他汀降脂保護(hù)心血管，早已無需多言。有系統(tǒng)評價提示，給定他汀劑量，LDL膽固醇降低的比例固定。2020年10月，發(fā)表在《European Journal of Preventive Cardiology》的真實(shí)世界的研究提示，這或是謬論，LDL膽固醇降低的比例，很大程度上取決于治療前水平。
在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者中，作為心血管預(yù)防和康復(fù)綜合計劃的一部分，控制LDL膽固醇水平，對于降低復(fù)發(fā)事件風(fēng)險以及改善生存，必不可少。為了實(shí)現(xiàn)循證的LDL膽固醇目標(biāo)，推薦所有ASCVD患者都使用降脂藥物（LLTs）。
根據(jù)最新的歐洲指南，這些患者LDL膽固醇的目標(biāo)水平應(yīng)達(dá)到少于1.8?mmol/L，或者如果基線LDL膽固醇水平為1.8～3.5mmol/L，則應(yīng)將LDL膽固醇降低至少50%。EUROASPIRE調(diào)查（European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events）顯示，隨著時間的推移，雖然臨床實(shí)踐中血脂異常的管理不斷在改善，但冠狀動脈疾病患者仍然未達(dá)到最佳標(biāo)準(zhǔn)。未能實(shí)現(xiàn)推薦目標(biāo)的原因眾多，包括不良生活方式、治療惰性、使用有效性較差的降脂藥物、給藥劑量不足和依從性差。
此外，幾項(xiàng)研究報告，LDL膽固醇對特定劑量他汀或PCSK9抑制劑的應(yīng)答，個體存間差異相當(dāng)大。在對VOYAGER數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的分析中，不同他汀和用藥劑量，LDL膽固醇降低百分比的標(biāo)準(zhǔn)差范圍為13%～18%。雖然薈萃分析顯示，阿托伐他汀每日80 mg與LDL膽固醇降低55%有關(guān)，但是VOYAGER數(shù)據(jù)庫中，每日接受阿托伐他汀80 mg的患者，43%未能達(dá)到LDL膽固醇降低50%的目標(biāo)。
發(fā)表在《European Journal of Preventive Cardiology》的該項(xiàng)研究，基于真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)，考察了在整個治療前LDL膽固醇范圍內(nèi)，給定他汀劑量，降低LDL膽固醇的百分比是否一致。
對915名參與EUROASPIRE V研究的冠狀動脈患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，這些患者出院時開始服用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并且在6個月或更長時間隨訪時仍在服用這些藥物。
在整個LDL膽固醇水平范圍內(nèi)，比較治療前與治療中LDL膽固醇水平的變化。使用荷蘭臨床脂質(zhì)網(wǎng)絡(luò)（Dutch Lipid Clinic Network）標(biāo)準(zhǔn)估計家族性高膽固醇血癥的患病率，一次使用觀察到的治療前LDL膽固醇進(jìn)行估算，一次使用估算的治療前LDL膽固醇進(jìn)行計算。
結(jié)果顯示，給定他汀和劑量，LDL膽固醇應(yīng)答的個體差異相當(dāng)大，降低百分比與治療前LDL膽固醇水平呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)。治療前LDL膽固醇范圍在左端，LDL膽固醇應(yīng)答百分比顯著降低，特別是低于3mol/L。
如果使用觀察到的治療前LDL膽固醇，估計家族性高膽固醇血癥患病率為2%，如果使用估算的LDL膽固醇，則為10%。
由此，作者認(rèn)為，對于給定劑量他汀，LDL膽固醇應(yīng)答百分比的個體差異很大，很大程度上取決于治療前水平：治療前LDL膽固醇水平越低，LDL膽固醇降低百分比越小。使用統(tǒng)一校正因子來估計治療前LDL膽固醇水平，不合理。
總之，在整個治療前LDL膽固醇范圍內(nèi)，LDL膽固醇對給定他汀和劑量的應(yīng)答百分比并非固定。為進(jìn)一步解決血脂異常治療的不足，除了降低百分比外，使用特定的LDL膽固醇目標(biāo)仍然有必要。對于使用降脂藥的患者，使用統(tǒng)一校正因子來估計治療前LDL膽固醇水平不合理。因此，根據(jù)常規(guī)的篩選算法模型估算家族性高膽固醇血癥的患病率，很大程度上會被高估。
研究人員強(qiáng)烈建議，所有成年人在常規(guī)病案中至少提供一次LDL膽固醇水平，因?yàn)檫@種“未經(jīng)治療”的LDL膽固醇值對于后期治療和診斷非常重要。
此外，研究還強(qiáng)調(diào)需要辨別可能需要調(diào)整劑量和/或降脂藥物聯(lián)合用藥方案的患者，來逐步達(dá)到LDL膽固醇目標(biāo)。
（選題審校：田盼輝 編輯：常路）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：
European Journal of Preventive Cardiology, Volume 27, Issue 15, 1 October 2020, Pages 1630–1636
Percentage low-density lipoprotein-cholesterol response to a given statin dose is not fixed across the pre-treatment range: Real world evidence from clinical practice: Data from the ESC-EORP EUROASPIRE V Study
https://academic.oup.com/eurjpc/article/27/15/1630/5950573
聯(lián)系客服
