù)能劑。
常用的藥物有碘解磷定（PAM）和氯解磷定（PAM－CL），其使用原則應(yīng)是“早期、足量、足療程”。國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能藥為氯解磷定，因其使用簡單、安全、高效，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，日總量不宜超過12g。WHO對肟類復(fù)能藥治療有機磷農(nóng)藥中毒推薦方案為：首先氯解磷定給30mg/kg體重的負荷劑量，然后以8mg/（kg·h）的速度靜脈連續(xù)給藥。
抗膽堿藥的應(yīng)用：抗膽堿能藥主要有兩類。
①外周性抗膽堿能藥，阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥，使用原則為：早期、適量、迅速達到“阿托品化”。
②中樞性抗膽堿能藥，對中樞M、N受體作用大，對外周M受體作用小。
鹽酸戊乙奎醚（又稱長效托寧），給藥方法為：首次劑量，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg；重復(fù)用藥劑量，中度中毒1～2mg，重度中毒2mg；一般使用總量，輕度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的標準為：口干、皮膚干燥、分泌物消失，一般對心率的影響很小。
（3）其他治療：血液灌流，在血液灌流時因解毒藥可同時被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能藥，以維持阿托品化。行血液灌流后，因毒物的清除，應(yīng)調(diào)整解毒藥的用量，對重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可大大降低病死率。
3.中醫(yī)治療
（1）毒邪犯肝：肝風痰濁，頭昏頭痛，惡心嘔吐，多汗流涎，胸悶納呆。筋惕肉？，甚則神昏、抽搐，舌苔黃膩，脈滑緩。息風滌痰，鎮(zhèn)驚解毒。方藥：滌痰湯加減，半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實、甘草、菊花、天麻、郁金、石菖蒲、膽南星、僵蠶、地龍。若便秘，加生大黃（后下）。
（2）毒熱熾盛：肌膚失養(yǎng)，皮膚潮紅、水腫、斑塊、皰疹，甚則糜爛、舌紅苔薄黃、脈濡。清熱涼血解毒。方藥：銀黃解毒湯，金銀花、蒲公英、大黃（后下）、牡丹皮、赤芍、甘草、茜草。伴目赤腫痛、口燥唇焦者，加黃芩、梔子；伴高熱、頭痛、惡心、煩躁者，加清營敗毒之水牛角、玄參、石膏。
【常見誤診原因分析與對策】
由于現(xiàn)代中毒患者大多有自殺傾向，就診時往往隱瞞病史，特別是危重患者，無法準確提供病史，故易誤診、漏診。作為醫(yī)者其誤診的原因主要為診斷經(jīng)驗不足，此病若詳細追問病史，仔細查體，結(jié)合患者呼出氣有大蒜味，有特征性的中毒表現(xiàn)及血膽堿酯酶活性測定一般不易誤診。治療時要充分洗胃，使用阿托品時要把握時機，應(yīng)及時、足量，還應(yīng)警惕中間綜合征、遲發(fā)神經(jīng)毒性的發(fā)生。反跳與中間綜合征均在急性有機磷農(nóng)藥中毒后2～7d發(fā)生，而二者救治差別卻很大，故必須加以鑒別，否則造成誤治。（安冬青等）
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