148、傷寒五日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
這一條不好理解，需要鑒別診斷的地方很多，單獨(dú)看每一個(gè)癥狀不能確定病機(jī)，只有綜合分析才可以。
先說(shuō)說(shuō)傳抄過(guò)程中的錯(cuò)誤：“脈雖沉緊，不得為少陰病”應(yīng)該是“脈雖沉細(xì)”，因?yàn)榍懊嬲f(shuō)的是“脈細(xì)者”、“脈沉亦在里也”，沒(méi)有出現(xiàn)緊脈，并且少陰病的脈象應(yīng)該是281條提到的“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。
還是先順文演繹：
病家感受外邪五六天了，不舒服的脈證表現(xiàn)是：頭上出汗，微微怕冷，手腳也涼，心下胃脘脹滿，胃口差不想吃飯，大便硬排出有些困難，脈象是細(xì)的，此屬于三陽(yáng)病里面微微結(jié)滯的病證，一定是有表證有里證的，脈象還是沉的，也是說(shuō)明有里證。汗出說(shuō)明是三陽(yáng)的疾病，如果完全是三陰結(jié)滯的疾病，不會(huì)有汗出這種外在的病癥，是會(huì)完全在體內(nèi)的，此時(shí)病家表現(xiàn)出來(lái)的頭汗出、怕冷、心下滿、不欲食、大便硬等是半表半里證。脈雖然是沉細(xì)的，這也不是少陰病，因?yàn)樯訇幉〔粫?huì)出汗，現(xiàn)在存在頭部出汗，所以判定不是少陰病，治療的話可以考慮用小柴胡湯。服用小柴胡湯了，病家的癥狀基本消除了，但還感覺(jué)不清爽，再排出大便就會(huì)完全痊愈。
我們?cè)倬唧w分析：
五六天的時(shí)間，按自然傳變規(guī)律，應(yīng)該是少陽(yáng)疾病了。
頭汗出、微惡寒——似乎是太陽(yáng)病。
大便硬——多是陽(yáng)明?。何改c火熱、燥矢停聚；也可能是太陰病：陰寒內(nèi)盛，大腸不能蠕動(dòng)，像是桂枝加大黃湯證、厚樸七物湯證等。
心下滿，口不欲食——可能是太陰?。禾幹疄椴。?jié)M而吐，食不下；可能是陽(yáng)明?。何改c有燥矢停聚，腑氣不能通降，所以脹滿、吃不下；可能是少陽(yáng)?。嚎酀M、不欲食。
手足冷，脈沉細(xì)——似乎是少陰病。
病家的脈證表現(xiàn)確實(shí)有些復(fù)雜，所以就接著開(kāi)始鑒別診斷了：
如果是三陰結(jié)滯的疾病或者少陰病，不會(huì)有汗出的病癥。陰性結(jié)滯的話，氣機(jī)都郁閉在體內(nèi)了，不會(huì)出汗；雖然脈沉細(xì)，好像是少陰病，但少陰病是陰性的表虛證，也就是體表的津液虧虛了，也不會(huì)出汗的。因此這樣就可以排出太陰病、少陰病等，那只能是三陽(yáng)病了。
此時(shí)得出的結(jié)論：
頭汗出、微惡寒——似乎是太陽(yáng)病。
大便硬——多是陽(yáng)明病。
心下滿，口不欲食——可能是陽(yáng)明病，可能是少陽(yáng)病。
那么手足冷、脈沉細(xì)也就只能是陽(yáng)證了。這種陽(yáng)證就是氣機(jī)阻礙不通，陽(yáng)氣郁閉住了，不能溫煦，所以才冷，氣都在身體內(nèi)部了，所以脈才沉細(xì)，并且脈跳一定是有力的、不虛的。太陽(yáng)病的脈是浮的，陽(yáng)明病的脈是大的，因此可以判斷這是少陽(yáng)病，這實(shí)際是后面我們要學(xué)習(xí)四逆散證。
分析到這我們可以判定這就是少陽(yáng)病了，少陽(yáng)是半表半里層次，既可以影響到體表，也可以影響到體內(nèi)，也就是出現(xiàn)類(lèi)似于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病的表現(xiàn)，尤其是大便硬，在后面的230條就是使用小柴胡湯來(lái)治療不大便這個(gè)病的，由于少陽(yáng)層次也就是半表半里的胸脅瘀滯不通，氣機(jī)也就是津液都停聚在這里了，不能潤(rùn)養(yǎng)、通降胃腸，所以不大便，服用柴胡湯后津液得下、氣機(jī)通暢，大便就恢復(fù)正常了。
所以這一條就是選擇小柴胡湯來(lái)進(jìn)行治療，因?yàn)椴皇峭耆姆阶C相應(yīng)，因此仲師說(shuō)“可與小柴胡湯”，而不是“小柴胡湯主之”，服用小柴胡湯以后，再根據(jù)病證變化來(lái)鞏固治療。
這一條有幾個(gè)可能的方劑變化：
如果不是心下滿，而是心下拘急疼痛、嘔而不能食，那得選擇大柴胡湯治療；
如果惡寒明顯、身上汗出，得選擇柴胡桂枝湯；
如果其他脈證不變，不是大便硬，而是大便溏，這是少陽(yáng)瘀滯化火而下迫大腸，也得選擇小柴胡湯；
如果有小便不利、口渴、沒(méi)有水腫等，還得加上柴胡桂枝干姜湯；
這一條挺有意思的，建議多看幾遍。
胡老說(shuō)這一條可以考慮用小柴胡湯加大黃或者加調(diào)胃承氣湯，我認(rèn)為不用畫(huà)蛇添足，還是直接用小柴胡湯，服用以后再根據(jù)脈證變化來(lái)調(diào)理即可。
聯(lián)系客服
