張某，女，48歲，2006年9月3日初診。
患者近1年來(lái)頭暈頭重，耳鳴，四肢關(guān)節(jié)酸困無(wú)力，平素倦怠懶言，自覺心中煩熱有上沖之勢(shì)，口干，胃脘脹悶，時(shí)有惡心嘔吐，月經(jīng)不規(guī)律已1年余，量少色淡。常因日?，嵤露闹幸钟?，情緒不能控制，喜怒無(wú)常，大便稀溏，小便量少，眠差。在某大醫(yī)院體檢心電圖、血糖、頸椎片、頭顱CT等未見異常，診斷為“圍絕經(jīng)期綜合征”，服“抗抑郁藥”，“更年期口服液”，中醫(yī)丸藥湯藥等，效果不明顯，經(jīng)人介紹前來(lái)就診。舌質(zhì)微紅，苔白厚膩，脈弦滑略數(shù)，門診測(cè)得血壓130/80mmHg。
病機(jī)：肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。
治法：疏肝健脾，利水滲濕。
處方：柴胡桂枝湯合五苓散加減
柴胡 20g 黃芩 10g 法半夏 15g
白芍 15g 豬苓 15g 西洋參 15g
白術(shù) 20g 茯苓 20g 炙甘草 6g
澤瀉 15g 生姜 10g 桂枝 10g
大棗 9g
5劑，水煎服，每日1劑
9月8日二診：胃脘悶脹較甚，納差，舌苔微膩，脈弦滑。
處方二：于處方一加黃連 8g、厚樸 25g ; 澤瀉 增至 25g、桂枝 增至 15g，5劑，水煎服。
9月15日三診：服上方諸癥明顯好轉(zhuǎn)，睡眠欠佳。
處方三：于處方二加上等 粳米50g，繼服5劑。
9月22日四診：服上方5劑，每晚能睡7小時(shí)左右，且心情愉悅，特求調(diào)理。
處方四：于處方一加粳米50g，服 3?6 劑，以鞏固療效。
【侍診心得】 仲景以柴胡桂枝湯治“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支節(jié)”之少陽(yáng)兼太陽(yáng)并太陰的病證，陳老常用其治療肝脾不和或膽胃不和，氣血失調(diào)之圍絕經(jīng)期綜合征及精神方面疾患，認(rèn)為小柴胡湯是和解少陽(yáng)的主方，桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血的主方，柴桂合方，法備調(diào)和肝脾，調(diào)和膽胃，調(diào)理氣血津液與經(jīng)隧脈絡(luò)諸法。柴胡疏達(dá)肝膽氣郁，黃芩清解肝膽郁火，二藥與和胃降逆的生姜、半夏同用，構(gòu)成調(diào)和膽胃結(jié)構(gòu)。柴胡疏肝行氣，白芍養(yǎng)血柔肝，二藥之調(diào)肝與參、草、棗之益氣健脾相伍，構(gòu)成調(diào)和肝脾結(jié)構(gòu)。柴胡之行氣、桂枝之行血、生姜與半夏之燥濕散水、甘草與大棗甘緩柔絡(luò)，則構(gòu)成調(diào)理氣血津液與經(jīng)隧脈絡(luò)結(jié)構(gòu)。
臨證診疾，或加粳米以助安眠，或加小麥以調(diào)情志之喜怒無(wú)常，或加龍骨、牡蠣以抑情緒之亢奮莫制，或合滌痰湯或合五苓散以增強(qiáng)調(diào)津之功。本案為水濕內(nèi)停之證甚著而合五苓散之范例。二診時(shí)患者胃脘悶脹不適納差，加黃連取半夏瀉心湯之意，以調(diào)理脾胃升降，加厚樸化濕行氣以消脹除滿，加重澤瀉用量取澤瀉湯治眩暈之意，加粳米取半夏術(shù)米湯之意，以治療睡眠不佳。桂枝重用以平其熱氣上沖之勢(shì)。
陳老認(rèn)為對(duì)桂枝認(rèn)識(shí)精辟者首推張錫純，張氏在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂“桂枝”味辛微甘，性溫，力善宣通，能升大氣，降逆氣，散邪氣。仲景桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也。桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之調(diào)達(dá)也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化，其宣通之力，又能導(dǎo)引三焦下通膀胱以利小便。因此，臨床證見肝脾不和者，陳老常取柴胡桂枝相配以增其疏肝運(yùn)脾之力，平?jīng)_降逆之功。
【按語(yǔ)】 患者頭暈頭重，四肢關(guān)節(jié)酸困乏力，胃脘悶脹，大便稀溏，舌苔白厚膩，脈弦滑略數(shù)，是痰飲水濕內(nèi)停之征; 其小便不利更是辨證眼目。然口渴，發(fā)熱上沖似有疑惑，陳老
認(rèn)為此等口渴，實(shí)是水濕內(nèi)停不能上承之故，是津停而非津虧，治宜化氣行水，或淡滲利濕；其發(fā)熱上沖，亦與濕滯有關(guān)，乃水濕內(nèi)停氣機(jī)郁滯，郁而發(fā)熱所致，治宜化痰濕，舒氣機(jī)，而不宜滋陰清熱，用藥以溫化為主，稍佐清涼，否則，是或可一時(shí)取勝，而終留禍患。
查患者以前所服方藥，多為補(bǔ)陰清熱，前醫(yī)治圍絕經(jīng)期綜合征拘泥肝腎陰虛而投滋陰方藥，但見心中煩熱又取一派寒涼之品，結(jié)果是滋膩復(fù)加寒涼而適得其反。本例病變臟腑在肝脾，病變機(jī)制是肝氣不舒，肝木侮土，脾胃受制，脾不運(yùn)濕，水濕內(nèi)停，治宜疏肝健脾，肝氣條暢則氣血得以通調(diào)而不凝滯，脾胃健運(yùn)則水谷納運(yùn)而不壅塞。
——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》
——編輯整理：李汶峰
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